有限空间作业事故案例.docx

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有限空间作业事故案例

有限空间作业事故案例

受限空间：

化学品生产单位的各类塔、釜、槽、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。

时间

事故简述

事件经过

事故原因

1998.10.1

常熟某集团有限公司污水处理站在对清水池进行清理时发生硫化氢中毒，死亡3人。

 节日期间检修工作:

10月1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午l时左右就开始清理清水池。

其中一名外来临时杂工徐某头戴防毒面具（滤毒罐）下池清理。

约在下午l时45分，周某发现徐某没有上来，预感情况不好，当即喊叫“救命”。

这时二名租用该集团公司厂房的个体业主施某、邵某闻声赶到现场。

周某即下池营救，施某与邵某在洞口接应，在此同时，污水处理站站长宋某赶到，听说周某下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施某与邵某在洞口接应。

宋某下洞后，邵某跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋某挟起周某约离池底50公分高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小（0.6m×0.6m），邵某身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋某也倒下，邵某闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。

在洞口边的施某拉邵某一把说：

“宋刚下去，又倒下，不好!

快起来”邵某当即起来，随后报警“110”。

刚赶到现场的公司保卫科长沈某见状后即报警“119”，请求营救，并吩咐带氧气呼吸器。

4—5分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院抢救。

结果，抢救无效，于当天下午2时50分三人全部死亡。

1、直接原因：

在清水池内积聚大量超标的硫化氢气体而又未作排放处理的情况下，清理工未采取用切实有效的防护用具，贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中毒，是事故发生的直接原因。

2、间接原因：

一是清洗清水池的人员缺乏安全意识，对池内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经多次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。

二是职工缺乏救护知识。

当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有效个体防护措施贸然下池救人。

更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人死亡。

三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快的情况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育和现场监督。

四是出事故当天，气温较高（31℃），加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不合理（长8.3米，宽2.2米，深2米，且封闭型，上面只留有0.6m×0.6m的洞口和在边上留有的进出口管道），硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。

2008.2.23

河南省中原大化集团有限责任公司新建年产30万吨甲醇项目，在生产准备过程中进行设备清扫时发生一起氮气窒息事故，造成3人死亡、1人受伤。

上午8时左右，山东华显安装建设有限公司安排对气化装置的煤灰过滤器（S1504）内部进行除锈作业。

在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右，1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。

随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。

事故发生的直接原因是，煤灰过滤器（S1504）下部与煤灰储罐（V1505）连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。

2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。

液氮用完后，氮气储罐（V3052,容积为200m3）中仍有0.9MPa的压力。

2月23日在调试氮气储罐（V3052）的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器（S1504）下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。

由于盲目施救，导致伤亡扩大。

2008.9.10

某市长山集团有限公司烧结厂发生一起缺氧窒息事故，造成5人死亡

行泰工贸有限公司两员工到长山集团测量抽风机管道维修工程量，结算工程款。

11时左右，两人与财务人员曹某等5人到烧结厂抽风机管道内测量工程量。

至15时左右，烧结厂巡检人员发现抽风机管道检查口开着，里边躺着人，就立即通知厂值班人员将管道中的5人抬出，送医院抢救无效死亡。

直接原因是验收工作量的人员违反《缺氧危险作业安全规程》，进入现场前未按照通风、检测、监护的规定，违章进入缺氧危险作业场所。

间接原因是企业主体责任不落实，安全管理制度执行不到位，应急救援措施不当等。

2010.5

杭州某印染有限公司清理蓄水池工作,发生硫化氢中毒事故,3人死亡,3人受伤。

总经理贾某将清理蓄水池（该池为圆形，直径2.8m，深约8m）的工作包给了其邻居王某，王某又叫了小工章某一起进行清理。

5月4日上午，章某通过池边的爬梯下到池底，将池底废弃的棉纱等杂物搬运上来。

下午1时左右，当章某从池底爬到池口想出来时，突然掉下去了。

之后王某、贾某等5人先后下池施救，均在池内中毒昏倒，导致3人死亡，3人受伤。

经事后对池内空气检测为硫化氢中毒事故。

2010.8.28

中国某冶金建设集团公司机电公司检修称量料斗,发生氮气中毒窒息事故，造成3人死亡。

10时左右，中国某冶金建设集团公司机电公司检修分公司某钢铁公司一钢轧检修项目部在该公司一钢轧厂1#转炉西侧称量料斗内补焊衬板作业时，发生氮气中毒窒息事故，造成三人死亡。

2011.8.14

杭州某国有大型钢铁集团公司炼钢厂VD型钢包精炼炉真空罐内清渣作业，发生窒息事故死亡4人。

6时50分，杭州某国有大型钢铁集团公司炼钢厂制钢二部2名职工在北精炼VD炉真空罐内清渣作业时突然窒息晕倒，在地面监护的另外2名职工下到罐内营救时，也相继窒息晕倒，现场人员立即施救并送往医院抢救。

4人经抢救无效于10时许先后死亡。

事故原因：

VD炉真空罐内属于受限空间，有缺氧的可能；VD设备多采用氮气吹扫或破真空，如空气置换不良易造成氮气窒息。

2012.3.14

辽宁省鞍山惠丰投资集团有限公司（以下简称惠丰投资集团）发生一起中毒窒息事故，造成3人死亡

3月14日15时15分左右，惠丰投资集团溶剂回收处理车间204工段蒸馏釜的一名操作工进入3号蒸馏釜检查，15时30分左右出现中毒现象；担任监护的车间安全员和工段负责人进釜抢救，也出现中毒现象。

现场其他员工发现后，将3人救出，并送往医院救治，经抢救无效死亡。

事故发生时作业人员没有将正在进行受限空间作业的3号蒸馏釜与系统隔开（未在共用管道的阀门或法兰处加盲板隔离），正在生产的2号蒸馏釜内的DMF（N,N二甲基甲酰胺）蒸气通过共用管路持续不断漏窜至3号蒸馏釜内，使3号蒸馏釜内DMF蒸气浓度不断增高，超过了在空气中最高允许浓度，导致作业人员中毒窒息死亡。

受限空间管理上存在着很大的漏洞，既未将进入的设备有效的隔离，也未对进入的设备进行含氧量及可燃、有毒气体检测，事故发生后人员安全意识不高、盲目施救造成事故扩大。

2013.3.28

四川银邦硅业有限公司发生一起四氯化硅中毒事故，导致2人死亡1人中毒。

当天企业正组织工人对四氯化硅罐体进行清理，1名工人在没有做好防护措施的情况下便深入罐体内部进行清理作业，导致自己中毒，罐体外的2名工人发现后，盲目跳入罐内进行营救，致3人中毒晕倒在罐内。

2013.7.21

天津龙威粮油工业有限公司检修作业，发生窒息事故，1人死亡、1人受伤。

当天下午18时许，该公司二期分提车间副主管张宏杰、王汝臣带领其他5名员工在车间开展检修作业，在检修251B吹扫罐的过程中，该罐内充满氮气，王汝臣（男，28岁）在没有采取任何防护措施的情况下，冒然进入罐内，窒息晕倒，头部淹溺在罐底的棕榈油中，造成窒息淹溺死亡。

随后，员工孙涛（男，22岁）也在没有采取任何防护措施的情况下，进入罐内对王汝臣施救，窒息晕倒在罐中。

事故发生后，在场的其他员工，一方面向该罐充压缩空气，进入罐中将王、孙二人救出；另一方面报120急救中心，迅速将二人送泰达心血管医院救治。

王汝臣经抢救无效死亡，孙涛则处于昏迷中，经抢救已脱离生命危险。

1、一是安全生产管理组织和人员缺失。

企业内既无安全生产管理机构，也无专职或兼职安全员；安全生产组织不落实，检查不落实，责任不落实，生产安全隐患不能及时发现和消除，安全生产管理形同虚设。

2、二是没有建立安全生产责任制和安全生产管理规章制度及安全操作规程；缺乏对员工的安全教育培训。

调查中发现该公司主要负责人生产安全的意识淡薄，自公司开工以来没有建立健全严格的安全生产规章制度、责任制和安全操作规程。

导致员工无安全操作的意识，不了解作业过程中的危险有害因素，不懂得安全防护知识。

事故发生前，作业现场的人员都不知道进入容器前应采取检测、通风、专人看护、配备呼吸器等安全保护措施，严重违章操作。

3、三是安全生产投入不足。

公司内存在着密闭容器作业、高处作业等有毒有害作业环节和环境。

公司既未配备任何安全防护用品和防护设施，也未对有可能发生人身伤害的场所、部位，设立警示标志和隔离设施，极易发生高处坠落、中毒窒息等生产安全事故。

4、四是不能汲取既往事故的教训。

该企业曾于2006年12月发生一起建筑施工高处坠落死亡事故。

在上次事故发生后不到8个月的时间内，再次发生死亡事故，没有从根本上汲取既往事故教训。

企业安全管理混乱的问题未能得到根治。

2013.7.23

宝钢集团上海梅山钢铁股份有限公司煤气柜改造大修过程，发生煤气中毒事故6人死亡、7人受伤。

上午宝钢集团上海梅山钢铁股份有限公司三加压站转炉煤气柜在改造大修，施工人员在不了解回流管道内存在煤气的情况下，将加压站至煤气柜回流管盲板处的螺栓拆除，导致盲板盲板下移，致使回流管道内的煤气倒灌进入煤气柜，造成煤气柜内作业人员煤气中毒，6死、7伤。

1、作业程序控制文件设计有缺陷；

2、与受限空间连通的各种有毒气体或其他管道没有处于受控或连锁状态。

3、对煤气柜检修作业风险评估不全面，技术交底不彻底。

4、煤气柜内作业没有配备连续检测报警器，手持式报警器不具备现场内外报警信息联系功能。

2013.9.14

江苏恒神纤维材料有限公司维修作业,发生窒息事故，三人死亡。

下午15时30分左右，江苏恒神纤维材料有限公司动力分厂纯水站，三名作业人员在二级RO水箱内进行维修作业时，发生窒息事故，三人经抢救无效死亡。

2013.9.25

鄂尔多斯西金矿冶锰系合金公司电炉检修作业,发生中毒事故，7人中毒死亡、4人受伤。

19时45分，鄂尔多斯西金矿冶锰系合金公司电炉工作车间，由于系统变压波动引起瞬间跳闸造成骤然断电，导致风机停止运转，致使一号电炉内的有害气体无法正常排出，造成一氧化碳大量外溢，其中部分一氧化碳倒灌入正在检修的二号电炉，造成正在二号电炉内布料的4名工人瞬间一氧化碳中毒，看到工友中毒，在二号电炉外工作的其他工友进入二号电炉进行抢救又有多名工人一氧化碳中毒,致使7人中毒死亡、4人受伤。

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2014.4.2

苏州一处燃气施工现场井下作业的2名施工人员中毒身亡。

凌晨5点左右，吴中区燃气有限公司为某工程天然气供气接管碰通作业过程中，其委托施工的江苏华能建设工程集团有限公司在实施由天然气管道氮气置换时，施工单位的两名作业人员在未经受限空间气体检测，且未采取相应防护措施的情况下，下井开取管道阀门，因吸入有毒气体中毒窒息，另一人在进行救援过程中也因吸入有毒气体中毒，之后，三名中毒人员均被送往苏州市第五人民医院抢救。

2014.5.28

杭州某劳务公司清理道路污水管，发生中毒事故，1人死亡，1人受伤。

杭州某劳务公司工人为清理道路污水管的堵塞物爬下3.5米深污水井后中毒失去意识，另一名工人爬下救人也中毒昏迷，事故最终造成一人死亡，一人受伤。

2014.6.8

湖北省武汉市新洲区陈家冲生活垃圾处理工厂，发生中毒事故，2人死亡。

当日下午2时15分许，天气较为炎热，工人朱师傅进入卸料坑处理水泵故障。

不久，因现场闷热，通风不佳，坑内产生的废气导致朱师傅倒地昏迷。

“看到朱师傅晕倒了，另一名工人余师傅下去救人，结果双双晕倒。

”其他工人发现后，立即穿上防护设施下到卸料坑，将昏迷的两人托上来。

9日，新洲区安监局通报，初步认定两名工人系硫化氢中毒身亡，该厂已停业整顿.