各市卫生局厅直各单位各高等医学院校及附属医院doc.docx

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各市卫生局厅直各单位各高等医学院校及附属医院doc

是否属重点（建设）学科

合同号

广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用

项目申请书

项目名称

：

研究领域

：

基础（）预防（）临床（）护理（）其他（）

所属三级学科名称

:

申请单位

：

广西医科大学第一附属医院

协作单位

:

项目负责人

：

研究周期

:

２０19年01月～２021年12月３1日

联系电话

:

广西壮族自治区卫生计生委编制

2０18年1月

ﻬ填表　说　明

一、申请者对本表所列各项，必须实事求是、逐条认真填写，表达要简明、扼要,用词严谨，字迹工整清晰。

二、外来语要同时用原文和中文表达,第一次出现的缩写词须注出全称。

题目一律用中文表述.申请书为A4纸,复印时请一律用A4纸（字体要清晰），于左侧装订成册，一式５份（至少1份为原稿并在封面注明）.

三、项目名称要确切反映项目开发与推广应用内容，最多不超过35个汉字。

四、请在封面上填写该项目是否属于重点（建设）学科。

五、封面及标题使用三号字、正文使用四号字，字体均为仿宋。

六、本说明在正式申请书中不必保留。

项　目简表

项目申报单位

单位名称

　广西医科大学第一附属医院

单位所在地

广西南宁市

通讯地址

双拥路６号

邮编

53０021

单位类别

☑医院　□科研院所　□高等医学院校　　□事业单位□其他

单位主管部门

其他主要参加单位

序号

单　位　名　称

项目负责人

姓名

性别

□男□女

出生年月

学　历

□博士　　□硕士□学士　□其他

职　称

□正高级　□副高级□中级□初级及其他

联系电话

项目组人数

人

高级

人

中级

人

初级

人

其他

人

起始时间

20１９年1　月

终止时间

20２1年1２　月

项目类型

□基础研究□临床研究□技术推广　□其他　　　　　

所属一级学科

□临床医学　　□公共卫生与预防医学　□生物医学工程　　

□其他　　　　　　

所属二级学科

□内科学　　□儿科学□影像医学与核医学□临床检验诊断学

　□护理学　□外科学　□妇产科学□肿瘤学　　□康复医学与理疗学□麻醉学□流行病与卫生统计学　　□劳动卫生与环境卫生学

□少儿卫生与妇幼保健学□其他　　　　　

创新类型

□原始创新　□集成创新　　□引进消化吸收再创新　□其他

主要开发与推广应用内容（200字以内）

预期成果

□论文论著□研究报告□专利　□临床路径□技术指南／标准　□技术平台　　□数据库　□生物样本库□其他　　　　　　　　　

预期知识产权

获得国外发明专利　项，国内发明专利　项，其他项.

预期技术标准制定

□国际标准　□国家标准□行业标准　

经费预算

总经费　万元，其中申请拨款　　　万元。

项目申请书提纲

一、项目负责人、主要人员情况及分工

（一）项目负责人

序号

姓名

性别

年龄

职务/职称

所在单位

现从事专业

项目分工

签名

（二）主要参与开发人员

二、项目内容摘要（800字以内）

三、立项依据（项目针对的重点支持方向;项目面向的我区卫生行业发展重大需求及对解决需求问题的预期贡献；项目的科学价值及应用价值等.1００0字以内）

　四、相关领域国内外现状和发展趋势（国际最新进展和发展趋势，国内现状和水平，相关领域取得突破的可能性等.1５00字以内）

五、项目目标（项目总目标与分目标及其关系阐述）

六、项目的主要内容、拟解决的关键问题、方法、技术路线、创新性及可行性分析（3００0字以内）

七、预期结果与考核指标

（一）约束性结果与考核指标（在项目结束时确定可取得的、可考量的成果）

（二）预期性结果（项目实施产生的、在项目结束时预期可取得的成果）

八、项目的主要技术特点和创新，可能取得专利（尤其是发明专利和取得国外专利）及知识产权分析

九、项目实施年限及年度计划安排

十、经费概算

序号

科目名称

自筹经费（万元）

申请自治区卫生计生委经费（万元）

1

一、经费支出

2

１、项目开发业务费

3

（1）计算、测试、分析费

4

（２）国内调研和学术会议费

5

（3）业务资料、报告、论文印刷费

6

（4）临时用工劳务费

7

２、实验材料费

8

（１）原材料、试剂、药品购置费

9

（2）试验用动植物购置、养殖和种植费

10

（３）标本、样品采集加工费

１1

３、仪器设备费

１2

4、燃料动力费

13

5、协作费

１4

6、管理费

１5

二、合计

十一、项目预期成果的经济、社会、环境效益分析，与国内外同类技术的竞争力分析，成果应用和产业化前景分析

十二、项目的基础条件（与项目相关的现有技术、设备基础和工作基础）

（一）现有技术基础

（二）设备

（三）工作基础

十三、项目的组织管理和相关保障措施

已对申请人进行了资格审查,对申请书内容进行了初审，如该课题获得资助后做到:

1、对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持。

2、严格遵守有关资助课题管理、财务等各项规定.

３、督促课题负责人和本单位课题管理部门按规定及时报送有关报表和材料.

十四、如与其它单位合作，由项目负责人所在单位出具项目合作协议书，并在本协议中明确申报单位、协作单位的责任,双方加盖公章。

十五、单位推荐意见（对申请书真实性、基本条件能否保证等签署意见）

本单位保证申报材料各项内容真实、客观，已对照国家相关法律法规进行审查，并承担由此引起的相关责任,同意申报。

负责人（签章）　　单位（盖章）　２01８年2月２８日

十六、单位伦理委员会伦理审查意见

　　经广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会审查：

该项目研究内容和过程遵循国际及国家颁布的有关生物医学研究的伦理要求,同意申请２０1８年广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目.

　伦理委员会负责人（签章）　　　单位（盖章）　　

20１8年2月2６日

十七、自治区卫生计生委审批意见

　负责人（签章）　　　单位（盖章）２018年　月日