安全监理用表打防护用品报审.docx

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安全监理用表打防护用品报审

安

全

施

工

监

理

用

表

目录

1、项目监理机构安全管理体系记录表

2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表

3、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表

4、安全监理专项活动登记表

5、项目监理机构安全检查记录汇总表

6、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表

7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表

8、施工安全管理资料监理检查记录表

9、安全隐患整改跟踪记录汇总表

10、安全隐患整改通知单

11、安全隐患整改通知单回复

12、安全隐患暂时停工通知书

13、安全整改复工报审表

14、施工安全监理月报表

15、安全监理周报表

16、施工安全隐患监理快报表

17、施工安全监理总结评价表

18、施工单位安全管理体系审查登记表

19、分包单位安全资格报审表

20、专项施工安全方案与措施审查登记

21、专项安全施工方案（技术措施）报审表

22、特种作业人员安全资质审查登记

23、施工安全教育培训、技术交底审查记录

24、施工企业各级安全生产检查与验收登记表

25、安全防护用品及钢管扣件使用报批表

26、施工机械设备设施安全审查登记表

27、施工机械设备设施安全报审表

28、建筑工程起重机械检查表

29、附着式升降脚手架使用前检查验收表

30、附着式升降脚手架提升、下降前检查验收表

31、安全旁站监理记录表

32、施工安全事故监理分析报告表

33、承包单位通用报审表

项目监理机构安全管理体系记录表

安监A--01

工程名称

宜昌三峡物流园钢结构工程

监理单位

宜昌市工程建设监理有限责任公司

监理发包备案通知书编号

施工单位

宜昌博高建筑工程有限公司

监理

企业

安全

管理

机构

姓名

资历、资格材料

安全培训、岗位证书情况

电话

企业负责人

主管安全

技术负责人

项目

监理

机构

安全

监理

组织

总监

总监代表

专业监理

工程师

专（兼）职安全监理工程师

安全

监理

制度

方案

措施

编制计划记录

填表说明

1、本表一式三份，监理单位、建设单位、安全监督机构各一份，工程开工前填报；

2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。

3、随表应附相关人员资格、资历、授权委托等证明资料及工作岗位分工与责任制度。

安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表

安监A--02

工程名称

宜昌三峡物流园钢结构工程

监理单位

宜昌市工程建设监理有限责任公司

施工单位

宜昌博高建筑工程有限公司

序号

名称

编制时间

审批时间

责任人

备注（修改记录）

实施情况与问题记录：

记录人：

填表说明

1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。

3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、安全监督机构）。

施工安全涉及强制性规定落实情况记录表

安监A--03

工程名称

宜昌三峡物流园钢结构工程

监理单位

宜昌市工程建设监理有限责任公司

施工单位

宜昌博高建筑工程有限公司

施工安全主控内容

强制性规定的标准或规范及其条款号

落实执行情况

存在问题及整改记录：

记录人：

填表说明

1、本表一式一份，由项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、项目监理机构在监理过程中应如实、及时和全面填写本表的内容，以从国家法律、法规要求，和国家规范与标准的强制性条款方面保证履行安全监理责任。

3、当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通知书，督促相关方限期改正，仍未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告。

安全监理专项活动登记表

安监A--04

工程名称

宜昌三峡物流园钢结构工程

监理机构

宜昌市工程建设监理有限责任公司

施工单位

宜昌市工程建设监理有限责任公司

序号

活动名称

参加人员

情况与效果评价

活动特别过程、情况及处理记录：

记录人：

填表说明

1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位、安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等等；

3、项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项安全监理活动，并将所作的工作及成效填报本表，以体现监理水平和责任，对专项活动中发现的安全问题，及时签发整改通知单；

4、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。

项目监理机构安全检查记录汇总表

安监A--05

工程名称

宜昌三峡物流园钢结构工程

监理单位

宜昌市工程建设监理有限责任公司

施工单位

宜昌博高建筑工程有限公司

序号

检查日期

形象进度

存在安全隐患和整改要求情况

文件编号、

发出日期

总监

填表人

填表说明

1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、监理机构在实施安全监理过程中，应按照建筑施工安全检查标准进行一定的安全检查，将定量考核与定性分析相结合，对危险性较大的工程作业定期巡查，通过各种安全监理活动发现施工中的安全问题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题；

3、每次安全检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表（如安监A-06、安监A-07、安监A-08等），本表后应附各次检查纪录，填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；

4、安全检查及日常安全监理过程中，监理机构对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告。

施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表

安监A--06

工程名称

宜昌三峡物流园钢结构工程

监理机构

宜昌市工程建设监理有限责任公司

施工单位

宜昌博高建筑工程有限公司

序号

安全监理事项

方案及审批手续程序是否完善

实施过程安全交底是否充分

督促实施及验收是否完善

实施责任人是否明确

存在问题

记录

1

发包与承包方签订的安全管理协议

2

总包对分包进场时的安全总交底

3

临时用电施工

组织设计

4

桩基施工方案

5

脚手架施工方案

6

基坑施工方案

7

模板施工方案

8

塔吊搭、拆方案

9

施工电梯搭、拆

方案

10

简易施工升降机装、拆方案

11

起重吊装方案及应急预案

12

落地操作平台搭、拆方案

13

悬挑钢平台施工

方案

14

拆除爆破工程

施工方案

监理记录人：

总监理工程师：

填表说明

1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；

3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。

建筑施工现场安全管理监理检查记录表

安监A--07

工程名称

宜昌三峡物流园钢结构工程

检查范围

监理单位

宜昌市工程建设监理有限责任公司

施工单位

宜昌博高建筑工程有限公司

应得分/实得分（总计满分值为100分）

项目名称及分值

安全管理（满分分值为10分）

文明施工（满分分值为20分）

脚手架（满分分值为10分）

基坑支护与模板工程（满分分值为10分）

“三宝四口”防护（满分分值为10分）

施工用电（满分分值为10分）

物料提升机与外用电梯（满分分值为10分）

塔吊（满分分值为10分）

起重吊装（满分分值为5分）

施工机具（满分分值为5分）

存在的

主要问题记录

监理

意见

总监理工程师：

年月日

填表说明

1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工现场安全管理进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；

3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。

施工安全管理资料监理检查记录表

安监A--08

工程名称

宜昌三峡物流园钢结构工程

监理机构

宜昌市工程建设监理有限责任公司

施工单位

宜昌博高建筑工程有限公司

序号

资料名称

有或无

共

几页

检查结果

序号

资料名称

有或无

共

几页

检查结果

1

安全管理目标

13

安全防护用品检查验收表

2

工程项目部管理人员名册表

14

模板工程安全检查验收表

3

安全生产技术措施的编制与交底

15

中小型施工机具检查验收表

4

文明施工资料

16

塔吊、简易施工

升降机验收表

5

有关安全管理的

会议纪要

17

外用电梯验收表

6

施工人员安全教育记录

18

施工机械防雷接地摇测记录

7

特种作业人员名册和操作证复印件

19

附着式升降脚手架准用证

8

安全生产检查制度及记录

20

安全防护用品使用批准

9

企业自检的安全

检查评分表

21

洞口临边防护措施检查记录

10

消防工作检查记录

22

高处作业防护措施检查记录

11

临时用电检查

验收表

23

职工奖励、处罚

登记

12

外脚手架分段检查验收表

24

安全站签发的检查意见、通知书等

检查总评：

参加检查人员签名：

总监理工程师：

年月日

填表说明

1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工安全管理资料进行检查，对存在的安全问题应及时签发整改通知；

3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。

安全隐患整改跟踪记录汇总表

监A--09

工程名称

宜昌三峡物流园钢结构工程

监理单位

宜昌市工程建设监理有限责任公司

施工单位

宜昌博高建筑工程有限公司

序号

发现安全问题或隐患时间

安全问题或隐患

情况与程度

整改处理要求

（发文编号、发出日期）

解决问题的

情况或结果

总监

填表人

填表说明

1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、监理机构在实施安全监理过程中，应通过各种安全监理活动关注施工安全，对危险性较大的工程施工作业还应定期巡查，对发现施工中的安全问题和隐患，应签发《安全隐患整改通知单》或《安全隐患暂时停工通知书》，并填写本表，跟踪落实整改；

3、填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；

4、大型、技术复杂或危险性较大的工程项目，本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任人负责填报，总监理工程师督促检查，项目监理部定期进行考核、总结与评价。

安全隐患整改通知单

监A--10

工程名称

宜昌三峡物流园钢结构工程

编号

02

致：

宜昌博高建筑工程有限公司（承包单位）

2011年11月02日对本工地现场安全检查发现如下安全隐患：

1、文明施工：

钢管及周转材无序堆码，各类操作棚上方未用宣传条幅封闭。

吸烟室内堆物，无灭火器材、凳子，无放烟头的设施。

大门内外未绿化布置。

部分原材料、半成品未挂牌施工。

各类工具房、库房无标记。

厕所内卫生差无人打扫。

工人及管理人员未佩戴胸卡，道路上的泥巴未清除。

2、起重机械班组：

一区井架电线未穿管敷设预埋。

3、瓦工班组：

木工、钢筋车间地坪未做硬化。

4、焊工班组：

对焊机正面无防护挡板。

限于11年11月09日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。

总（安全）监理工程师（签章）：

年月日

签收人：

职务：

签收日期：

年月日

相关方跟踪处理记录：

签名：

年月日

填表说明

1、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中，发现施工中存在安全事故隐患时，应及时发出《安全隐患整改通知单》，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生；

3、《安全隐患整改通知单》签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人或专职安全生产管理员；

4、发出《安全隐患整改通知单》后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施工单位也要做好跟踪处理记录；

5、本表后可附存在安全隐患检查纪录或相片等证据材料。

安全隐患整改通知单回复

安监A--11

工程名称

宜昌三峡物流园钢结构工程

编号

安监隐整-001

致：

湖北华泰工程建设监理有限公司

我方接到编号001的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请于2013年04月05日8时复查。

具体整改情况如下：

1、钢雨篷斜拉杆两端普通螺栓已全部替换为高强度螺栓

2、已安装完钢雨篷使用普通螺栓合格证已报验。

3、对钢雨篷已进行安全隐患排查工作，自检发现问题已整改。

4、钢雨篷施工时，作业区已设警戒线且禁止人通行，专职安全员跟班监督。

承包单位（章）

项目经理

2013年04月06日10时

复查意见：

安全监理工程师

年月日时

审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期：

_____年___月___日

填表说明

1、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、施工单位接到监理发出《安全隐患整改通知单》后，要及时整改，整改完毕要及时填报本《安全隐患整改通知单回复》，项目监理机构及时复审，以防止安全事故发生；

3、施工单位对《安全隐患整改通知单》提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序，监理人员应及时向建设单位和有关方面报告；

4、证据资料主要指整改方案、图片等。

安全隐患整改通知单回复

安监A--11

工程名称

宜昌三峡物流园钢结构工程

编号

安监隐整-002

致：

宜昌宏业工程项目管理有限公司

我方接到编号监A-001的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请于2013年04月14日9时复查。

具体整改情况如下：

1、已加强现场工人三宝安全教育，杜绝了工人在高空作业时未按规范系挂安全带的现象。

2、施工现场吊装时已设置警戒线并有专职安全员跟班监督。

3、已完成了汽吊人员及汽吊设备相应证书的收集，已按要求报验。

承包单位（章）

项目经理

2013年04月13日16时

复查意见：

安全监理工程师

年月日时

审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期：

_____年___月___日

填表说明

1、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、施工单位接到监理发出《安全隐患整改通知单》后，要及时整改，整改完毕要及时填报本《安全隐患整改通知单回复》，项目监理机构及时复审，以防止安全事故发生；

3、施工单位对《安全隐患整改通知单》提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序，监理人员应及时向建设单位和有关方面报告；

4、证据资料主要指整改方案、图片等。

安全隐患整改通知单

监A--10

工程名称

宜昌三峡物流园钢结构工程

编号

03

致：

宜昌博高建筑工程有限公司（承包单位）

2011年12月03日对本工地现场安全检查发现如下安全隐患：

1、一区5-10轴屋面板周边侧模安装，未搭设操作平台。

2、一区作业层楼面未满铺脚手板。

3、进入楼内的通道口未搭设安全防护棚。

4、电梯井内防护搭设不符合要求。

5、木工棚内大量锯末没有清理。

6、灭火器为空瓶。

7、工人进入现场不戴安全帽，不穿衣服较普遍。

8、现场堆放杂乱，排水不畅。

限于11年12月10日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。

总（安全）监理工程师（签章）：

年月日

签收人：

职务：

签收日期：

年月日

相关方跟踪处理记录：

签名：

年月日

填表说明

1、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中，发现施工中存在安全事故隐患时，应及时发出《安全隐患整改通知单》，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生；

3、《安全隐患整改通知单》签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人或专职安全生产管理员；

4、发出《安全隐患整改通知单》后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施工单位也要做好跟踪处理记录；

5、本表后可附存在安全隐患检查纪录或相片等证据材料。

安全隐患整改通知单回复

安监A--11

工程名称

宜昌三峡物流园钢结构工程

编号

安隐整-003

致：

我方接到编号03的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请于2011年12月11日9时复查。

具体整改情况如下：

一、一区5-10轴屋面板周边侧模安装时，已搭设操作平台。

二、一区作业层楼面已满铺脚手板，进入楼内的通道口已搭设安全防护棚，电梯井内防护已按规范要求搭设。

三、木工棚内的木屑已清理，空灭火器已退出施工现场，另已购置新灭火器。

四、对工人已加强三宝安全教育，对不戴安装帽、不穿衣服者已采取拍照罚款形式。

五、已加强现场文明施工管理，现场材料分门别类，已按规定堆放，排水已通畅。

承包单位（章）

项目经理

2011年12月10日14时

复查意见：

安全监理工程师

年月日时

审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期：

_____年___月___日

填表说明

1、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、施工单位接到监理发出《安全隐患整改通知单》后，要及时整改，整改完毕要及时填报本《安全隐患整改通知单回复》，项目监理机构及时复审，以防止安全事故发生；

3、施工单位对《安全隐患整改通知单》提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序，监理人员应及时向建设单位和有关方面报告；

4、证据资料主要指整改方案、图片等。

安全隐患整改通知单

监A--10

工程名称

宜昌三峡物流园钢结构工程

编号

04

致：

宜昌博高建筑工程有限公司（承包单位）

2012年03月22日对本工地现场安全检查发现如下安全隐患：

1、变形缝、管道井、烟道预留洞口未设防护，有未封盖的现象。

2、外架操作层未满铺跳板及安全兜网，安全网挂设不符合要求，操作层外架支设高度不符合要求。

3、一区1-5至1-6轴区间外架未挂设安全网。

4、局部区间外架缺立杆。

5、开关箱前堆放材料，通道不畅。

6、施工后均未做到工完场清，楼面未及时清理。

7、操作层电梯井无安全防护。

8、各楼层间兜网内有杂物。

9、电焊作业时，未对安全网加设防火措施。

限于12年03月29日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。

总（安全）监理工程师（签章）：

年月日

签收人：

职务：

签收日期：

年月日

相关方跟踪处理记录：

签名：

年月日

填表说明

1、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查