放置尿管知情同意书.docx

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放置尿管知情同意书

放置尿管知情同意书

胃肠减压术知情同意书

患者姓名：

年龄：

性别：

病区：

床号：

患者ID号：

目前诊断及根据：

拟行手术/操作的名称：

胃肠减压术

化疗知情同意书

患者姓名：

年龄：

性别：

病区：

床号：

患者ID号：

化疗前诊断：

拟行化疗方案：

风险告知部分：

鉴于患者所患疾病，需实施化疗，但化疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外，包括但不限于：

1.化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床，对多种肿瘤具有良好的疗效，但不是所有患者都适宜于化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。

2.化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有一定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。

3.化疗过程中有可能出现药物过敏，甚至危及生命，出现休克死亡。

4.化疗中及化疗后可能出现消化道症状，如：

恶心、呕吐、感染、脱发、口腔黏膜炎症腹痛、腹泻、食欲不振、消化道出血等症状。

5.化疗中及化疗后可能出现心、肺、肝、肾功能衰竭等。

6.可能出现骨髓抑制，如粒细胞下降、血小板降低、贫血；严重的可能出现暴发性感染、大出血等。

7.神经损伤症状：

如：

感觉麻木、感觉缺失。

8.其他，如：

伪膜性肠炎；疲乏无力；药液渗漏导致注射部位的局部坏死、感染；出血性膀胱炎；发热等。

9.在化疗中，患者应配合我们的检查和治疗。

如果不进行化疗，患者可能面临的风险是：

医师签字：

日期

化疗志愿申请及授权委托部分：

经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行化疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受化疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：

日期：

年月日

家属签字：

与患者关系：

日期：

年月日

化疗拒绝声明部分：

经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行化疗可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝化疗，并且愿意承担因不施行化疗而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：

日期：

年月日

家属签字：

与患者关系：

日期：

年月日

注：

1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为

家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

腹腔穿刺术知情同意书

患者姓名：

年龄：

性别：

病区：

床号：

患者ID号：

目前诊断及根据：

拟行手术/操作的名称：

腹腔穿刺术

风险告知部分：

鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，此操作的目的在于：

①穿刺抽取腹腔积液，协助确定诊断；②穿刺抽取腹腔积液减压，缓解症状。

但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：

1.麻醉药物过敏。

2.局部出血、渗水。

3.伤口感染。

4.穿刺不成功。

5.损伤局部血管、神经。

6.低血压、休克。

7.致命性心律失常。

8.心跳骤停。

9.脑血管意外。

10.损伤周围器官。

11.其他。

手术/操作志愿申请及授权委托部分：

经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：

日期：

年月日

家属签字：

与患者关系：

日期：

年月日

手术/操作拒绝声明部分：

经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：

日期：

年月日

家属签字：

与患者关系：

日期：

年月日

注：

1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为

家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

气管插管、呼吸机辅助呼吸使用知情同意书

患者姓名：

年龄：

性别：

病区：

床号：

患者ID号：

目前诊断及根据：

拟行操作的名称：

气管插管、呼吸机辅助呼吸

风险告知部分：

因患者病情危重，呼吸困难，抵抗力较低，随时可能出现窒息，因此可能需要进行经口气管插管、呼吸机辅助通气，以缓解病情，争取救治时间。

但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：

1.呼吸机依赖：

患者使用呼吸机辅助呼吸时，可因患者呼吸无力或长时间应用呼吸机辅助呼吸，使患者适应呼吸机辅助呼吸后，拔出气管插管后，患者不适应自主呼吸，表现呼吸困难加重。

2.窒息，因患者咳痰无力，常会致痰栓阻塞气管插管，我们将时刻注意患者情况，及时予以吸痰等处理，但仍有可能因痰块较黏而阻塞插管。

3.加重肺部感染。

4.呼吸道黏膜损伤，因气管插管本身属外来异物，进行气管插管时不可避免出现呼吸道黏膜的损伤。

5.其他。

6.呼吸机辅助呼吸时，因使用呼吸机辅助呼吸及需要及时吸痰等处理，可能费用较高。

如果不进行操作，患者可能面临的风险是：

医师签字：

日期

操作志愿申请及授权委托部分：

经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：

日期：

年月日

家属签字：

与患者关系：

日期：

年月日

操作拒绝声明部分：

经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：

日期：

年月日

家属签字：

与患者关系：

日期：

年月日

注：

1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为

家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

气管切开知情同意书

患者姓名：

年龄：

性别：

病区：

床号：

患者ID号：

目前诊断及根据：

拟行操作的名称：

气管切开

风险告知部分：

患者病情需要，已经气管插管行机械通气治疗天，仍需继续使用机械通气治疗，因此需要行气管切开。

气管切开是建立人工气道的常用手段之一。

气管切开与气管插管相比，具有许多优点：

几乎没有上呼吸道并发症；易于固定；易于呼吸道分泌物引流；附加阻力低，而且易于实施呼吸治疗措施；能够经口进食，可做口腔护理；患者耐受性好。

尽管具有上述优点，但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：

1.出血。

2.切口感染。

3.皮下气肿、纵隔气肿。

4.空气栓塞。

5.气胸。

6.气管食管瘘。

7.吞咽困难。

8.气道梗阻。

9.其他。

如果不进行操作，患者可能面临的风险是：

医师签字：

日期

操作志愿申请及授权委托部分：

经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：

日期：

年月日

家属签字：

与患者关系：

日期：

年月日

手术/操作拒绝声明部分：

经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：

日期：

年月日

家属签字：

与患者关系：

日期：

年月日

注：

1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为

家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

放置尿管知情同意书

患者姓名：

年龄：

性别：

病区：

　　床号：

患者ID号：

目前诊断及根据：

拟行治疗方案：

放置尿管

风险告知部分：

患者因尿潴留/尿失禁/留取超负荷运转尿标本/或其他化验检查需进行导尿或留置导尿。

但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：

导尿过程中：

1．一次放置尿管不成功，需反复放置，可能损伤尿道黏膜。

2．血尿。

3．疼痛。

尿管留置期间：

1．感染。

2．尿道损伤，出血。

3．气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。

4．尿道狭窄。

5．尿液自尿道口溢出。

6．腹痛及异物感。

7．尿管过敏尿道口红肿、疼痛。

拔尿管时：

1．拔管困难。

2．拔管后尿道疼痛。

3．拔管后尿道出血。

医生签字:

操作志愿申请及授权委托部分：

经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：

日期：

年月日

家属签字：

与患者关系：

日期：

年月日

操作拒绝声明部分：

经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：

日期：

年月日

家属签字：

与患者关系：

日期：

年月日

注：

1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为

家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

放置胃肠管知情同意书

患者姓名：

年龄：

性别：

病区：

　　床号：

患者ID号：

目前诊断及根据：

拟行治疗方案：

放置胃肠管

风险告知部分：

患者因吞咽障碍/或各种原因引起不能进食、水/或进食量过少不能满足机体需要/或进行胃肠道的治疗/或进行洗胃以排出毒素/或进行胃肠减压以排出肠道内积气、积液，需放置胃肠管，但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，放置胃管操作中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：

1．一次放置胃管不成功，需反复放置，可能损伤鼻咽黏膜。

2．误入气管或诱发窒息。

3．鼻、食管、胃黏膜糜烂或出血。

4．中耳炎。

5．过度呕吐。

6．寰杓关节脱位。

7．可加重或诱发心脏病或高血压。

8．胃管过敏，胶布过敏。

9．在保留胃管过程中，可能会发生胃管阻塞，或导致食管、胃黏膜慢性炎症或溃疡、出血。

10．其他可能出现的情况。

如果不进行操作，患者可能面临的风险是：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签字：

　　　　日期

手术/操作志愿申请及授权委托部分：

经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：

日期：

年月日

家属签字：

与患者关系：

日期：

年月日

操作拒绝声明部分：

经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：

日期：

年月日

家属签字：

与患者关系：

日期：

年月日

注：

1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为

家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

有创检查/治疗知情同意书

患者姓名：

年龄：

性别：

病区：

　　床号：

患者ID号：

目前诊断及根据：

拟行检查/治疗的名称：

风险告知部分：

鉴于患者所患疾病，需实施本项检查/治疗，但本项检查/治疗是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项检查/治疗的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：

1．穿刺部位出血、感染或损伤血管及神经。

2．过敏反应。

3．心、脑血管意外。

4．血栓形成或意外栓塞。

5．肾功能衰竭。

6．无法明确诊断。

7．其他罕见并发症。

8．极少数情况下有生命危险（如室颤等）。

此项检查/治疗的执行医生将按照医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免意外情况的发生。

如果出现上述意外情况，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见，需要紧急输血、深静脉置管、气管插管、心外按压、电除颤等紧急抢救措施，希望得到家属的理解、同意。

检查/治疗志愿申请及授权委托部分：

经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行检查/治疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项检查/治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：

日期：

年月日

家属签字：

与患者关系：

日期：

年月日

检查/治疗拒绝声明部分：

经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行检查/治疗可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝检查/治疗治疗，并且愿意承担因不施行检查/治疗而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：

日期：

年月日

家属签字：

与患者关系：

日期：

年月日

注：

1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为

家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

自行鼻饲告知书

患者姓名：

年龄：

性别：

病区：

　　床号：

患者ID号：

一、鼻饲为一项护理技术操作，住院期间护土完成。

二、鼻饲的目的

通过胃管供给营养丰富的流食，以保证患者摄取足够的蛋白质、热量、水及药物。

三、可能产生的意外

鼻饲中容易发生以下情况：

呛咳、反流、呕吐、胃管阻塞、脱出及胃黏膜损伤，以及其他无法预知的情况。

四、注意事项

1．鼻饲食物应遵医嘱执行。

2．每次鼻饲量（含水）一般应在200～300ml或遵医嘱，每日4～5次，每次间隔3小时以上。

3．鼻饲温度以35℃左右为宜，速度宜缓慢。

4．鼻饲前：

（1）应将床头抬高300～500，避免出现呛咳、反流、呕吐等情况。

（2）用注射器抽吸有无胃液，确定胃管在胃内且没有腹胀、胃潴留之症状，再行鼻饲。

5．鼻饲中：

（1）患者如有不停咳嗽，或推注阻塞，应立即停止鼻饲，通知医护人员。

（2）鼻饲间隙均应注意预防空气进人。

6．鼻饲后：

（1）用20ral温水冲洗胃管，避免食物或药物残留在胃管内堵塞管腔。

（2）保持半卧位30～60分钟后再恢复平卧位。

7．妥善固定胃管，避免受压、扭曲或拉出。

8．保持患者口腔清洁。

9．鼻饲用注射器应保持清洁，每日更换。

患者（或家属）已了解上述内容，申请自行鼻饲。

患者或家属签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日