检体诊断学教案四川大学课程中心山东大学.docx

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检体诊断学教案四川大学课程中心山东大学

第一单元绪论、问诊

第1次课授课时间第1周学时1.5

授课对象学科

临床医学五年制

年级

层次

本科

教师

张运

职称学科

教授

授课方式（大、小班）

大班讲课

教学目的与对学生的要求：

1.了解诊断学的概念、基本内容及在临床医学中的重要性与作用

2.了解临床诊断的分类及临床意义

3、了解诊断学的学习方法和基本要求

4、了解问诊的重要性

5、掌握问诊的方法及注意事项

6、掌握问诊的内容

教学内容：

绪论

（一）诊断与诊断学的基本概念。

（二）《诊断学》的基本内容：

常见症状、问诊、体格检查、实验室检查及心电图检查以及病历编写与诊断思维方法等。

（三）诊断学在临床医学中的重要性与作用。

1、诊断学是将医学基础课程引渡到临床课程的一门桥梁课。

2、诊断学是临床各课程的基础。

（四）临床诊断的分类与临床意义。

（五）诊断学的学习方法与基本要求。

问诊：

1、问诊的重要性。

2、问诊的方法及注意事项。

3、问诊的内容：

一般项目、主诉、现在史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。

时间安排

5-10分钟

20分钟

10分钟

10分钟

10分钟

10分钟

20-25分钟

20分钟

教学重点、难点：

1.问诊的方法及注意事项

2.问诊的内容

教学方法：

1、课题讲授、幻灯及板书联合应用，加深学生对内容的理解

2、实例穿插于课堂内容中，有利于理论联系实际，以便于更好的理解

第二单元症状学

第2次课授课时间第2周学时1.5

授课对象学科

临床医学五年制

年级

层次

本科

教师

卢雪峰

职称学科

教授

授课方式（大、小班）

大班讲课

教学目的与对学生的要求：

1.了解症状、体征、症状学的定义

2.掌握发热的机制、临床过程及特点

3.掌握水肿的发生机制、病因及临床表现

4.掌握咯血的病因、临床表现

5.掌握发绀的病因与临床表现

6.掌握呼吸困难的病因、发病机制及临床表现

7.掌握呕血的病因及临床表现

8.掌握腹痛的类型、病因、临床表现

9.掌握血尿、尿急、尿频、尿痛的病因、表现

10.掌握意识障碍的病因及临床表现

教学内容：

了解以下概念症状、体征、症状学

症状（symptom）:

患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态表现

体征:

（sign）医师或其他人能客观检查到的改变

症状学（symptomatology）:

研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用

根据诊断学研究所集体备课要求，讲授10个常见症状。

第一节发热（fever）

正常体温的调控

正常体温:

36--37℃24小时波动<1℃

发热机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时,体温升高超过正常范围，为发热

发生机制

1.致热源（pyrogen）

分外源性致热源|：

如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢。

因为大分子物质不能通过血脑屏障。

内源性致热源：

有称白细胞致热源。

通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，1）通过垂体内分泌因素，使代谢增加；

2）通过运动神经使骨骼肌阵缩，是产热增加；

3）通过交感神经，使皮肤血管及竖毛肌收缩，散热减少。

2.非致热源（nonpyrogen）

病因分类-------1.感染性发热（infectivefever）

2.非感染性发热（noninfective）

①无菌性坏死物质的吸收

②抗原抗体反应

③内分泌代谢障碍

④皮肤散热少

⑤体温调节中枢功能障碍

⑥自主神经功能紊乱

发热分度低热37.3--38℃中等热度38.1--39℃

高热39.1--41℃超高热41℃以上

发热的临床过程及特点

分三阶段-------体温上升期包括两种方式

高热期

体温下降期两种方式

热型—（用图讲解）本节的重点，要掌握各种热型的特点及临床意义。

1.稽留热（continuedfever）：

体温恒定在39~40℃以上达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

2.驰张热（remittentfever）：

有称败血症热型。

体温常在39℃以上，24小时波动范围大于2℃，但都在正常范围以上。

常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。

3间歇热（intermittentfever）：

体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。

见于疟疾、急性肾盂肾炎。

4波状热（undulantfever）：

体温逐渐升达39或以上，数天后，又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，反复多次。

见于布鲁菌病。

5回归热（recurrentfever）：

体温骤升达39或以上，持续数天后又迅速降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。

见于回归热、霍奇金病、周期热。

6不规则热（irregularfever）

伴随症状-----------1寒战

2结膜充血

3单纯疱疹

4淋巴结肿大

5肝脾肿大

6出血

7关节肿痛

8皮疹

第三节水肿（edema）

人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀为水肿

发生机制

毛细血管静水压→∣

∣←组织压

血浆胶体渗透压←∣

∣→组织胶体渗透压

产生水肿的几项主要因素----钠水潴留

毛细血管滤过压↑

毛细血管通透性↑

血浆胶体渗透压↓

淋巴回流受阻

病因与临床表现-------------

1心源性水肿（cardiacedema）右心衰引起起，可见下垂部位水肿，还可有颈静脉怒张、肝大、胸腹水

2肾源性水肿（renaledema）早期晨起眼睑颜面水肿，以后全肿，尿改变，高血压及肾功能损害

3肝源性水肿（hepaticedema）主要表现为腹水，肝功能损害及门静脉高压

4营养不良性水肿（nutritionaledema）水肿从足部开始逐步蔓延全身

5其他原因粘液性水肿药物性水肿

经前期紧张综合征

特发性水肿

局部性水肿丝虫病血栓性静脉炎

第五节咯血（hemoptysis）

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出为咯血

呕血与咯血的鉴别

表咯血呕血

病因

出血前症状

出血方式

血色

血中混有物

酸碱反应

黑便

出血后痰性状

病因与发病机制

1支气管疾病

2肺部疾病

3心血管疾病

4血液病，急性传染病、血管炎及子宫内膜异位症

临床表现---------------------1年龄

2咯血量判断小量、中等量、大量咯血。

3颜色性状有些疾病有典型的血痰颜色性状

第六节胸痛（chestpain）

简单介绍

病因---------1胸壁疾病

2心血管疾病

3呼吸系统疾病

4纵隔疾病

5膈下脓肿、脾梗塞

以上各种因素——刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动

（肋间神经、支配心脏及主动脉的交感神经

支配气管、支气管的迷走神经、膈神经）

↓

大脑皮质痛觉中枢

引起的疼痛各有特点

第七节发绀（cyanosis）

亦称为紫绀，指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤粘膜呈青紫色，临

床以口唇、鼻尖、甲床、耳垂等处明显

病因及临床表现

一血液中还原血红蛋白增多

1中心性发绀掌握发绀特点，注意与周围性发绀的鉴别。

分肺性发绀、心性混血性发绀。

2周围性发绀掌握发绀特点

分淤血性周围性发绀、缺血性淤血性发绀

3混合性发绀。

二血液中存在异常血红蛋白衍化物

包括高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症

了解紫绀特点

第八节呼吸困难（dyspnea）

指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀、呼吸辅助肌也参与活动，并有呼吸频率、深度与节律的异常

病因

1呼吸系统疾病包括气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍。

2心血管系统疾病

3中毒

4血液病

5神经精神因素

发生机制及临床表现

1肺源性呼吸困难------①吸气性呼吸困难三凹征

②呼气性呼吸困难哮喘

③混合性呼吸困难肺梗塞、气胸、胸腔积液

2心源性呼吸困难------①左心衰竭肺淤血致弥散功能障碍

肺泡张力高→刺激牵张感受器→迷走神经→呼吸中枢

肺泡弹性降低，肺活量↓

肺循环压力↑刺激呼吸中枢

表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘

②右心衰竭体循环淤血

右心房、上腔静脉压力↑

胸腹水、呼吸运动受限

3中毒性呼吸困难------①酸中毒深大呼吸

②急性感染呼吸频快

③药物呼吸浅慢潮式呼吸间停呼吸

4神经精神性呼吸困难-----脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤：

深慢、节律改变

癔症：

浅数

叹气样呼吸：

神经官能症

5血液病-----血氧含量低、呼吸心跳加快

第十一节呕血（hematemesis）

上消化道疾病（指屈式韧带以上器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆胰）或全身性疾病所致出血，血液经口腔呕出

病因---------1食管疾病

2胃、十二指肠疾病

3肝胆疾病

4胰腺疾病

5血液病

6急性传染病

7其他

主要疾病-----消化性溃疡

食管、胃底静脉曲张破裂

急性胃粘膜病变

临床表现----上腹部不适、恶心、头晕、心慌、低血压、休克

伴随症状----上腹部疼痛

肝脾大

黄疸

皮肤粘膜出血

其他服药史大面机烧伤手术史

血容量不足

第十三节腹痛（abdominalpain）

急性腹痛----1腹腔器官急性炎症

2空腔器官阻塞扩张

3脏器扭转破裂

4腹膜炎

5腹腔内血管栓塞

6腹壁疾病

7胸腔疾病牵涉痛

8全身疾病致腹痛

慢性腹痛----1腹腔脏器慢性炎症

2空腔脏器张力变化：

胃肠痉挛

3消化性溃疡

4脏器扭转、梗阻

5脏器包膜牵张

6中毒

7肿瘤压迫及浸润

8胃肠神经功能紊乱

分类：

内脏性腹痛

躯体性腹痛

牵涉痛：

腹部脏器引起的疼痛，经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。

问诊要点-----腹痛诱因及缓解因素（P,provocative-palliativefactors）

腹痛性质（Q,quality）

腹痛部位（R,region）

腹痛严重程度（S,severity）

时间特点（T,temporalcharacteristics）

第十四节腹泻（diarrhea）

分急性与慢性，超过2个月者为慢性腹泻。

病因

1急性腹泻

（1）肠道疾病

（2）急性中毒

（3）全身性感染

（4）其他如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、有些药物等。

2慢性腹泻

（1）消化系统疾病

（2）全身性疾病

内分泌及代谢障碍疾病

其它系统疾病如SLE、尿毒症

药物副作用

神经功能紊乱

发生机制-----分泌性腹泻

渗透性腹泻

渗出性腹泻

动力性腹泻

吸收不良性腹泻

临床表现

起病与病程；腹泻次数与粪便性质；与腹痛关系

第十六节黄疸（jaundice）

由于血清中胆红素升高致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。

正常〈17.1umol/L

胆红素代谢（图示）

病因分类-----1溶血性黄疸

2肝细胞性黄疸

3胆汁淤积性黄疸

4先天性非溶血性黄疸

临床特点

1溶血性黄疸：

黄疸轻，为浅柠檬色，急、慢性溶血特点；

实验室检查骨髓增生活跃，非结合胆红素升高为主，尿中尿胆原升高而无胆红素

2肝细胞性黄疸：

皮肤巩膜浅黄、金黄色，皮肤有时瘙痒

实验室检查结合、非结合胆红素均高，尿中胆红素升高，血清转氨酶升高，肝活检

3胆汁淤积性黄疸：

皮肤暗黄、黄绿色，皮肤瘙痒明显。

实验室检查结合胆红素升高为主，尿胆原降低，但尿胆红素阳性，大便浅灰色或白陶土样，胆固醇升高，ALP升高

4先天性非溶血性黄疸：

Gilbert综合征摄取结合

Dubin-Johnson综合征排泄

Rotor综合征摄取排泄

Crigler-Najjar综合征结合

伴随症状------发热：

胆管炎、肝脓肿

上腹痛：

胆结石

肝肿大

胆囊肿大

脾大

腹水

第十九节血尿（hematuria）

离心沉淀后的尿液，镜检下每高倍视野红细胞〉3个，称为血尿

病因-------泌尿系疾病

全身性疾病

尿路临近器官病变

药物

功能性血尿

尿三杯试验------第一杯：

尿道

第三杯：

膀胱颈区、三角区或后尿道

三杯：

膀胱以上

第二十节尿频、尿急、尿痛

尿频：

排尿次数增多

尿急：

一有尿意即排尿，不能控制

尿痛；排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛或烧灼感

合称膀胱刺激征

第二十六节意识障碍（disturbanceofconsciousness）

意识障碍指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍

病因------1重症急性感染

2颅脑非感染性疾病

3内分泌及代谢障碍：

尿毒症、肝性脑病、DM昏迷

4心血管疾病

5水、电解质平衡紊乱

6中毒

7物理及缺氧性损害

临床表现------嗜睡（somnolence）：

倦睡，可唤醒并正确回答问题

意识模糊（confusion）：

能保持简单的精神活动，定向力障碍

昏睡（stupor）：

近于不醒人事、熟睡、不易唤醒，醒时答非所问

昏迷（coma）分轻、中、深度昏迷。

谵妄（delirium）：

兴奋性升高意识模糊，定向力丧失，感觉错乱

酒精中毒

伴随症状------1发热：

感染、脑出血

2呼吸缓慢：

中毒

3瞳孔散大：

酒精中毒

4瞳孔缩小：

吗啡、有机磷中毒

5心动过缓：

颅压增高

6高血压：

脑血管意外

7低血压：

休克

8皮肤粘膜改变：

出血性疾病

9脑膜刺激征：

蛛网膜下腔出血，脑膜炎

10偏瘫：

脑出血、脑梗塞

时间安排

5-10分钟

15分钟

10分钟

15分钟

10分钟

10分钟

5分钟

10分钟

5分钟

10分钟

10分钟

5分钟

教学重点、难点：

1.发热的机制、临床过程及特点

2.水肿的发生机制、病因及临床表现

3.咯血的病因、临床表现

4.发绀的病因与临床表现

5.呼吸困难的病因、发病机制及临床表现

6.呕血的病因及临床表现

7.腹痛的类型、病因、临床表现

8.血尿、尿急、尿频、尿痛的病因、表现

9.掌握意识障碍的病因及临床表现

教学方法：

1、课题讲授、幻灯及板书联合应用，加深学生对内容的理解

2、实例穿插于课堂内容中，有利于理论联系实际，以便于更好的理解

第三单元基本检查法、一般检查

第3次课授课时间第3周学时2

授课对象学科

临床医学五年制

年级

层次

本科

教师

李芳邻

职称学科

教授

授课方式（大、小班）

大班讲课

教学目的与对学生的要求：

1.了解一般状况检查的项目

2.掌握一般状况基本检查的方法

3.掌握皮肤的检查方法

4.掌握淋巴结的检查方法

教学内容：

1、一般状况检查：

包括：

生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育（包括身高、体重、头围）、体型、营养状态、意识状态、面容、体位、姿势、步态。

1.1体温

测量体温通常有三种方法

1）腋测法。

2）口测法

3）肛测法

1.2脉搏

常以触诊法检查桡动脉搏动情况，应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等。

检查者将一手示、中、环指并拢，并将其指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当压力触摸桡动脉搏动，至少30秒，并计算出每分钟搏动次数

1.3呼吸

应注意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其他异常等现象。

由于呼吸易受主观因素的影响，因此在检查呼吸时切勿对患者有任何暗示。

检查方法：

医师在检查脉搏结束后，手指仍应放在桡动脉处，但应观察病人胸廓或腹部随呼吸而出现的活动情况，或将手放于病人胸廓上，直接计数，一般情况下应计数1分钟。

1.4测量血压

测量血压前，者应先在安静环境下休息5～10分钟，取仰卧或坐位，通常测右上肢血压。

打开血压计开关，调整水银柱平面与“0”平齐，受检者右上肢裸露伸直并轻度外展，测量点应与腋中线、心脏在同一水平。

将血压计气袖中部对准肱动脉并平整的缚于右上臂，袖带松紧以伸进一指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹2～3厘米。

检查者扪及肱动脉搏动后，将听诊器膜型体件置于肱动脉上（而不是塞在袖带下面），向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失后继续充气使水银柱再升高20～30mmHg（读作“毫米汞柱”），缓慢放气，放气时水银柱下降速度以每秒钟2mmHg（读作“毫米汞柱”）为宜。

双眼平视水银柱表面，当听到第一声动脉音时水银柱所示的压力值为收缩压值，动脉音完全消失时的压力值为舒张压值。

需重复测两次，取其最低值，必要时双上肢血压对照检查。

血压测量完毕后，整理袖带，倾斜血压计使水银入槽后关闭开关。

1.5发育

发育是否正常，应以年龄、智力、体格成长变化状态（包括身高、体重、肌肉和脂肪量、肢体长短、头颈和躯干形态及第二性征）及其相互间的关系来综合判断。

发育正常时，年龄、智力和体格成长变化应该是相称的，它们之间的关系应该是彼此协调和相互适应的。

1.6体型

体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼肌肉的成长与脂肪分布状态等。

成人体型可分为：

无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）、正力型（匀称型）。

1.7营养状态

营养状态应根据皮肤弹性、皮下脂肪、指甲、毛发的光泽、粘膜颜色、肌肉是否结实以及肋间隙和锁骨上窝凹陷程度等情况，结合年龄、身高和体重进行综合判断。

并应注意寻找和搜集导致营养异常的原因和病史。

评估营养状态常用的体格测量指标：

身高和体重、体重指数、皮褶厚度、上臂周径。

1.8意识状态

意识状态是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。

检查方法一般多用问诊，通过与病人的对话了解其思维、反应、情感活动、定向力等，同时也做疼痛实验、瞳孔对光反射、结膜反射、肌腱反射等以测定意识障碍的程度。

常见意识障碍异常有：

嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄。

1.9面容

面容是评价个体情绪状态的重要指标，由于某些疾病时会出现一些特征性面容，因此它对于某些疾病的诊断具有重要的临床价值。

常见的典型面容有：

急性面容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、甲状腺功能亢进面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、满月面容、伤寒面容、苦笑面容、面具面容、病危面容等。

1.10体位

体位是指患病时身体所处的位置，通过临床观察可见自主体位、被动体位、强迫体位。

1.11步态

步态是走动时所表现的姿态，正常人躯干端正，肢体活动灵活，步态稳健。

病理情况下可出现蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态等。

2、皮肤

皮肤检查一般通过视诊，有时尚需配合触诊。

检查时注意皮肤的颜色改变、湿度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、水肿、击及瘢痕等。

3.浅表淋巴结检查

1）浅表淋巴结的检查主要使用触诊，并应按一定的顺序进行，以免发生遗漏。

一般顺序为：

头颈部、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。

2）检查头颈部淋巴结时，嘱受检者头部略偏向检查侧以保证皮肤松弛，检查者手指并拢，滑行触诊头颈部淋巴结，触诊顺序为耳前、耳后、乳突区、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。

3）检查腋窝淋巴结时，应以手扶受检者前臂并稍外展，检查者以右手检查左侧，左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝顶部，依次对腋尖群、内侧群、前群、后群、外侧群的淋巴结进行触诊。

见图5-2

4）检查滑车上淋巴结时，应以左手扶托受检者右前臂；右手小指抵肱骨内上髁，以食指、中指、环指在肱二、肱三头肌之间的间沟纵、横滑行触诊。

见图5-3

5）检查腹股沟淋巴结时，应沿腹股沟滑动触诊横组淋巴结，然后在大腿内侧、腹股沟下方沿大隐静脉方向滑动触诊纵组淋巴结。

检查腘窝淋巴结。

发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。

时间安排

100分钟

5分钟

5分钟

5分钟

10-15分钟

5分钟

5分钟

10-15分钟

10-15分钟

5分钟

5分钟

30-45分钟

5分钟

5分钟

教学重点、难点：

1.基本检查的方法

2.皮肤检查的方法

3.浅表淋巴结检查方法

教学方法：

1、课题讲授、幻灯及板书联合应用，加深学生对内容的理解

2、实例穿插于课堂内容中，有利于理论联系实际，以便于更好的理解

第四单元头颈部检查

第4次课授课时间第4周学时2

授课对象学科

临床医学五年制

年级

层次

本科

教师

陈峰

职称学科

教授

授课方式（大、小班）

大班讲课

教学目的与对学生的要求：

1.掌握头部检查的项目、方法

2.掌握颈部检查的内容和方法

教学内容：

一、头部检查

（一）颅形正常状态及异常改变（小颅、尖颅、方颅、巨颅、变形颅）。

（二）头部器官

1.眼：

眉毛、眼睑、结膜、眼球、巩膜、角膜、瞳孔、眼的功能检查等。

2.耳：

外耳、中耳、乳突、听力。

3.鼻：

鼻的外形、鼻翼扇动、鼻中隔、鼻出血、鼻粘膜与分泌物、鼻窦。

4.口腔：

口唇与口腔粘膜、牙齿与龈。

舌与舌苔、咽喉与扁桃体、口腔气味。

5.腮腺：

正常状态、位置与肿大的意义。

二、颈部检查

1、外形与分区。

2、颈部的姿势与运动。

3、颈部的皮肤与包块。

4、颈部血管：

血管搏动与怒张，血管杂音。

5、甲状腺：

检查方法，肿大时的分度及意义。

6.气管：

检查方法及移位的临床意义。

时间安排

10分钟

10分钟

10分钟

10分钟

10分钟

20-30分钟

20分钟

教学重点、难点：

1.头部检查的方法

2.颈部检查的内容和方法

教学方法：

1、课题讲授、幻灯及板书联合应用，加深学生对内容的理解

2、实例穿插于课堂内容中，有利于理论联系实际，以便于更好的理解

第五单元胸部检查

（一）

第5次课授课时间第5周学时1.5

授课对象学科

临床医学五年制

年级

层次

本科

教师

杨艳萍

职称学科

教授

授课方式（大、小班）

大班讲课

教学目的与对学生的要求：

1.掌握胸部的体表标志、自然陷窝和解剖区域

2.掌握肺和胸膜的界限

3.掌握胸壁、胸廓及乳房的检查项目及注意事项

教学内容：

第一节胸部的体表标志

胸部检查的目的是为了判断心脏、肺等胸廓内脏器的生理、病理状态。

为了标记正常脏器的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围，必须熟识胸廓上的自然标志和人为划线。

藉此可明确地反映和记录脏器各部分的异常变化在体表上的投影。

一、骨骼标志

1．胸骨上切迹：