腹腔镜与开腹肝切除术的实验对照分析.docx
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腹腔镜与开腹肝切除术的实验对照分析
腹腔镜与开腹肝切除术的实验对照分析
天津医科大学硕士学位论文
中文摘要
目的:
由于腹腔镜肝切除是技术复杂、难度极大的一种手术,目前尚不成熟。
本课题通过对猪的肝切除实验研究,比较腹腔镜和开腹肝切除术对猪免疫功能的影响,探讨腹腔镜肝切除对机体的生理内环境影响的规律和机理,为临床腹腔镜肝切除的安全、顺利实施提供帮助。
方法:
将30例行肝左外叶切除的实验猪分为腹腔镜肝切除术组(LH组)与开腹肝切除术组(OH组),在接近人体的生理、解剖环境下进行实验。
LH组在建立操作空间后游离肝脏周围韧带,采用钳夹分离切肝法来完成。
OH组采用与传统开腹手术方法相同方式来进行。
比较两组的手术时间、出血量、死亡率及围手术期免疫、应激功能指标(IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、C3、
C4、NK细胞、WBC及GRA计数、AD、Cor)。
结果:
OH组手术时间最短60rain,最长120rain,平均80.21min。
LH组手术时间最短50rain,最长120rain,平均76.88min。
OH组术中出血量最少100ml,最多300ml,平均220.16ml。
LH组术中出血量最少100ml,最多500ml,平均306.25ml。
两组手术时间无明显差异(P>0.05)。
对于术中出血量,虽然LH组大
于OH组,但两组无统计学差异(跏.05),OH组第一例因麻醉监护不完善致死外
无死亡病例,LH组无死亡病例。
术后两组血清IgA、IgG、IgM迅速下降,其中LH组的下降幅度明显小于
OH,LH组术后第1天免疫球蛋白浓度便开始回升,而OH组到术后第2天免疫
球蛋白浓度才降到最低值。
IgG、IgM术后第1、2、3天和IgA术后第2、3天的浓度两组差异显著(P<0.05)。
术后两组血清C3、C4浓度迅速下降,其中OH组的下降幅度大于LH。
C3
术后即刻与C3、C4术后第1、2、3天的浓度两组均有差异B0.05)
术后两组第1天CD3+、CD4+、CD8+均较术前有明显下降(氏0.05),术后第2、3天CD3+、CD4+、CD8+在LH与OH间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
NK细胞在LH与OH各组间比较差异无统计学意义(p0.05),各组与术前
比较无统计学意义(户I>O.05)术前两组WBC、GRA、AD、Cot计数无统计学意义(P>0.05),术后两组WBC、
GRA、AD、Cot计数迅速升高,手术前后相比有差异,两组在术后即刻、术后第l、2、3d均有统计学意义(P<0.05),0H组WBC、GIlA计数升高数值明显高于LH组。
天津医科大学硕士学位论文
结论:
1、腹腔镜肝切除术是技术复杂、难度极大的一种手术;2、控制术中出血是手术成功的关键;3、腹腔镜肝切除术具有创伤小、术后恢复快等优点。
4、出现难以控制的出血时需及时中转剖腹。
5、LH可抑制机体的免疫功能,与OH相比,其影响的程度小,恢复速度快,表明LH对机体免疫功能的影响小于0H,也说明LH的创伤反应小于OH,LH创伤小与其切口小、疼痛轻、对内脏的干扰小等因素有关。
关键词:
肝切除术腹腔镜应激体液免疫细胞免疫对照研究
Ⅱ
天津医科大学硕士学位论文
Abstract
Objective:
Laparoscopichepaticresectionisstillonthestageofresearchduetoitshighdifficultyandcomplexityonoperation.Inordertostudythelawsandmechanismsofthephysiologicalenvironmentafterlaparoscopichepaticresectionandofferhelpforclinicalapplication,wecomparedtheresultsofporcineimmunefunctionafterLHwiththoseafterOH.
Methods:
30experimentalswinewhichwereundergoneleftlateralhepateetomyweredividedintotwogroups,LHgroupandOHgroup.Theexperimentwasundergoneapproachtohumanbeing’Sphysiologicalandanatomicalcondition.IngroupofLH,afterC02pnemnoperitonenmwasestablished,theligamentsaroundliverweredissociated.Liverswerecutoffbytheclampdissection.TheoperativemeansofthegroupofOHwasjustlikethetraditionalhumanopenhepateetomy.111eoperationtime、bleedingvolume、mortalityandperi—operativeimmuneindicesandstressindexwerecomparedbetweentwogroups,suchastheIgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、C3、C4、NKcells、WBCandGRAcount、ADandCot.
Results:
AllthehepaticresectionoperationsweresuccessfulexceptoneinOHduetotheincompleteanesthesiamonitoring.InOHtheminimaloperatingtimewas60min,maximumwas120min,meanwas80.21min.InLHtheminimaloperatingtimewas50rain,maximumWas120min,meanwas76.88rain.InOHtheminimalbleedingvolumeWas100ml,maximumwas300ml,meanwas220.16m1.InLHtheminimalbleedingvolumeWaslOOml,maximumWas500ml,meanwas306.25m1.
Theoperatingtimeoftwogroupshadnodifferencep0.05).Althoughthebleeding
volumeofLHismorethanthatofOH,ithadnosignificantdifferencep0.05).
砀evalueofIgA,IgGandIgMfellrapidlyaftertheoperationinbothtwo
groups.Compared谢mthegroupofOH,thedeclineoftheLHgroupWasless.m
densityoftheimmunoglobulinraisedinthefirstdayaftertheoperation,whiledroppingtothelowestvalueintheseconddayingroupofOH.ThevalueofIgGinthefirstdayaftertheoperationandthatoflgM、IgAinthesecondandthirddayafter
theoperationbetweentwogroupshadsignificantdifference衅0.05).
ThevalueofC3andC4fellrapidlyaftertheoperationinbothtwogroups.
III
天津医科大学硕士学位论文
ComparedwiththegroupofOH,thedeclineofthegroupofLHwasless.ThevalueofC3inthethreedaysaftertheoperationandthatofC4betweentwogroupshadsignificantdifference(P Compared、7lrimpreoperation,ThevalueofCD3+、CD4+andCD8+fellsignificantlyaidertheoperationinbothtwogroups(P hadsignificantdifference(P NKcellshadnosignificantdifferencebothinthegroupandbetweentwogroups. p0.05) Comparedwithpreoperation,ThevalueofWBC、GRA、AD、Corrosesignificantlyaftertheoperationinbothtwogroups(P difference职0.05). Conclusions: 1.Laparoscopichepaticresectionisaverycomplicatedanddifficultoperation.2.Bleedingcontrolisthekeytechniqueinthesurgeryprocedure.3.Thereareadvantagesoflaparoscopichepaticresectionsuchasmini-invasionandfastpostoperativerecovery.4.Itmustbeconversedtoopenoperationwhen uncontrolledbleedingoccurs.5.ThesurgeryofLHcansuppressthebody’SilnJTlune function.ComparedwiththesurgeryofOH,LHisless-invasive.ThereasonisLH hassmallincision.1esspainanddisturbancetothebowels. Keywords=hepaticresectionlaparoseopystress humoralimmunitycellularimmunitycontrolstudy IV 天津医科大学硕士学位论文 缩略语说明 腹腔镜肝切除术laparoscopichepatectomyLH 开腹肝切除openhepatectomyOH 免疫球蛋白immunoglobulinIg 自然杀伤细胞naturalkillcellNKcell 白细胞whitebloodcellWBC 中性粒细胞NeutrophiIsGRA 皮质醇CortisolCor 肾上腺素adrenalineAD VII 天津医科大学硕士学位论文 刖声 研究现状、成果 外科技术的进步离不开当代科学技术的发展,正因为当代科学技术的发展诞生了电视腹腔镜手术,引发了整个外科手术的不断革命和创新,带动了微创外科的迅猛发展。 腹腔镜外科是微创外科的主要组成部分,自从1987年PhilipMourot等首次成功地应用于临床以来,由于其突出的优点,备受医护人员及患者的青睐,临床应用范围不断扩大,并逐渐转向于高难度腹腔镜手术的研究,进一步拓展腹腔镜临床应用的空间。 与开展最早、最为普及、技术最成熟、优点最突出的腹腔镜胆囊切除术相比,腹腔镜肝切除术具有手术难度大、技术尚不成熟、手术时间长、手术风险性大、发展相对缓慢等特点,但是,腹腔镜肝切除术同样具有其他腹腔镜手术的创伤小、恢复快等优点,紧跟微创外科发展的步伐,应用微创技术实施肝切除是肝脏外科发展的必然趋势。 从1991年至2001年10年间,全世界LH仅200例【11,至2004年初已超过700例【2】,LH的适应症也由肝局部切除扩大到了规则性半肝切除【3】,甚至还被用于活体肝移植时供肝的切取[41。 腹腔镜肝切除作为难度最大的腹腔镜手术之一,具有极大的风险性及挑战性,其难点是肝脏位于隔下,位置恒定,活动度小,手术显露困难,视野局限,操作空间有限,而且,肝脏具有肝动脉及门静脉双重血供,尚有肝静脉回流系统及胆道系统,结构复杂,难以应用剖腹肝切除的技术与方法,术中极易出血,导致手术失败,控制术中出血是腹腔镜肝切除成功的关键,术中出血是失败的主要原因。 以最小的创伤达到主要治疗目的,最大程度地减少手术创伤对机体的影响是现代外科努力的方向。 以腹腔镜手术为代表的微创外科近二十多年来发展迅速,取得了良好的临床疗效。 一般简单的腹腔镜手术由于创伤小、疼痛轻,因而对机体免疫功能的影响小,而且持续时间短。 这在腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的对比研究中得到了充分的肯定【5~。 对于较复杂的腹腔镜手术,由于手术难度增大、手术时间延长,其对机体的影响亦会更加复杂。 Hildebrandt[7]比较了腹腔镜和开腹结肠切除,发现腹腔镜手术对机体应激反应的影响仍小于开腹手术,但在一组肾癌手术的报道【8]op,提示两者对机体的应激和免疫功能的 天津医科大学硕士学位论文 影响相似。 由于目前对复杂腹腔镜手术的基础研究较少,其创伤反应目前仍未有统一结论。 研究目的、方法 腹腔镜肝切除术的基础研究更滞后于临床研究,国外有些对机体内环境影响的动物实验报告【161,国内相关动物实验报告却很少,本试验选择LH这一具有代表性的复杂腹腔镜手术作为研究对象,拟通过比较它和开腹肝切除术对猪免疫功能的影响,揭示腹腔镜肝切除术时机体生理病理变化规律,分析腹腔镜肝切除术的微创因素,评估腹腔镜肝切除术的创伤反应大小,探讨腹腔镜肝切除术的微创机理,以促进腹腔镜肝切除的更大发展,也为其它复杂腹腔镜手术的开展提供借鉴。 本课题选择30kg左右由兰州医科大学医学实验中心提供小型猪(合作猪)30头,从动物实验角度研究腹腔镜与开腹肝切除术的优越性与局限性,探讨腹腔镜肝切除术的安全性及可行性,为临床腹腔镜肝切除术的安全、顺利实施提供帮助。 天津医科大学硕士学位论文腹腔镜与开腹肝切除术的实验对照研究 腹腔镜与开腹肝切除术的实验对照研究实验研究是临床应用的基础,腹腔镜外科的发展也不例外,首先是CharlesFiliPi和Fred博士于1985年首次实施狗腹腔镜胆囊切除术实验获得成功,同年LoftsRoosma也在实验中成功地施行了腹腔镜胆囊切除,这是腹腔镜动物实验研究发展的一个里程碑。 腹腔镜肝切除的实验研究是基于大量剖腹肝切除经验及其他腹腔镜手术经验的基础上进行的,为临床腹腔镜肝切除的开展及应用积累经验。 因为肝脏特有的解剖结构及生理特点,使腹腔镜肝切除成为难度最大的腹腔镜手术之一,不易开展,也因此限制了腹腔镜肝切除的发展速度,致使腹腔镜肝切除目前仍处于探索阶段,至今为止国内外利用腹腔镜行肝切除的病例数仍不多,大宗病例十分罕见,应用的方法也尽不相同,还难以形成系统的经验与方法,正因为这些困扰因素的存在,更需要动物实验的支持,然而,尽管目 前经验不成熟,尚未形成系统化及标准化,从既往的小动物鼠【皿12】及大动物猪 [13-16】等实验动物模型中已经获得了一定的经验,并为临床提供了帮助。 本实验以猪为实验动物,总结与手术有关的各个因素,比较开腹与腹腔镜切肝方法的优越性及局限性,探讨安全可行的切肝方法,分析两种手术方法对免疫功能的影响,为临床腹腔镜肝切除提供可行性指导。 1.对象和方法 1.1实验材料 ①300腹腔镜(10ram): Rudolf腹腔镜全套仪器,包括监视器、摄像系统、冷光源、全自动C02气腹机等。 ②高频电刀 ⑦C02气体。 ④腹腔镜常规器械: 包括气腹针(Veress针)、lOmm穿刺器(Troear)、5mm穿刺器(Troear)、5mm抓取钳、尖嘴钳、持针器、电凝钩、冲洗吸引装置、腹腔镜专用吸引器头、微型剪刀、钛夹钳、钛夹。 @手术器材: 包括常规剖腹手术的各种器械,丝线等消耗性用品等。 ⑥输注液体: 生理盐水、林格氏液、平衡液、5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液、10%葡萄糖注射液等。 天津医科大学硕士学位论文腹腔镜与开腹肝切除术的实验对照研究 ⑦实验动物: 30kg左右小型猪(合作猪)30头。 ⑧麻醉药品: 氯胺酮注射液、咪达唑仑注射液、依托咪酯注射液。 @消毒用品: 碘伏消毒液。 1.2实验分组 按照预先实验设计分为LH组和OH组,A组为OH组,B组为LH组,两组的切除范围相当于人体的肝左外叶,切除的标本体积约为6~9em3。 每组均实施猪的肝左外叶切除15头。 1.3术前准备及麻醉 ①实验动物的术前处理: 实验动物于手术前一天禁食,其他无特殊准备。 ②麻醉: 按每公斤体重7mg从臀部肌注氯胺酮给予麻醉诱导,麻醉至四肢肌力消失,睫毛反射消失为止,备皮,捆绑送实验手术室,耳静脉穿刺留置头皮针, 用3%戊巴比妥钠注射液麻醉,按每公斤体重30mg左右的剂量从耳静脉注入,利用耳静脉建立静脉通道,并予气管插管保持呼吸道通畅。 ③术中麻醉维持: 术中如动物出现腹肌抵抗,操作空间受限,动物四肢有活动的现象,说明麻醉深度不够,从静脉追加适量的3%戊巴比妥钠维持麻醉,也可通过气管插管按人体的麻醉予以氨氟醚等吸入麻醉,此时必需有专用的呼吸机及麻醉医师管理。 ④生命体征维持: 建立通畅的静脉通道,输注生理盐水、平衡液、林格氏液、葡萄糖注射液等,保证充足的有效血容量,以免因手术失血而导致低血压等出现动物死亡,或因低血压时切肝过程中出现的出血少等假性现象。 ⑤生命体征监测: 从颈动脉分支插管接血压计作实时动脉压监测,从四肢接电极作心率监测。 尾部接血氧饱和度监测仪监测术中血氧。 1.4手术方法 (1)LH组 ①建立气腹: 从腹部中部(相当于脐周)弧形切开皮肤,长约lena,刺入气腹针(Veress针),注入C02气体建立气腹,气腹压力调整为14mmHg。 ②建立操作孔: 从脐部皮肤切口穿刺置入10mmTrocar,置入腹腔镜,作腹腔镜监视孔,再在腹腔镜的监视下,在右侧腹平脐水平,相当于右侧锁骨中线的位置处切开皮肤,长约lem左右,穿刺置入10mmTrocar,于右侧肋缘下约1 —2cm,相当于右侧锁骨中线的位置处切开皮肤,长约0.5era,穿刺置入5mmTroear,作第二操作孔。 根据手术需要建立第三个操作孔,甚至第四操作孔。 天津医科大学硕士学位论文腹腔镜与开腹肝切除术的实验对照研究 ⑦术者及助手位置: 实验猪体积较小,上下距离不长,左右距离不宽,肝脏分叶明显,各叶有其各自独立的肝动脉及门静脉血供及肝静脉回流。 为了方便术中操作,我们采用术者站在实验动物的右侧,持镜助手站在术者对侧,必要时操作助手与持镜助手站在同侧。 术者也可以站在实验动物尾侧,助手站在两侧。 ④体位: 首先采用平卧位建立气腹,置入Trocar,之后均采用头高脚低位,头高出水平面约10.200,以便使肠管下移,实验动物稍微右侧卧位,以充分显露出左肝。 ⑤肝脏游离: 从第一、第二操作孔置入操作器械,必要时从第三操作孔置入肝脏牵拉器械(五叶钳)或胃肠道推压器械,分离肝脏镰状韧带,电凝切断肝圆韧带,游离左三角韧带及左冠状韧带(猪的此韧带非常薄弱,无太多的血管,一般不需特殊器械即可游离), ⑥肝脏切除: A: 标出肝切除线: 距离假设的病灶边缘1~2cm处,应用电钩灼出一条标志 线(即预定的切除线)。 . B: 切肝: 确定预切除范围后直接用分离钳钳夹粉碎切除线肝组织,暴露管道组织,用钛夹夹闭后切断,对肝实质的渗血采用电凝止血。 (2)OH组 ①术者及助手位置: 与传统开腹手术位置相同,术者位于实验猪右侧,第一助手位于术者对侧,第二及第三助手位于术者及第一助手的旁边,即患者的头侧。 ②体位及手术过程: 实验猪取头高脚低、稍向右侧卧位,取经腹直肌纵行直切口,逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘及后鞘、腹膜,探查腹腔,分离肝脏镰状韧带,切断肝圆韧带,游离左三角韧带及左冠状韧带,在距离假设的病灶边缘1~2cm处,应用电刀灼出一条标志线(即预定的切除线)。 然后用电刀反复切割肝组织,直至完全切除左肝外叶,残端大血管予4号线缝扎,肝断面用肝针行8字或褥式交锁缝合。 1.5观察指标 ①比较两种不同切肝方法的手术时间、出血量、死亡率。 手术时间从标志切除线后切肝开始计算,结束标志为标本完全离断,肝断面无明显出血。 出血量为肝切除的出血量,其他操作(如: 建立气腹、游离肝脏、切口出血等)所导致的出血量不计。 ②比较两种不同方法的围手术期淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)、免疫 天津医科大学硕士学位论文腹腔镜与开腹肝切除术的实验对照研究 球蛋白(IgA、IgG、IgM)、补体(C3、C4)、NK细胞等免疫指标变化 ③比较两种不同方法的围手术期白细胞、中性粒细胞,肾上腺素(AD)、血清皮质醇(Cor)等应激指标的变化。 1.6样本采集及处理术前、术后即刻、术后第1天、术后第2天、术后第3天晨7点抽取空腹耳缘静脉血,血样静置30分钟,3000转/分钟离心5分钟,提取血清.20℃低温保存,集中检测各指标。 1.7检测方法 ①免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的测定: 采用ELISA法定量检测,结果由酶标分析仪自动给出,试剂为BlueGene公司提供的配套试剂。 ②补体C3、C4的测定: 检测方法与免疫球蛋白的测定相同。 ③NK细胞的测定: 检测方法与免疫球蛋白的测定相同。 ④肾上腺素(AD)、血清皮质醇(Cor)的测定: 检测方法与免疫球蛋白的测定 相同。 ⑤淋巴细胞亚群百分比测定: 淋巴细胞亚群(CD+、CD4+、CD8+)结果由FACS Calibur
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