中医执业医师《中医内科学》预习讲义汇总3.docx
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中医执业医师《中医内科学》预习讲义汇总3.docx
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中医执业医师《中医内科学》预习讲义汇总3
2017年中医执业医师《中医内科学》预习讲义汇总(3)
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第三章脾胃系统
第一节胃痛
【概说】
一、概念:
胃痛,又称胃脘痛,是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。
二、历史沿革:
1、“胃脘痛”之名最早记载于《内经》,并对其病因、病位有所论述
2、唐宋以前文献多把属于胃脘痛的心痛和属于心经本身病变的心痛混为一谈。
|中医内科学
3、宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑
4、直至金元时代《兰室秘藏•二十二》首立“胃脘痛”一门,将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛,使胃痛成为独立的病证。
5、此后,明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论,提出了胃痛的治疗大法,丰富了胃痛的内容。
三、现代西医学指的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化|中医内科学
不良、胃粘膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者,属于中医学胃痛范畴,均可参考本篇进行辨证论治,同时结合辨病处理。
【病因病机】
胃痛发生常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等方面,致胃气阻滞,胃失和降,不通则痛。
一、病因:
1、外邪犯胃:
外感寒、热、湿诸邪,内客于胃,致胃脘气机阻滞,不通则痛。
2、饮食伤胃:
饮食不节,或过饥过饱,损伤脾胃,胃气壅滞,致胃失和降,不通则痛。
五味过极,辛辣无度,肥甘厚腻,饮酒如浆,则蕴湿生热,伤脾碍胃,气机壅滞。
3、情志不畅:
忧思恼怒,伤肝损脾,肝失疏泄,横逆犯胃,脾失健运,胃气阻滞,均致胃失和降,而发胃痛。
4、素体脾虚:
脾胃为仓廪之官,主受纳何运化水谷,若素体脾胃虚弱,运化失职,气机不畅,或中阳不足,中焦虚寒,失其温养而发生疼痛。
二、病机:
|中医内科学
1、★病位主脏在胃,与肝脾有关。
(★肝脾两脏与胃痛发病的关系如何)
胃痛的基本病变部位在胃,但与肝、脾的关系极为密切。
肝与胃是木土乘克的关系。
若忧思恼怒,气郁伤肝,肝气横逆,势必克脾犯胃,致气机阻滞,胃失和降而为痛。
肝气久郁,既可出现化火伤阴,又能导致瘀血内结,病情至此,则胃痛加重,每每缠绵难愈。
脾与胃同居中焦,以膜相连,一脏一腑,互为表里,共主升降,故脾病多涉于胃,胃病亦可及于脾。
若禀赋不足,后天失调,或饥饱失常,劳倦过度,以及久病正虚不复等,均能引起脾气虚弱,运化失职,气机阻滞而为胃痛。
脾阳不足,则寒自内生,胃失温养,致虚寒胃痛;如脾润不及,或胃燥太过,胃失濡养,或阴虚不荣,脉失濡养,致阴虚胃痛。
阳虚无力,血行不畅,涩而成瘀,可致血瘀胃痛|中医内科学
2、病理性质应分虚实、寒热:
胃痛早期多由外邪、饮食、情志所伤,多为实证;后期常为脾胃虚弱,但往往虚实夹杂,如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。
|中医内科学
3、胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。
基本病机:
胃气阻滞,胃失和降,不通则痛
★怎样理解“治肝可以安胃”?
肝疏泄失常,影响脾胃主要有两种情况:
一为疏泄不及,土失木疏,气壅而滞;二为疏泄太过,横逆脾胃,肝脾(胃)不和。
一般来说,治疗前者以疏肝为主,后者则以敛肝为主。
然而,肝气为病复杂,所以,从肝论治胃痛应调肝之用。
可以疏肝解郁与抑肝缓急两法先后或同时运用。
疏敛并用的组方原则,体现了调肝之法在病态下的双向性调节作用。
肝疏泄功能正常,气顺则通,胃自安和,即所谓:
“治肝可以安胃”。
【诊查要点】
一、▲诊断依据
1、以上腹近心窝处胃脘部发生疼痛,其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等性质的不同。
2、常伴食欲不振,恶心呕吐,嘈杂泛酸,嗳气吐腐等上胃肠道症状。
3、发病特点:
以中青年居多,多有反复发作病史,发病前多有明显的诱因,如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒、或服用有损脾胃的药物。
二、病证鉴别
胃痛应与真心痛、胁痛、腹痛、肠痈等病进行鉴别。
1、▲胃痛与真心痛
真心痛是心经病变所引起的心痛证。
真心痛多见于老年人,为当胸而痛,其多刺痛,动辄加重,痛引肩背,常伴心悸气短、汗出肢冷,病情危急。
2、胃痛与胁痛
胁痛是以胁部疼痛为主证,可伴发热恶寒、或目黄肤黄,或胸闷太息|中医内科学
,极少伴嘈杂泛酸,嗳气吐腐。
肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁,但仍以胃脘部疼痛为主证。
3、胃痛与腹痛
腹痛是指胃脘部以下,耻骨毛际以上整个位置疼痛为主证。
胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主证。
两者仅就疼痛部位来说,是有区别的。
4、胃痛与肠痈
肠痈病变初起,多表现为突发性胃脘部疼痛,随着病情的变化,很快由胃脘部转移至右下腹部疼痛为主,且痛处拒按,腹皮拘紧,右腿屈曲不伸,转侧牵引则疼痛加剧,多可伴有恶寒、发热等症。
胃痛患者始终局限于胃脘,一般无发热。
【辨证论治】
一、辨证要点:
应辨虚实寒热,在气在血,还应辩兼夹证
二、治疗原则:
治疗以理气和胃止痛为主,再须审证求因,辨证施治。
三、证治分类
1、寒邪客胃证——主症:
胃痛暴作,恶寒喜暖,得温痛减,遇寒加重;
兼症:
口淡不渴,或喜热饮;舌脉:
舌淡苔薄白,脉弦紧。
病机:
寒邪客胃,阳气被遏,气机阻滞。
治法:
温胃散寒,行气止痛。
代表方:
香苏散+良附丸加减。
2、饮食伤胃证——症状:
胃脘疼痛,胀满拒按;兼症:
嗳腐吞酸,或呕吐不消化食物,其味腐臭,吐后痛减,不思饮食,大便不爽,得矢气及便后稍舒;舌脉:
舌苔厚腻,脉滑。
病机:
饮食滞停,胃气阻塞。
治法:
消食导滞,和胃止痛。
代表方:
保和丸加减。
|中医内科学
3、肝气犯胃证——主症:
胃脘胀痛,痛连两胁,遇烦恼则痛作或痛甚
兼症:
嗳气、矢气则痛舒,胸闷嗳气,喜长叹息,大便不畅;舌脉:
舌苔多薄白,脉弦。
病机:
肝气郁结,横逆犯胃,胃气阻滞。
治法:
疏肝解郁,理所止痛。
代表方:
柴胡疏肝散加减。
4、脾胃湿热证——主症:
胃脘疼痛,痛势急迫;兼症:
脘闷灼热,口干口苦,口渴而不欲饮,身重疲倦,纳呆恶心,小便色黄,大便不畅;舌脉:
舌苔黄腻,脉滑数。
病机:
湿热蕴结,胃气阻滞。
治法:
清化湿热,理气和胃。
代表方:
清中汤加减。
5、瘀血停胃证——主症:
胃脘疼痛,如针刺、似刀割兼症:
痛有定处,按之痛甚,痛时持久,食后加剧,入夜尤甚,或见吐血黑便舌脉:
舌质紫黯或有瘀斑,脉涩。
病机:
瘀停胃络,脉络壅滞。
治法:
化瘀通络,理气和胃。
代表方:
失笑散合丹参饮加减。
前方活血化瘀,后方化瘀止痛。
6、胃阴不足证——主症:
胃脘隐隐灼痛;似饥而不欲食
兼症:
口燥咽干,五心烦热,消瘦乏力,口渴思饮,大便干结舌脉:
舌红少津,脉细数。
病机:
胃阴不足,胃失濡养。
治法:
养阴益胃,和中止痛。
代表方:
一贯煎合芍药甘草汤加减。
7、脾胃虚寒证——主症:
胃痛隐隐,绵绵不休,喜温喜按;兼症:
空腹痛甚,得食则缓,劳累或受凉后发作或加重,泛吐清水,神疲纳呆,四肢倦怠,手足不温,大便溏薄;舌脉:
舌淡苔白,脉虚弱或迟缓。
|中医内科学
病机:
脾胃虚寒,失于温养。
治法:
温中健脾,和胃止痛。
代表方:
黄芪建中汤加减。
(小建中汤+黄芪)
第二节呕吐
【概说】
一、概念:
呕吐是指胃失和降,气逆于上,迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。
有物有声——呕;有物无声——吐;无物有声——干呕
二、现代西医学指的神经性呕吐、急性胃炎、胃粘膜脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症等,他如肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、心源性呕吐、颅脑疾病,表现以呕吐为主症者,属于中医学呕吐范畴,均可参考本篇进行辨证论治,同时结合辨病处理。
【病因病机】
呕吐发生常因外感六淫、内伤饮食、情志失调、禀赋不足等,使胃失和降,胃气上逆
一、病因:
1、外邪犯胃:
外感风、寒、暑、燥、湿六淫之邪,或秽浊之气
2、饮食不节:
饮食不节,或过饥过饱,五味过极,辛辣无度,肥甘厚腻,饮酒如浆
3、情志不畅:
忧思恼怒,伤肝损脾,肝失疏泄,横逆犯胃,脾失健运,胃气上逆
4、病后体虚:
脾胃素虚或病后虚弱,劳倦过度,耗伤中气
二、病机:
1、发病机理:
胃失和降,胃气上逆
2、病变脏腑主要在胃,还与肝、脾密切相关
【诊查要点】
一、诊断依据
1、初起呕吐量多,吐出物多有酸腐气味;久病呕吐,时作时止,吐出物不多,酸臭气不甚。
2、新病邪实,呕吐频频,常伴恶寒、发热、脉实有力。
久病正虚,呕吐无力,常伴精神萎靡,倦怠,面色萎黄,脉弱无力等。
3、本病常与饮食不节,过食生冷,恼怒气郁,或久病不愈等病史。
|中医内科学
二、病证鉴别
1、▲呕吐与反胃
相同点
不同点
呕吐
病变部位:
胃
病机:
胃失和降,胃气上逆
症状:
呕吐
系脾胃虚寒,胃中无火,难以腐熟食入之谷物,以朝食暮吐,暮食朝吐,终至完谷尽吐出
反胃
有声有物为特征,因胃气上逆所致,有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和等病因
2、▲呕吐与噎膈
3、呕吐物的鉴别:
呕吐酸腐量多,气味难闻——饮食停滞,食积内腐
呕吐苦水、黄水——胆热犯胃,胃失和降呕吐物为酸水、绿水——肝热犯胃,胃气上逆
呕吐为浊痰涎沫——饮停中阻,气逆犯胃呕吐清水,量少——胃气亏虚,运化失职
相同点
不同点
症状
病情
病程
预后
呕吐
呕吐
进食顺畅,吐无定时
较轻
较短
尚好
噎膈
进食哽噎不顺或食不得入,或食入即吐,甚因噎废食
深重
较长
欠佳
【辨证论治】
一、▲辨证要点:
首辨虚实——实证多由感受外邪、饮食停滞所致,发病较急,病程较短,呕吐量多,呕吐物多有酸臭味。
虚证多属内伤,有气虚、阴虚之别,呕吐物不多,常伴有精神萎靡,倦怠乏力,脉弱无力等症
二、治疗原则:
治疗以和胃降逆为原则
三、证治分类|中医内科学
实证
1、外邪犯胃证——主症:
突然呕吐兼症:
发热恶寒,头身疼痛;
舌脉:
舌苔白腻,脉濡缓病机:
外邪犯胃,中焦气滞,浊气上逆。
治法:
疏邪解表,化浊和中代表方:
藿香正气散加减
2、食滞内停证——主状:
呕吐酸腐,脘腹胀满,嗳气厌食兼症:
大便或溏或结
舌脉:
舌苔厚腻,脉滑实。
病机:
食积内停,气机受阻,浊气上逆
治法:
消食化滞,和胃降逆。
代表方:
保和丸加减。
3、痰饮内阻证——主症:
呕吐清水痰涎,脘闷不食兼症:
头眩心悸
舌脉:
舌苔白腻,脉滑。
病机:
痰饮内停,中阳不振,胃气上逆
治法:
温中化饮,和胃降逆代表方:
小半夏汤+苓桂术甘汤
4、肝气犯胃证——主症:
呕吐吞酸,嗳气频繁兼症:
胸胁胀痛
舌脉:
舌红,苔薄腻。
病机:
肝气不疏,横逆犯胃,胃失和降
治法:
疏肝理气,和胃降逆代表方:
四七汤加减
虚证
1、脾胃气虚证——食欲不振,食入难化,恶心呕吐,脘部痞闷,大便不畅
舌脉:
舌苔白滑,脉象虚弦病机:
脾胃气虚,纳运无力,胃虚气逆
治法:
健脾益气,和胃降逆代表方:
香砂六君子汤加减
2、脾胃阳虚证——主症:
饮食稍食即吐,时作时止兼症:
脾胃阳虚证侯
舌脉:
舌质淡,脉濡弱。
病机:
脾胃虚寒,失于温煦,运化失职
治法:
温中健脾,和胃降逆代表方:
理中汤加减
3、胃阴不足证——主症:
呕吐反复发作,或时作干呕,似饥而不欲食
兼症:
阴虚症候,舌红少津,脉细数病机:
胃阴不足,胃失濡养,和降失司
治法:
滋养胃阴,降逆止呕代表方:
麦门冬汤加减
【概说】
一、概念:
腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病证。
二、沿革
1、《内经》最早提出腹痛病名,并提出由寒热邪气引起。
2、《金匮要略》对腹痛的辨证论治作了较全面的论述。
开创了腹痛证治先河
3、《诸病源候论》始将腹痛独立辨证,对其病因、证候详细表述。
4、《仁斋直指方》将腹痛分类,并提出对不同腹痛的鉴别。
5、李东垣《医学发明》强调“痛则不通”的病理学说。
在治疗原则上提出“痛随利减,当通其经络,则疼痛去矣。
”对后世产生很大影响|中医内科学
。
6、《古今医鉴》对各种病因提出不同的治疗原则。
“是寒则温之,是热则清之,是痰则化之,是血则散之,是虫则杀之,临证不可惑也。
”
7、《血证论》从血瘀治疗。
三、讨论范围:
腹痛常见于西医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜血管病变、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜、血紫质病、泌尿系结石、内疝、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等内科疾病以腹痛为主要表现者,可参考本证辨治。
凡外科、妇科疾病及科疾病中的痢疾、积聚等出现的腹痛应参考相关科目及本书有关章节。
【病因病机】
1、病变部分涉及肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑,包括了足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉,尤与六腑关系密切。
2、病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。
3、基本病机为腹中脏腑气机阻滞,气血运行不畅,经脉痹阻,“不痛则痛”,或脏腑经脉失养,不荣而痛。
4、▲病理性质不外寒、热、虚、实之分,且可互相转化。
如寒痛缠绵发作,可以寒郁化热;热痛日久,治疗不当,可以转化为寒,成为寒热交错之证;素体脾虚不运,再因饮食不节,食滞中阻,可成虚中夹实之证;气滞影响血脉流通可导致血瘀,血瘀可影响气机通畅导致气滞
【诊查要点】
一、★诊断依据
1、凡是以胃脘以下,耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者,即为腹痛。
其疼痛性质各异。
2、有与腹痛相关病因,脏腑经络相关的症状,如涉及肠腑,可伴有腹泻或便秘;疝气之少腹痛可引及睾丸;膀胱湿热可见腹痛牵引前阴,小便淋沥,尿道灼痛;蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎,时作时止;瘀血腹痛常有外伤或手术史;少阳病表里同病腹痛可见痛连腰背,伴恶寒发热,恶心呕吐。
|中医内科学
3、腹痛发作或加重常与饮食、情志、受凉等因素有关。
二、病证鉴别
1、▲腹痛与胃痛的鉴别胃处腹中,与肠相连,腹痛常伴有胃痛的症状,胃痛亦时有腹痛的表现,常需鉴别。
胃痛部位在心下胃脘之处,常伴有恶心、嗳气等胃病见症,腹痛部位在胃脘以下,上述症状在腹痛中较少见。
2、与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别许多内科疾病常见腹痛的表现,但均以其本病特征为主,此时的腹痛只是该病的症状。
如痢疾之腹痛,伴有里急后重,下痢赤白脓血;积聚之腹痛,以腹中包块为特征。
而腹痛病证,当以腹部疼痛为主要表现。
而有些心痛证常以腹痛为初起见症,应特别注意。
3、▲与外科腹痛相鉴别内科腹痛常先发热后腹痛,疼痛不剧,痛不明显,腹部柔软,痛无定处;肠痈腹痛多后发热,疼痛剧烈,痛有定处,多居于右下腹痛,压痛明显;见腹痛拒按,呕吐,大便不通等多属外科阳明腑实证。
4、妇科腹痛相鉴别,妇科腹痛多在小腹,与经、带、胎、产有关,如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等,应及时进行妇科检查,以明确诊断。
【辨证论治】
一、辨证要点
1、辨别腹痛的性质:
腹痛拘急,疼痛暴作,痛无间断,坚满急痛,遇冷痛剧,得热则减者,为寒痛;
痛在脐腹,痛处有热感,时轻时重,或伴有便秘,得凉痛减者,为热痛;
腹痛时轻时重,痛处不定,攻冲作痛,伴胸胁不舒,腹胀,嗳气或矢气则胀痛减轻者,属气滞痛;
少腹刺痛,痛无休止,痛处不移,痛处拒按,经常夜间加剧者,伴面色晦黯,为血瘀痛;
因饮食不慎,脘腹胀痛,嗳气频作,嗳后稍舒,痛甚欲便,便后痛减者,为伤食痛;
暴痛多实,伴腹胀,呕逆,拒按等;虚痛病程较久,痛势绵|中医内科学
绵,喜揉喜按。
2、辨急缓
突然发病,腹痛较剧,伴随症状明显者,多因外感时邪,饮食不节,蛔虫内扰等,属急性腹痛;
发病缓慢,病程迁延日久,腹痛绵绵,痛势不甚,多由内伤情志,脏腑虚弱,气血不足,属慢性腹痛。
3、辨部位
腹痛在少腹多属肝经病证;脐以上大腹疼痛,多为脾胃病证;脐以下少腹多属膀胱及大小肠病证。
二、▲治疗原则:
腹痛多以“通”字立法,根据在寒在热、在气在血,确定相应治法。
(1)根据辨证的寒热虚实,在气在血,确立治法(如实则泻之,虚则补之等)。
(2)腹痛以“不通则痛”为常理,所以应在通法的基础上,结合审证求因,标本兼治。
(3)实证者,重在祛邪疏导;对虚痛,应温中补虚,益气养血,不可滥施攻下。
(4)由于“久痛入络”,对于缠绵不愈的腹痛,可采取辛润活血通络之法。
三、证治分类
1、寒邪内阻证——主症:
腹痛拘急,遇寒痛甚,得温痛减。
兼症:
口淡不渴,形寒肢冷,小便清长,大便清稀或秘结。
舌脉:
舌质淡,苔白腻,脉沉紧。
|中医内科学
病机:
寒邪凝滞,中阳被遏,脉络痹阻。
治法:
散寒温里,理气止痛。
方药:
良附丸合正气天香散加减。
(正气天香经血调,陈皮乌药气逍遥;香附苏叶淡盐水,祛寒还将干姜嚼。
)
2、湿热壅滞证——主症:
腹痛拒按。
兼症:
烦渴引饮,大便秘结,或溏滞不爽,潮热汗出,小便短黄。
舌脉:
舌质红,苔黄燥或黄腻,脉滑数。
病机:
湿热内结,气机壅滞,腑气不通。
治法:
泄热通腑,行气导滞。
方药:
大承气汤加减
3、饮食积滞证——主症:
脘腹胀满,疼痛拒按。
兼症:
嗳腐吞酸,恶食呕恶,痛而欲泻,泻后痛减,或大便秘结。
舌脉:
舌苔厚腻,脉滑。
病机:
食滞内停,运化失司,胃肠不和治法:
消食导滞,理气止痛。
方药:
枳实导滞丸加减。
4、肝郁气滞证——主症:
腹痛胀闷,痛无定处,痛引少腹,或兼痛窜两胁,时作时止。
兼症:
得嗳气、矢气疼痛则舒,遇忧思恼怒则剧,情绪急躁易怒。
舌脉:
舌质红,苔薄白,脉弦。
病机:
肝气郁结,气机不畅,升降失司。
治法:
疏肝解郁,理气止痛。
方药:
柴胡疏肝散加减。
|中医内科学
5、瘀血内停证——主症:
腹痛较剧,痛如针刺,痛处固定,经久不愈。
兼症:
饮食较差,食后疼痛加剧,大便不爽,或大便色黑。
舌脉:
舌质紫黯,脉细涩。
病机:
瘀血内停,气机阻滞,脉络不通。
治法:
活血化瘀,和络止痛。
方药:
血府逐瘀汤加减。
6、中虚脏寒证——主症:
腹痛绵绵,时作时止,喜温喜按。
兼症:
形寒肢冷,神疲乏力,气短懒言,胃纳不佳,面色无华,大便溏薄。
舌脉:
舌质淡,苔薄白,脉沉细。
病机:
中阳不振,气血不足,失于温养。
治法:
温中补虚,缓急止痛。
方药:
小建中汤加减。
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