小餐饮登记新办申请表模板.docx

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小餐饮登记新办申请表模板

广西壮族自治区小餐饮登记申请表（填写范本）

新办□延续□变更□补办□注销

字号名称：

南宁市××××米粉店

申请日期：

2017年7月1日

敬告

1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前，请认真阅读《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》《广西壮族自治区小餐饮登记管理暂行办法》等规定，并确知享有的权利和应承担的义务。

2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。

3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“与原件一致”，并由申请人或者委托代理人签名（盖章）。

4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸。

5.申请书应当使用碳素笔填写或者打印，但签名必须由本人书写。

填写应当字迹工整，空格处以“无”字填写。

广西壮族自治区食品药品监督管理局制

填报须知

一、首页填入申请书类型：

新办、延续、变更、补办、注销。

二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。

其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。

三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。

四、填写内容有“□”的，请根据实际情况勾选相应的申请项。

另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。

经营者

字号名称

南宁市××××米粉店

社会信用代码

（营业执照号）

4518

业务办理

类型

新办□　延续□变更□补办□注销

变更内容

□字号名称□社会信用代码（身份证号码）

□法定代表人（负责人）□业态类别

□经营地址□地址门牌号（实际经营场所未改变）

补办

原因

□《小餐饮登记证》遗失

□《小餐饮登记证》损坏

登记证编号

（注销填写）

经营场所

地址

南宁市青秀区大中富乐路524号

经营场所使用面积

36平方米

法定代表人

（负责人）

姓名

张三

固定电话/手机

0771-234567

证件

类型

身份证

证件号码

12345678910123

业态类别

□小餐馆

　小吃店□农家乐

流程布局、设施设备等经营条件变化声明（变更、延续时填写）

□有（另附变化情况说明材料）

□无

后附提交流程布局、设施设备全景布局图（相片）。

　有□无

小餐饮登记证取得方式

　政务窗口获取□审批系统内自行下载

申请人委托他人办理登记申请的，应当后附提交授权委托书以及申请人和代理人的身份证明材料。

　有□无

申请材料真实性声明

按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求，本申请人提出小餐饮登记申请。

本申请登记表中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件与原件相符）。

如有虚假，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

代理人（盖章）：

年月日年月日

从业人员情况登记表

序号

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件

类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

健康证编号

工种

发证

单位

1

张H

男

汉

广西A市B县C镇

身份证

12345678910123

班长

0771-234567

南宁市××××米粉店

645881

厨师

广西A市疾控中心

2

李K

女

壮

广西B市B县E镇

身份证

333

副班长

0771-234567

南宁市××××米粉店

645882

厨师

广西A市疾控中心

3

王Q

男

瑶

广西C市B县C镇

身份证

45645678910123

副班长

0771-234534

南宁市××××米粉店

645883

厨师

广西A市疾控中心

4

张A

男

汉

广西A市C县Q镇

身份证

12345671238910

无

0771-234567

南宁市××××米粉店

645881

厨师

广西A市疾控中心

5

李A

女

壮

广西B市C县I镇

身份证

913

无

0771-234567

南宁市××××米粉店

645882

厨师

广西A市疾控中心

6

王B

男

瑶

广西C市C县C镇

身份证

45645610789123

无

0771-234534

南宁市××××米粉店

645883

厨师

广西A市疾控中心

7

8

9

10

从业人员健康证复印件

（粘贴健康证正背面）

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

张三法定代表人（负责人或业主）（签名）：

张三

2017年7月1日

流程布局、设施设备全景布局图（相片）

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

张三法定代表人（负责人或业主）（签名）：

张三

2017年7月1日

委托书

兹委托　　李四　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）南宁市××××米粉店的《小餐饮登记证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1.

　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2.

　同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3.

　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；

4.

　同意　□　不同意领取《小餐饮登记证》和有关文书；

5.其他委托事项及权限（请详细注明）：

　无　　　　　　　　　　　

委托的期限：

自2017年7月1日至2016年10月1日

委托代理人签字：

　李四　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委托代理人联系方式：

固定电话　　　　　　

　　　　　　　　　　移动电话　56789432101　　　　　　　　　

委托人签字或加盖公章：

张三

217年7月1日

备注：

1.委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本

人签字或盖章。

2.委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授

权内容自行填写。

（委托代理人身份证明复印件粘贴处或A4身份证复印件）

《小餐饮登记证》申请审核意见表

字号

名　称

法定代表人（负责人）

社会信用代码

（营业执照号）

住所

　省（区/市）市县（市、区）乡（镇/街道）

村（路/街）门牌号码

经营地址

广西壮族自治区市县（市、区）乡（镇/街道）

村（路/街）门牌号码

业态类别

是否现场

核查

□是□否

现场核查

日期

现场核查

负责人

核查结论

受理意见

受理人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

审查意见

审查人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

核准意见

审核人员签字：

年　　月　　日

审批人员签字：

年　　月　　日

备注

核发《小餐饮登记证》情况登记表

发证人员签字

发证日期

年月日

领取登记证情况

本人领取了登记证1份。

领取人签字（盖章）：

年月日

领取人身份证明复印件粘贴处

备注