执业医师考试资料泌尿外科病例分析讲解.docx
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执业医师考试资料泌尿外科病例分析讲解
病例分析1
男,67岁。
主诉:
进行性排尿困难2年伴排尿中断1年。
现病史:
患者两年前出现排尿费力,需增加腹压才能排尿,同时排尿时间延长,尿线变细,尿后滴沥不尽。
尿频,夜尿增多,由0-1次/夜增至4-5次/夜。
近一年来,患者自觉症状加重,7个月前,患者无明显诱因出现全程肉眼血尿,伴尿急、尿痛。
B超:
前列腺5.3X5.0X4.9cm3,形态不规则,部分突向膀胱。
膀胱内可见强光团声影,大者直径2.3cm,小者0.5cmu残余尿约100mlo现为进一步诊治收入院。
体格检查:
T36.8-C.P84次/分,R21次/分,BP120/75mmHgo一般情况好,心肺检查未见异常。
左右肾区无膨隆,双肾未触及,双肾区无叩击痛,沿双侧输尿管走行区无压痛,膀胱区无膨隆,外生殖器未见异常。
肛查:
前列腺II度大,质中,光滑无结节,肛门括约肌无松弛。
请回答下列问题:
1.诊断
2.诊断依据
3.鉴别诊断
4.为帮助诊断和治疗还应补充哪些体检和辅助检査
5.该患者应如何治疗
参考答案及评分标准
一、此病人的初步诊断:
1.前列腺增生症
2.继发膀胱结石
3.慢性尿潴留
(4)
(3)
(3)
(10分)
二、诊断依据:
(15分)
1.老年男性
(3)
2.进行性排尿困难伴排尿中断
(3)
3.全程肉眼血尿,伴尿急.
尿痛
(3)
4.肛査:
前列腺II度增大
(3)
5.B超:
前列腺5.3X5.0X4.9cm3,形态不规则,部分突向膀胱。
膀胱内可见强光团声影,大者直径2.3cm,小者0.5cm°残余尿约100ml。
(3)
三、鉴别诊断:
(30分)
1.尿道狭窄:
年龄:
外伤史,尿道炎病史等:
膀胱尿道镜检查。
(6)
2.膀胱颈挛缩:
年龄;前列腺炎病史:
膀胱尿道镜检查。
(6)
3.膀胱肿瘤:
间歇无痛性肉眼血尿:
B超检查:
膀胱尿道镜检査加活检。
(6)
4.神经性膀胱:
神经系统疾病史,糖尿病史等;尿潴留病史;尿动力学检查。
(6)
5.血尿的鉴别诊断:
需要和泌尿系其他肿瘤进行鉴别。
(6)(鉴别诊断,有分析,且分析合理)
四、为帮助诊断和治疗还应补充哪些体检和辅助检査?
(15分)
1.全身包括心肺情况检査。
(3)
2.肾功能检査。
(3)
3.尿动力学检。
(3)
4.KUB检查。
(3)
5.膀胱镜检查。
(3)
5.对该患者应选择何种治疗?
(20分)
1.经尿道膀胱碎石+前列腺电切手术。
(10)
2.开放手术一耻计上经膀胱切开取石+前列腺摘除手术。
(10)
6.临床思维与表达能力:
(10分)
病例分析2
女25岁,已婚。
主因间歇性右下腹绞痛一周。
患者于1周前突发右下腹绞痛,于外院就诊,尿常规检查有少量红、白细胞,予以解痉、镇痛、抗炎治疗,半日后缓解。
两天后又发生一次,症状性质同前,未经治疗自行缓解。
1天前再次岀现右下腹疼痛,且阵发性加重,疼痛向同侧的下腹部及会阴部放射,伴有恶心、呕吐。
发病以来精神、食欲尚好。
无尿频、尿急及尿痛等症状。
既往史往体健否认肝炎、结核病史。
无药物过敏史。
个人史、月经婚育史、家族史无特殊记载。
体检:
体温:
36.8-C脉搏:
70次/分呼吸:
17次/分血压:
120/90mmHg・一般状况可,心肺体检未见异常,右下腹轻压痛,无肌紧张,未及包快,右肾区轻度叩痛,双侧输尿管走行区无压痛,肠鸣正常,4次/分。
B超检查:
右肾盂轻度积水,右输尿管上段轻度扩张,余未见异常。
请回答下列问题:
1.诊断
2.诊断依据
3.鉴别诊断
4.为帮助诊断和治疗还应补充哪些体检和辅助检査
5.该患者应如何治疗
参考答案及评分标准
一、此病人的初步诊断:
(10分)
1.右输尿管结石(7)
2.继发右肾盂积水(3)
二、诊断依据:
(15分)
1.年轻患者,突发起病反复发作。
(2)
2.绞痛性质,阵发性加重伴有放射,伴有消化道症状。
(3)
3.体检:
右下腹轻压痛,肾区叩痛。
(2)
4.尿常规检查:
镜下少量红、白细胞。
(2)
5.B超检査提示:
右肾盂轻度积水,右输尿管上段轻度扩张。
(3)
6.解痉治疗有效。
(3)
三、鉴别诊断:
(30分)
1.急行阑尾炎:
右下腹绞痛,急性发作,中间缓解,短期治疗很快有效。
提示急性阑尾炎的可能性小。
(8)
2.卵巢雅肿蒂扭转:
既往卵巢囊肿病史;疼痛反复发作可以缓解,B超检查加以排除。
(8)
3.宫外孕:
详细询问性生活史:
末次月经时间;进一步可行早孕反应和B超检查.(7)
4.卵泡黄体破裂岀血:
症状逐渐加剧不是该病症的特点。
细询问月经史加以排除。
(7)
(鉴别诊断,有分析,且分析合理)
四、为帮助诊断和治疗还应补充哪些体检和辅助检査(15分)
1.血常规:
正常以排除急性阑尾炎。
(2)
2.B超:
下腹部B超检查用于排除其它妇科疾病。
(3)
3.KUB:
有可能看到右侧紙酩关节处,沿输尿管走行处可见结石影。
(3)
4.IVP:
急性发作期往往右肾盂不显影,或可见肾盂轻度积水,上段输尿管扩张。
(2)
5.逆行尿路造影:
肾盂轻度积水,上段输尿管扩张。
紙沿输尿管走行处可见结石影。
(2)
6.CT检查:
阴性结石也能看见高密度影,主要用于难以诊断的阴性结石。
(3)
5.对该患者应选择何种治疗?
(20分)
1•急性发作期治疗:
解痉、止痛可用阿托品,654-2,吗啡和杜冷丁等。
(5)
2.缓解期治疗:
结石小于0.6cm用中药排石治疗,多饮水,做有利于结石排出的活动。
(5)
3.外科治疗:
较大的结石(大于0.6cm)经输尿管镜碎石术。
体外震波碎石术治疗。
(5)
4.预防复发的治疗:
(1)多饮水;⑵多活动;(3)调整饮食;(4)限制盐的食入量;(5)调整尿的酸碱度:
可用枸椽酸钾。
(5)
六•临床思维与表达能力:
(10分)
病例分析3
男性,55岁,右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后岀现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。
去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。
1月前B超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。
静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。
发病以来,食欲及大便正常。
近2年来有时双足趾红肿痛,疑有"痛风",未作进一步检查。
否认肝炎,结核等病史。
吸烟30余年,1包/日
查体:
发冇正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,戏表淋巴结不大,心肺无异常。
腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。
右输尿管走行区平脐水平,有深压痛。
化验:
血常规正常,尿pH5.0,尿蛋白(+),RBC30-50/A倍,WBC2-4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L)»肝功能正常,电解质无异常。
24hr尿酸左量1260mg(正常<750)。
B超:
右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结石彫,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。
膀胱镜检查正常。
右逆行造彫,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.6cmX1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(-)诊断
1.右输尿管结石(尿酸结石)
2.右肾积水,肾功能轻度受损
(二)诊断依据
1•右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有"痛风"病史
2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
3.B超及IVP所见:
右肾积水,右输尿管充盈缺损,上段输尿管扩张
4.血尿酸及尿尿酸均增髙,尿pH5.0.
二、鉴别诊断(5分)
1.输尿管肿瘤
2.阑尾炎
3.尿路感染
三、进一步检查<4分)
1.CT检査
2.输尿管镜检查
四、治疗原则(3分)
1.碎石治疗或输尿管切开取石
2.术后积极采取预防结石复发的措施
病例分析4
男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天
32年前因骑跨伤后"下尿路狭窄",间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次。
入院前2天无明显诱因发热达38°C-39°C,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。
发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。
既往47年前患"十二指肠溃疡",经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。
查体:
T38.9°C,P120次/分,R20次/分,Bpl20/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
化验:
血Hbl32g/L,WBC28.9X109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。
[分析]
一、诊断及诊断依据
(-)诊断:
慢性肾盂肾炎急性发作
(二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。
本次发病急剧,有下尿路引流不畅因素
2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增髙,尿蛋白(+),尿WBC多数,可见脓球和WBC管型
二、鉴别诊断
1.下尿路感染
2.肾、尿路结核
3.尿道综合征
4.慢性肾小球肾炎
三、进一步检查
1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?
2-MG)
3.泌尿系影像学检查(IVP),B超
四、治疗原则
1.抗感染治疗:
合理有效抗生素
2.去除诱因,防止复发
病例分析5
男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。
在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞,给予"氟呱酸""环丙沙星"等口服,疗效不明显。
现膀胱刺激症状反而加重,约半小时排尿一次。
发病以来食欲正常,大便正常。
平素体健,否认肝炎、肺结核等病史,无药物过敏史。
吸烟15年,1包/天;饮酒10年,半斤/天。
家族史无特殊。
体检:
发育正常,营养中等。
皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。
心、肺、腹未见异常。
左肾区轻微叩击痛。
双肾未扪及。
双输尿管泄行区无压痛,未扪及包块,膀胱区无压痛,左阴龚附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结,与阴囊皮肤无粘连,压痛不明显,双输精管粗硬,不光滑。
直肠指诊:
前列腺不大,质地较駛,表而不光滑。
脊柱四肢未见异常。
化验:
血常规正常,尿蛋白(卄),红细胞满视野,白细胞20-30个/高倍,血沉15mm/h,肝肾功能无异常。
胸片:
右上肺陈旧结核病灶。
B超:
左肾内部正常结构消失,可探及多个大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。
右肾未见异常,右输尿管下段扩张,膀胱容量小于50ml.腹平片(-),静脉尿路造影:
左肾未显影,右肾显影,结构功能正常,右输尿管全长显影,下段扩张明显。
膀胱显影,容疑小。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
(二)诊断依据
1.男性,尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
2.尿常规有较多红、白细胞,尿蛋白(++),—般抗感染药物无效
3.左副睾尾硬结,双侧输精管粗硬,前列腺不大质硬,不光滑
4.胸片:
右上肺有陈旧性结核病灶
5.B超、IVP提示左肾结核
二、鉴别诊断(5分)
1•非特异性膀胱炎
2.泌尿系肿瘤
3.泌尿系外伤
三、进一步检查(4分)
晨尿检查结核杆菌,连续三天
四、治疗原则(3分)
1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除
2.术后继续联合用药抗结核治疗
3.左附睾尾结核经抗结核治疗后,无效时可手术切除
病例分析6
男性,42岁,右腰部外伤,肉眼血尿6小时
患者于6小时之前因盖房,不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰腹疼痛剧烈,伴恶心,神志一度不淸。
伤后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块。
急送当地医院,经输液病情稳泄后转入我院。
平素体健,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史。
查体:
T37.3°C,P100次/分,BP96/60mmHg.发育营养中等,神淸合作,痛苦病容。
巩膜皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。
腹部稍膨隆,上腹部压痛、反跳痛,未扪及包块,移动性浊音(-),肠鸣音弱。
右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,右腰部触痛明显,膀胱区叩诊实音,尿道口有血迹。
化验:
©WBC10.2X109./L,HGB98g/L,尿常规:
RBC满视野,WBC0-2个/高倍。
②B超:
右肾影增大,结构不晴,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。
③胸片正常
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1•肾外伤(右肾)
2.轻度脑震荡
(二)诊断依据
1.右腰部外伤史
2.右腰腹疼痛,血压、血红蛋白偏低,脉快
3.肉眼血尿,尿镜检红细胞满视野
4.受伤后神志一度不淸
二、鉴别诊断(5分)
1.肝脏破裂:
通过体检,体征,B超检查可排除
2.肠破裂:
有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体
三、进一步检查(4分)
1.大剂量造影剂排泄尿路造影:
可评价肾损伤程度与范围,并了解对侧肾功能情况
2.CT:
可淸晰显示肾实质损伤,尿外渗和血肿范围
四、治疗原则(3分)
1•绝对卧床,观察生命体征,经积极治疗后病情仍无改善,需急诊手术探查
2.抗休克、抗感染及对症处理
3.注意腰部肿块范用有无增大,观察每次排岀尿液颜色深浅变化,左期检测血红蛋白和红细胞容积
病例分析7
女,71岁。
间歇性无痛性全程肉眼血尿半年余,加重1周伴右腰部胀痛入院。
患者半年前无明显诱因间断岀现肉眼血尿,尿色淡红,外院B超检査未见异常,止血剂和抗生素治疗后血尿消失。
此后的数月里又有三次血尿出现,性质同前,对症治疗均缓解。
1周前再次出现肉眼血尿,并有长条状的血块,同时出现右腰部胀痛。
血块排岀后腰痛症状有所缓解。
既往糖尿病史20余年,用胰岛素控制已经10年
体格检查:
体温,血压等正常,一般情况好,全身检查未见异常。
右肾区轻叩痛,双输尿管走行区无压痛,耻计上膀胱区不胀。
B超检査:
右侧肾盂轻度积水扩张,输尿管和膀胱均未见异常
IVU检査:
右侧肾盂积水,肾盂内可见直径约1.5cm的充盈缺损。
提问:
(100分)
1、叙述该患者的临床初步诊断和诊断依摒。
(20分)
2、叙述该患者的临床鉴别诊断和要点。
(30分)
3、为进一步明确诊断还应该做哪些辅助检查。
(30分)
4、叙述对该患者治疗原则和具体方案。
(20分)
参考答案:
1、叙述该患者的临床初步诊断和诊断依据。
(20分)
初步诊断:
右肾盂癌,右肾盂积水,糖尿病
诊断依据:
(1)女,71岁。
(2)症状:
间歇性无痛性全程肉眼血尿半年余,伴右腰部胀痛。
(3)体检:
右肾区轻叩痛。
(4)B超检査:
右侧肾盂轻度积水扩张。
(5)IVU检査:
右侧肾盂积水,肾盂内可见直径约1.5cm的充盈缺损。
2、叙述该患者的临床鉴别诊断和要点。
(30分)
(1)肾癌:
血尿,肾区胀痛的症状相同,但是B超,IVU不支持肾癌的诊断。
(2)输尿管癌:
血尿,肾区胀痛的症状相同,但是B超,IVU不支持输尿管癌的诊断。
(3)肾结石:
I血尿严重,肾区胀痛的症状不剧烈,B超,IVU也未发现结石征象。
(4)输尿管结石:
血尿严重,肾区胀痛的症状不剧烈,B超,IVU也未发现结石征象。
(5)肾结核:
血尿,肾区胀痛的症状类是,无膀胱刺激症状,B超,IVU也未发现结核征象。
3、为3、进一步明确诊断还应该做哪些辅助检查。
(30分)
(1)尿细胞学检査
(2)CT检査
(3)MRI检査
(4)逆行尿路造影
(5)膀胱镜检査
4、叙述对该患者治疗原则和具体方案。
(20分)
(1)肾盂癌根治术:
包括肾脏,输尿管全长和膀胱输尿管开口的部分膀胱切除。
(2)术后根据病理结果可以考虑静脉化疗。
考官根据情况可以附加提问
1、糖尿病患者用手术期的处理?
2、患者为什么排出血块后,症状减轻
3、尿路上皮肿瘤的特点
4、化疗方案,灌注化疗等等。
病例分析8
男性,45岁。
主因右侧腰部胀痛半年,无痛性肉眼血尿伴低热一个月入院。
患者半年来出现右侧腰部胀痛,持续性,症状不严重,未引起重视。
一月前无明显诱因出现全程肉眼血尿,深红色,无血块。
其后血尿反复岀现,近一个月内共出现六次,性质同前,无血块,并右腰胀痛较前加重,无放射。
一个月来发现每天傍晚体温升髙,一般37.5°C〜38.5aCo经门诊B超检查发现右肾中下极偏低回声占位性病变,直径约8cm自发病以来体重下降4公斤,并伴有乏力。
。
体格检查:
体温37.89,脉搏80次/分,呼吸16次/分,血压160/100mmHgo一般状况可,全身检查未见异常。
腹部触诊似可及右肾下极,并有轻度触痛,右肾区轻叩痛。
外生殖器检查示右阴囊内蚯蚓样团块,平卧后不消失。
化验检査:
I血常规Hgl02g/L,ESR61mm/lhroALT85U/L,AST60U/L
辅助检查:
B超检查提示右肾中下极偏低回声占位性病变,直径约8cm。
提问:
(20分)
1、叙述该患者的临床初步诊断和诊断依据。
(4分)
2、叙述该患者的临床鉴别诊断和要点。
(6分)
3、为进一步明确诊断还应该做哪些辅助检查。
(6分)
4、叙述对该患者治疗原则和具体方案。
(4分)
参考答案:
1、叙述该患者的临床初步诊断和诊断依据。
(4分)
初步诊断:
右肾癌
贫血
肝功能异常
高血压
右侧精索静脉曲张
诊断依据:
男性,45岁。
症状:
右侧腰部胀痛半年,无痛性肉眼血尿伴低热,同时体重下降,并伴有乏力。
体检:
体温37.8aC,血压160/lOOmmHg。
腹部触诊似可及右肾下极,并有轻度触痛,右肾区轻叩痛。
右阴囊内蚯蚓样团块,平卧后不消失。
B超:
右肾中下极偏低回声占位性病变,直径约8cm。
化验:
Hgl02g/L,ESR61mm/lhroALT85U/L,AST60U/L
2、叙述该患者的临床鉴别诊断和要点。
(6分)
(1)肾盂癌:
I血尿,肾脏肿物应与肾盂癌鉴别。
其他肾外症状以及B超检查不支持,还应
CT检査明确诊断。
(2)肾脏良性肿瘤:
症状,体检以及B超检查都不支持良性肿瘤的诊断。
(3)肾结核:
全身症状与结核症状类似,但是没有膀胱刺激症状,其他检査也不支持。
3、为进一步明确诊断还应该做哪些辅助检查。
(6分)
(1)IVU检査:
主要了解对侧肾脏功能,鉴别肾盂癌。
(2)CT检查:
明确诊断的最具有价值的检查
(3)尿细胞学检查:
(4)多普勒超声检查了解肾静脉,下腔静脉有无癌栓。
4、叙述对该患者治疗原则和具体方案。
(4分)
(1)根治性肾脏切除术。
(2)术后配合免疫治疗。
病例分析9
男性,60岁。
主因反复无痛性全程肉眼血尿伴尿频、尿急三个月。
患者三个月前无明显诱因出现全程肉眼血尿,呈深红色,无血块,伴有尿频和尿急。
在当地医院就诊,按照尿路感染给予静脉抗生素和止血治疗,很快血尿消失。
一个月后前述症状又再岀现,治疗同前患者的血尿症状缓解,在此后的两个月内血尿症状反复岀现,每次经抗生素和止血药物治疗均能够缓解,一周前再次出现血尿,逐来我院就诊,B超检查发现膀胱右后壁肿物,大小约4cm°为进一步治疗收入院。
既往体健,否认肝炎、结核等病史。
吸烟30余年,每天20支,无饮洒嗜好。
体格检查:
体温,血压等正常,一般情况好,全身检查未见异常。
双侧肾区,膀胱区均未及异常。
提问:
(20分)
1、叙述该患者的临床初步诊断和诊断依摒。
(4分)
2、叙述该患者的临床鉴别诊断和要点。
(6分)
3、为进一步明确诊断还应该做哪些辅助检查。
(6分)
4、叙述对该患者治疗原则和具体方案。
(4分)
参考答案:
1、叙述该患者的临床初步诊断和诊断依据。
(4分)
初步诊断:
膀胱癌。
诊断依据:
男性,60岁。
吸烟30余年,每天20支。
症状:
反复无痛性全程肉眼血尿伴尿频、尿急三个月。
B超:
膀胱右后壁肿物,大小约4cm。
2、叙述该想者的临床鉴别诊断和要点。
(6分)
(1)无痛全程肉眼血尿的鉴别:
肾癌,肾盂癌等
(2)iflL尿伴尿频、尿急的鉴别:
泌尿系结核,前列腺增生症。
(3)尿路感染的鉴别:
患者有膀胱刺激症状,可能为膀胱肿瘤激发感染。
3、为进一步明确诊断还应该做哪些辅助检查。
(6分)
(1)IVU检査:
了解上尿路情况,除外伴有肾盂癌。
(2)CT检査:
了解膀胱肿瘤的浸润深度,盆:
腔淋巴结情况
(3)膀胱镜检査:
明确诊断,取活检。
(4)尿细胞学检查:
进一步明确诊断
4、叙述对该患者治疗原则和具体方案。
(4分)
(1)根治性膀胱切除,回肠膀胱术(或膀胱重建术)
(2)术后根据病理情况可以考虑化疗(全身或酩内动脉)
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