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医院工作总结
2015年分管工作总结及2016年工作计划
宁洱县人民医院詹世斌
2015年,按照医院领导分工安排,我分工护理、医院感染、职改工作(2015年10月后增加药剂工作)。
在县委、县政府的正确领导下,在医院领导班子关心支持下;在有关职能部门紧密配合协作下我院紧紧围绕县级公立医院综合改革,坚持“以病人为中心”,以巩固“二级甲等医院”为标准,不断加强医院内涵建设和宏观监管,认真开展护理和医院感染控制及药剂方面各项工作,努力拼搏,创新工作,医院发展保持了良好态势,截止11月底,分管各项工作取得了一定成绩,基本达到了预期的目标。
一、2015年度分管工作开展情况
(一)、护理方面:
根据《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》和《医院管理评价指南(2008年版)》,我院护理部围绕医院管理工作目标,保障患者护理安全,加强护士培训,提高各级护士技能水平,提高护理服务品质。
1.充实调整护理部,明确职责
调整张丽为护理部主任、陈天琼、刘锐为护理部副主任;按等级医院标准认真履行职责。
2.加强护理管理,提升护士长管理水平
①落实护理查房制度,共计查房22次,护理部还采取护理夜查房、护理质量查房、护理管理交叉查房等不同形式对各护理病区进行质量检查,并及时将检查收集的信息,优质护理开展情况、质量考核情况、质量安全管理、环境卫生管理等情况以通报或简报的形式进行反馈并要求有整改措施及追踪效果。
②严格分级护理制度的落实,对照分级护理服务要求进行规范服务标准,培养护理人员主动服务意识、观察病情能力、健康宣教指导、应急急救知识、护患沟通等方面的能力来满足患者的服务需求。
③每月由护理质量检查组进行全院护理质量检查
3.落实优质服务,提升护理服务质量
①目前,我院结合“优质护理服务”活动,全院优质护理病区已经开展8个,覆盖率达达80%,2015年11月25日召开第5批优质护理启动会,争取全院优质护理病区覆盖率达100%,
②为提高护理质量及病人满意度,各科室除了在各个病房进行护理分级制度外,还对出院病人电话随访以及每月一次患者满意度调查,广泛收集就医群众对医疗护理服务质量的要求和意见,并将收集的各种意见对各科室进行反馈,科室对提出的意见限期进行整改,实行以上措施后患者满意度上半年99.06%,下半年为99.81%。
③加强护患沟通,落实健康宣教工作,各科室自行制作了基本知识、康复知识、健康教育等图文并茂的宣教册,除了护士随时下病房进行宣教外还可供病人随时借阅了解跟自己疾病相关的知识,从细微之处体现人性化的服务,受到患者的好评。
4.加强对护理人员的医德医风教育,规范护理行为,文明用语,改变以往服务态度生、冷、硬、顶现象,提倡微笑服务,从要求对病人尊称、主动了解病人需求等细节着手来提高护理服务质量。
5.充分调动护士积极性。
(1)修改了《宁洱县人民医院优质护理病区激励制度》。
修订完善绩效考核制度,将患者满意度、每月质量考评与绩效考核相结合,指导科室利用好绩效考核和激励机制,充分调动护士积极性。
(2)“5.12”护士节奖励了在护理服务创建过程中涌现出的先进典型,调动了护理人员积极性
6.强化基础管理保障护理安全
①认真落实“护理不良事件上报制度”,全年共上报护理不良事件48起,无护理投诉记录。
召开了《护理不良事件安全报告分析会》,组织全院护理人员分析不良事件的原因,警示护理人员严格执行各项规章制度及操作规程。
②坚持护士长夜查房,督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况,及时发现护理工作中存在的偏差,对工作中的不足作出针对性、实效性改进措施,以确保护理质量及护理安全。
③加强安全隐患排查工作,对所存在的问题要及时整改,及时化解,最大化的避免安全事故的发生。
7.落实便民服务
⑴落实预约诊疗服务制度
我院已建立预约诊疗管理制度,实行了电话预约、复诊预约、门诊服务台预约等多种预约方式,科学的安排诊疗。
专家号源开放预约率为100%,医院患者月平均复诊预约率约达75%.
⑵落实便民利民制度,开展便民门诊。
①、急诊、门诊优化了就诊流程,完善了相关标识,打开了诊疗服务24小时“绿色通道”。
②、导医台增设人员,合理调配导医人员和岗位分配,保证挂号、分诊有序进行。
③、开展便民门诊,实行了双休日、节假日门诊,除院内专家门诊按时开展外,还聘请各大医院专家开设专科门诊,公布专家信息,并合理安排专家门诊。
8.加强人才队伍的培养;重视护理文化建设
1-11月护理工作完成情况:
由护理部牵头,每月对各科室进行交叉大检查,针对发现的各种问题进行现场整改及督促科室持续整改,以下是2015年1-11月各项护理检查检查质量情况:
内标准项目
达标率
月月份
1
护理核心制度
2
护士仪容仪表及病房管理
3
基础护理合格率
4
分级护理合格率
5
护理技术操作合格率
6、
护理文书合格率
7
整体护理质量
8急救物品完好率常规器械无菌使用
9
护理安全管理
10
患者身份识别
标准
≥95%
≥95%
≥95%
≥95%
≥95%
≥95%
100
≥95%
≥95%
1月
100
100
99.6
99.6
94.8
95
99.6
99
97
98.8
2月
100
100
99.5
99.5
97.5
96.6
99.6
99.7
99.5
99.7
3月
100
100
99.4
99.4
96
96.8
100
99.4
99.4
100
4月
100
99.78
99.6
99.6
96.4
97.8
99.56
100
100
100
5月
90
100
99.5
99.5
95.6
96.2
99.3
100
100
99.4
6月
90
98.9
99.5
99.5
96.1
96.48
99.6
99.62
99.58
99.8
7月
99.7
100
99.3
99.3
98.1
100
99.8
99.3
98.7
100
8月
98.3
99.2
99
99.1
98.5
99.6
99.4
99
98.7
99
9月
99.7
99.6
99.2
96.5
99
99.1
98.3
99
98.9
98.5
10月
100
99.4
99.7
99.5
98.6
98.1
99.1
99.5
99.2
99.4
11月
99.6
100
99.8
99.7
99
98.7
99.1
99.6
99.1
99.6
合计
97.9
99.72
99.47
99.2
99.24
99.67
99.40
99.47
99.71
99.47
(二)护理方面存在问题
1.护理质量不理想,患者安全存在隐患。
主要表现在护理技术操作合格率低、护理文书书写质量差、急救物品完好率、常规器械无菌使用率未达到100%,手卫生依从率仍然未达到二级甲等医院标准。
2.优质护理具体目标落实不到位。
3.护理不良事件发生频率高,相关科室未引起高度重视。
4.“三基”培训不到位,护理技能操作掌握情况不佳。
(三)2016年分管护理工作计划:
1、督导护理部认真学习标准和明确职责:
根据科室情况制定适宜的质量自查表,每月召开科室质控会议,讨论存在问题,提出新的改进措施,从而逐步解决问题。
2、护理部加强监督管理,不定期下科室进行抽查,对查到问题严格给予限期整改,并在限期中督查整改进度,严格考评。
3、职能部门联合检查,对感染管理、手卫生依从性的管理与感控办相联合,共同督促检查。
4、对日常工作存在问题作出相应的奖惩制度,并严格执行。
5、计划在2016年认真落实《优质护理服务评价细则(2014版)》内容,使人人懂优质护理,人人争做优质护理先锋。
6、完善科室优质护理服务监督工作,科室自纠自查,护理部定期抽查,逐级追查,有计划、有分析并有奖有惩。
7、落实满意度调查,做到真实可靠。
8、提供多样化护理服务,随时观察、询问病人需要,满足患者健康需要。
9、注重护士仪容仪表,为患者提供微笑服务。
10、做好随访工作。
11、科室质控小组中分管的小组长根据自己的分管内容,按期有序的进行半年小结、一年总结,并以品管圈的形式表达,从而提高品管圈的真实性、可行性。
13、加强“三基”理论学习和严格考核。
14、重新修订不良事件上报表,注重根因分析。
科室对不良事件有分析,有半年小结,年终总结,并且运用管理工具进行分析总结
二、医院感染预防及控制方面
(一)、加强医院感染管理,确保医疗安全
1、医院感染管理科深入科室,对消毒隔离制度的落实、无菌技术操作、无菌物品的使用、医疗废物的处置等进行监督检查,发现问题及时解决,对各科室无污物处置间的问题,以书面形式提出改进措施。
2、加强重点科室、重点部门管理,如口腔科、产房、手术室、重症医学科、血透室、儿科检验科、供应室等。
保证制度落实到位。
3、加强手卫生督查,对全院各科室员工进行手卫生督导检查,加强和提高医务人员洗手正确率及手卫生依从性。
(二)、参与抗菌药物合理应用的管理,重点对预防用药进行时限管理。
根据《抗菌药物合理使用指导原则》《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等,加强抗菌药物合理使用管理,每月对抗菌药物使用进行监测,减少经验用药、用药次数、重复用药,严格执行使用原则,有效预防和控制多重耐药菌的产生,保证医疗安全。
截止11月,收住病人9942人,抗菌药物使用人数为4095人,使用率41.19%,使用强度DDD42.94.
(三)、加强感染监测,为患者提供安全的医疗环境
1、医院感染病例监测:
通过深入科室调查、科室上报,病历回顾性检查,监测感染率及漏报率,使感染病例报告制度化。
(四)、加强医疗废物及医疗污水的管理
感染管理科不断完善医疗废物及医疗污水的管理制度,明确人员职责,责任到人,使医院医疗废物和污水做的规范化,没有因医疗废物管理不善引起感染暴发。
截止11月未发生医疗废物流失、泄漏、丢失事件。
(五)、预防和控制传染病流行或暴发
根据《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构消毒技术规范》等的要求,加强传染病的防治管理工作,下科室调查,保证发现传染病按要求及时上报,避免传播。
2015年月修订了《肠道传染病医院感染控制措施》《重症急性呼吸道传染病医院感染控制措施》,并下发各科室组织学习和参照执行。
2015年11月25日完成《宁洱县人民医院感染现患率调查》,我院现患率为1.1%,符合≤10%的国家标准。
(六)、加强感染相关知识培训
对医务人员、工勤人员进行手卫生、感染管理知识、医疗废物处理等培训共6次,培训率为98%。
提高员工对控制医院感染知识的知晓率和执行力,增强工作中的自我保护意识。
二、存在不足及二、存在不足及改进措施
1、部分医务人员对手卫生观念认识不够,手卫生的依从性和正确性低。
接触病人及周围物品后和接触治疗车等公共物品前未严格执行手卫生。
2、部分科室医务人员对院感的诊断标准不熟悉,仍存在感染病例不及时填报、漏报及错报现象;个别医务人员存在医疗废弃物分类不清。
3、院感管理重点部门、重点环节仍有隐患,如儿科病房、血透室、未完全达到等级医院评审标准。
4、部分医务人员对多重耐药菌控制措施知识比较欠缺。
5、医院感染目标监测工作已具规模,但通过目标性监测以发现医院感染危险因素、指导医院感染预防控制工作方面还需进一步加强。
三、2016年工作任务和整改措施
紧紧围绕巩固“二级甲等医院”成果和追踪检查整改精神,结合医院质控办具体要求, 医院感染管理科2016年主要工作计划如下:
1、加强对《医院感染管理办法》和《二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》的重新学习和巩固,进一步加强手卫生工作,尤其需要科主任、护士长大力倡导、带头执行和督促全科室人员认真执行手卫生,努力提高医务人员手卫生意识;院感质控人员(包括医院专职管理人员)加强手卫生督查,督促医务人员做好手卫生,努力推进全院手卫生工作。
2、加强重点部门和重点环节医院感染管理,血透室工作人员要提高手卫生意识,并制订规范的上机、下机操作程序并严格执行,院感科经常检查督促工作人员严格执行消毒隔离,努力消除交叉感染隐患;感染科每一位工作人员要严格消毒隔离,努力做好手卫生,努力避免交叉感染。
3、继续加强医院感染监测,充分发挥目标性监测的作用,发现医院感染的危险因素,将医院感染监测结果用于感染预防与控制措施的制定,做到医院感染预防控制工作持续改进,确保医疗安全。
4、继续加强对手术器械清洗质量监管,干预供应室的质量管理,努力提高全院手术器械清洗质量,保障手术安全。
5、进一步加强多重耐药菌监测,院感管理人员每天对全院的多重耐药菌进行筛查,及时督促临床医务人员做好多重耐药菌感染病例的隔离(尽量单间安置、不能单间应严格床边隔离)、消毒(房间内的所有物品每天严格消毒)和工作人员的手卫生工作,努力控制多重耐药菌的交叉感染。
6、继续做好目标性监测,对呼吸机相关性肺炎、导尿感染和手术切口感染进行高危因素干预,努力控制呼吸机相关性肺炎、导尿感染、中心静脉置管感染和手术切口感染。
7、做好职业暴露的预防和控制工作,特别针刺伤的预防和针刺伤发生后的规范处理;加强对使用后的针头管理,努力避免针刺伤的发生;在医务人员发生针刺伤后,院感管理人员第一时间对针刺伤提出预防感染意见,协调相关专家帮助受伤者做好预防、治疗等相关事宜,尽最大努力降低因针刺伤感染传染病的风险。
8、加强抗菌药物应用管理,认真落实抗菌药物应用分级管理制度,对全院抗菌药物的使用进行监控,对不合理使用抗菌药物的医师进行及时干预对存在问题及时通报,及时整改。
9、严格执行《医院感染管理办法》加强医院感染工作,落实目标管理责任制,规范开展各项监测工作,加强对消毒药械、一次性医疗器械、器具和物品的管理。
开展全院、全员医院感染管理知识和技能培训,加强职业卫生安全防护工作,保障患者和职工的安全。
同时,做好结核病转诊、医院感染病例和疫情上报工作。
2015年12月28日
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