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人工肝与肝衰竭剖析
人工肝支持系统治疗的适应证
.重型病毒性肝炎:
包括急性重型、亚急性重型和慢性重型肝炎,原则上以早、中期为好,凝血酶原活动度控制在,血小板>×109/L者为宜,晚期重型肝炎和凝血酶原活动度<者也可进行治疗,但并发症多见,应慎重。
.其他原因引起的肝功能衰竭(包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等)。
.晚期肝病肝移植围手术期治疗。
.各种原因引起的高胆红素血症(肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等),内科治疗无效者。
.临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他疾病。
二、人工肝支持系统治疗的相对禁忌证
.疾病晚期,出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等频危症状者禁用。
.有严重全身循环功能衰竭者禁用。
.伴有弥散性血管内凝血状态者禁用。
.有较重的活动性出血者应慎用。
.对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者,应慎用。
.临床医师认为不能耐受治疗的其他情况患者。
三、人工肝支持系统治疗的疗效判断
人工肝支持系统治疗临床用近期疗效和远期疗效来进行疗效判断。
.近期疗效
()治疗前后有效率
临床治疗前后有效率是以患者乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状、体征的改善,血胆红素下降,胆碱脂酶活力增高;凝血酶原活动度改善;血内毒素下降及血芳香氨基酸和支链氨基酸比值的好转等指标来评价。
()患者出院时的治愈好转率
①急性、亚急性重型肝炎以临床治愈率作为判断标准。
临床治愈标准:
乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失。
黄疸消退,肝脏恢复正常大小。
肝功能检查基本恢复正常。
恢复正常。
②慢性重型肝炎以临床好转率为判断标准。
临床好转标准:
乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转,肝性脑病消失。
黄疸、腹水等体征明显好转。
肝功能:
检查明显好转总胆红素降至正常的以下,凝血酶原活动度在以上。
.远期疗效
存活率:
分治疗后半年存活率和年后存活率两种。
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人工肝治疗的适应证
2.1肝脏衰竭各种原因引起的急性、亚急性和慢性肝衰竭进展期均可考虑,以早、中期应用为佳。
2.2肝功能不全综合判断有明显向肝衰竭发展者,一旦内科治疗效果不明显,应考虑配合人工肝治疗。
2.3肝移植围术期治疗可暂时改善机体状态,为移植手术争取时间或改善术前条件。
2.4其他内科治疗效果欠佳的顽固高胆红素血症及临床医生认为适合的其他疾病。
根据美国肝病研究学会急性肾衰竭(ALF)推荐意见,ALF当前被广泛接受的定义为:
既往无肝硬化者在26周内出现由肝功能恶化导致的凝血功能异常[凝血酶原国际标准化比(INR)≥1.5]及任何程度的意识改变(脑病)。
对于Wilson病(肝豆状核变性)、HBV垂直感染或自身免疫性肝炎患者,如果疾病在26周内发现,即使有肝硬化的可能,也可包括在ALF内。
该推荐意见所依据的证据级别在括号内用罗马数字表示,其分级标准见表1。
诊断和早期评估
1.诊断为ALF的患者应收入院并严密监测,最好收入ICU(Ⅲ)。
2.在对ALF患者进行病情评估过程中,应尽早联系移植中心并为适宜的患者做好转院准备(Ⅲ)。
3.应仔细寻找ALF的病因以指导进一步治疗(Ⅲ)。
明确病因和特异治疗
对乙酰氨基酚所致肝损害
4.对于已知或怀疑为对乙酰氨基酚过量并在4小时内就诊的患者,可在N乙酰半胱氨酸(NAC)治疗前先给予活性炭(Ⅰ)。
5.当对乙酰氨基酚摄入量较大、血药浓度较高或转氨酶不断升高,提示肝损害即将或正在发生,应立即开始NAC治疗(Ⅱ-1)。
6.当怀疑为对乙酰氨基酚摄入导致的ALF,或未充分了解患者的临床情况时,也可使用NAC(Ⅲ)。
蕈类中毒
7.对已知或怀疑蕈类中毒所致的ALF,可考虑使用青霉素G和水飞蓟素(Ⅲ)。
8.蕈类中毒导致的ALF,应考虑肝移植,因为肝移植往往是挽救患者生命的唯一方法(Ⅲ)。
药物性肝损害
9.获取过去一年使用相关处方药、非处方药、草药和膳食补充剂的详细资料(包括开始摄入时间、上次使用的剂量和时间)(Ⅲ)。
10.尽可能了解非处方药的成分(Ⅲ)。
11.如果ALF可能是由药物肝毒性引起,应停止使用所有非必须药物(Ⅲ)。
病毒性肝炎
12.甲型和乙型(以及戊型)病毒性肝炎相关的ALF应给予支持治疗,因为没有证据表明病毒特异性治疗是有效的(Ⅲ)。
13.乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性的患者应在化疗前接受核苷酸类似物治疗,并持续至药物治疗结束后6个月,以预防病毒再复制及疾病急性发作(Ⅲ)。
14.如果已知或怀疑ALF是由疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒所致,应给予阿昔洛韦(Ⅲ)。
Wilson病
15.Wilson病诊断实验应包括血浆铜蓝蛋白、血铜水平、尿铜水平、总胆红素与碱性磷酸酶比值、裂隙灯检查Kayser-Fleisher环,如能行肝活检,可检测肝铜水平(Ⅲ)。
16.由Wilson病导致的ALF患者,应立即列入肝移植候选名单(Ⅲ)。
自身免疫性肝炎
17.如果怀疑ALF是由自身免疫性肝炎所致,应考虑进行肝穿刺活检以明确诊断(Ⅲ)。
18.自身免疫性肝炎所致ALF,应用皮质类固醇治疗(泼尼松40~60mg/d)(Ⅰ)。
19.即使已经开始使用皮质类固醇,患者也应被列入肝移植候选名单(Ⅲ)。
妊娠急性脂肪肝或HELLP综合征
20.对于妊娠急性脂肪肝或HELLP(溶血、肝酶升高、血小板降低)综合征患者,建议与产科会诊,尽快使其分娩(Ⅲ)。
急性缺血性损伤
21.ALF患者如果有缺血性损伤的证据,应接受心血管支持治疗(Ⅲ)。
Budd-Chiari综合征
22.如果能排除潜在恶性疾病,肝静脉栓塞所致的肝衰竭是肝移植的指征(Ⅱ-3)。
恶性肿瘤浸润
23.ALF患者如果既往有癌症病史或肝肿大明显,考虑可能为恶性肿瘤。
应进行影像学检查或肝活检以明确或排除诊断(Ⅲ)。
病因不明
24.如果经过大量初始评估仍不能明确病因,应进行肝活检以鉴别可能影响治疗策略的特定病因(Ⅲ)。
急性肝衰竭综合治疗(表2)
中枢神经系统
25.在脑病早期,应尽量避免使用镇静药。
可以使用乳果糖,但也要考虑到乳果糖可增加随后肝移植过程发生的肠胀气(Ⅱ-2,Ⅲ)。
26.对进展为Ⅲ级或Ⅳ级脑病的患者,应将头抬高30度并施行气管内插管(Ⅲ)。
27.癫痫发作时可给予苯妥英和低剂量苯二氮■类药(Ⅲ)。
28.尽管各医疗中心和专家们尚未达成共识,但主要对列入肝移植候选名单的患者进行颅内压监测(Ⅲ)。
29.如果没有颅内压监测设备,应经常评估颅内高压征象以早期发现脑疝(Ⅲ)。
30.出现颅内高压,应给予甘露醇,并考虑过度通气以暂时降低颅内压。
但预防性使用这些干预措施往往无效,因此不推荐(Ⅰ)。
31.难治性颅内高压可考虑使用短效巴比妥盐(Ⅲ)。
32.不应使用皮质类固醇来控制ALF患者的颅内高压(Ⅰ)。
抗感染治疗
33.应定期进行培养监测以尽早发现细菌和真菌感染,一旦发现应立即开始相应治疗(Ⅱ-2,Ⅲ)。
34.可考虑预防性使用抗生素和抗真菌治疗,但并无证据表明能提高总体预后(Ⅱ-2,Ⅲ)。
凝血功能障碍
35.血小板减少症和(或)凝血时间延长的补充治疗,仅推荐用于发生出血者或进行有创操作前(Ⅲ)。
消化道出血
36.对ICU中的ALF患者应预防性给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂(或硫糖铝作为二线用药),以防止应激引起的胃酸相关消化道出血(Ⅰ,Ⅲ)。
血液动力学或肾衰竭
37.应密切注意ALF患者的液体复苏和血管内容量的维持(Ⅲ)。
38.如果需要对急性肾衰竭进行透析治疗,建议采用持续透析方式,而不推荐间歇透析方式(Ⅲ)。
39.对血液动力学不稳定的患者可考虑进行肺动脉插管以保证补液量适当(Ⅲ)。
40.如果补液治疗不能使平均动脉压维持在50~60mmHg,可使用全身性缩血管药物如肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺,而不应使用加压素(Ⅲ,Ⅱ-1)。
代谢紊乱
41.要注意维持ALF患者的代谢平衡。
应经常监测患者总体营养状况以及葡萄糖、磷酸盐、钾和镁水平,发现紊乱后应及时纠正(Ⅲ)。
肝移植的应用及急性肝衰竭预后
肝移植
42.如果ALF的预后因素提示死亡危险很高,应进行紧急肝移植(Ⅱ-3)。
肝脏支持系统
43.除临床试验外,不推荐应用现有的肝脏支持系统,其用于ALF治疗的前景仍不明朗(Ⅰ,Ⅱ-1)。
急性肝衰竭预后
44.现有的预后评分系统尚不足以准确预测疾病转归或决定肝移植的候选者,因此不推荐完全依赖这些指南(Ⅱ-2,Ⅱ-3,Ⅲ)。
[胡中杰贾继东摘译自Hepatology2005,41(5):
1179]
点评ALF是肝病科和感染病科的急危重症,病死率很高。
目前,国际上对ALF的定义及诊断标准尚无一致意见。
ALF治疗方法很多,但疗效经随机对照临床研究证实者尚少。
该推荐意见的依据多是临床经验或专家共识,故美国肝病研究学会将其称为“最新进展”或“最新观点”,以区别于有较高级别证据支持的临床指南。
在我国,肝衰竭多由肝炎病毒特别是乙肝病毒感染导致,故以前称其为重型肝炎。
为规范临床诊治并方便与国际同行交流,我国学者也正在加紧制订有关肝衰竭的诊疗指南。
希望该文能为临床医生提供参考和借鉴。
但必须注意,该文在诊断名词、定义及治疗方面与我国将要发表的肝衰竭诊疗指南间有差别。
(贾继东)
表1推荐意见的证据分级
分级定义
Ⅰ随机对照研究
Ⅱ-1对照非随机研究
Ⅱ-2队列研究或病例对照研究
Ⅱ-3多时间系列、结果明显的非对照试验
Ⅲ权威的意见,描述性流行病学研究
表2ALF患者重症监护
脑水肿或颅内高压
Ⅰ或Ⅱ级脑病
考虑转至肝移植科室并列入候选名单
脑部CT:
排除引起意识障碍的其他疾病;但对鉴别脑水肿作用不大
避免刺激,尽量避免使用镇静剂
抗生素:
监测和治疗感染;预防性用药可能有效
乳果糖:
可能有效
Ⅲ或Ⅳ级脑病
继续上述治疗
气管插管(可能需要镇静)
抬高床头
考虑安装颅内压监测装置
如有癫痫发作应立即治疗;预防性治疗价值不明
甘露醇:
用于颅内压严重升高或脑疝第一个临床症状出现时
过度通气:
疗效短暂,可用于即将发生脑疝时
感染
对感染要密切监视并及时进行抗生素治疗
预防性抗生素治疗可能有效但尚未被证实
凝血障碍
维生素K:
至少使用1剂
新鲜冷冻血浆(FFP):
仅在进行有创操作或有活动性出血时使用
血小板:
仅在血小板计数<1×104/mm3或进行有创操作时使用
重组活化因子Ⅶ:
在有创操作时可能有效
预防应激性溃疡:
给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
血流动力学和(或)肾功能衰竭
肺动脉导管置入
补充血容量
升血压药物(多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素)维持足够的平均动脉压
避免使用肾损害药物
如果需要透析,应采用持续血液透析模式
N乙酰半胱氨酸(NAC)、前列环素的效果尚不明确
加压素:
对ALF无用,可能还有害
代谢异常
严密监测:
葡萄糖、钾、镁、磷酸盐
营养支持:
尽量采用胃肠内营养,也可采用全胃肠外营养(文章出处:
中国医学论坛报)
肝衰竭的诊治指南
前言
肝衰竭(liverfailure或hepaticfailure)是由多种因素引起肝细胞严重损害,导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍,出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。
多年来,各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断探索,亟需制订一个统一的诊疗指南。
为此,参照国内外的最新研究进展,提出了我国肝衰竭的诊治指南讨论稿,供大家讨论参考。
武汉市医疗救治中心肝病科朱清静
肝衰竭的定义和病因
一、肝衰竭的定义
肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害,导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍,出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。
二、肝衰竭的病因
引起肝衰竭的病因有多种。
在我国,肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎(以乙型肝炎为主),
表1肝衰竭的病因
常见少见或罕见
肝炎病毒代谢异常
甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝豆状核变性、糖代谢缺陷
非肝炎病毒缺血缺氧
巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒等休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等
药物及有毒物质自身免疫性肝损害
异烟肼、利福平、醋氨酚等肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤
酒精、四氯化碳、毒蕈等先天性胆道闭锁
细菌及寄生虫其他
严重细菌感染、血吸虫等创伤、中暑、妊娠特发性脂肪肝等
其次是药物及有毒物质(包括药物、酒精及化学品等)。
在欧美国家,药物是引起急性、亚急性肝衰竭的常见原因;酒精性肝损害是引起慢性肝衰竭的主要原因[1]。
在儿童患者,遗传代谢性肝损害是引起肝衰竭的主要病因。
肝衰竭的病因见表1。
肝衰竭的分类和诊断
三、肝衰竭的分类
根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度,可将肝衰竭分为急性肝衰竭(acuteliverfailure,ALF),亚急性肝衰竭(subacuteliverfailure,SALF)和慢性肝衰竭(chronicliverfailure,CLF)。
其中急性和亚急性肝衰竭是由于肝脏功能急剧减退导致以明显黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征;慢性肝衰竭是由于肝细胞损害慢性进行性加重所致以腹水或其他门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态[2,3,4](见表2)。
在慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭,国外将其称为慢加急性肝衰竭(Acute-on-chronicliverfailure,ACLF),国内称之为慢性重型肝炎。
对于慢加急性肝衰竭的归属问题,目前国内外学者尚有不同意见[5,6],有些学者认为属于急性(亚急性)肝衰竭,也有学者认为应该归于慢性肝衰竭,还有认为应单独分为一类。
究竟哪一种意见更为合理,尚有待于进一步讨论。
表2肝衰竭的分类
命名定义
急性肝衰竭急性起病,2周以内出现肝衰竭的临床表现
亚急性肝衰竭起病较急,15日~24周出现肝衰竭的临床表现
慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上,肝功能进行性减退
四、肝衰竭的分期
根据患者临床表现的严重程度,可将肝衰竭分为早期、中期和晚期[7]。
(一)早期
1.极度乏力,并有明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等严重消化道症状;
2.黄疸进行性加深(血清总胆红素>171μmol/L或每天上升≥17μmol/L);
3.有出血倾向,30%≤凝血酶原活动度(PTA)<40%;
4.未出现肝性脑病及明显腹水。
(二)中期
在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者:
1.出现Ⅱ级或以下肝性脑病,和(或)明显腹水;
2.出血倾向明显,且20%≤PTA<30%。
(三)晚期
在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,出现以下三条之一者:
1.有难治性并发症,例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的水电解质紊乱等;
2.出现Ⅲ级或以上肝性脑病;
3.有严重出血倾向,PTA<20%。
五、肝衰竭的诊断
(一)临床诊断
肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床症状和辅助检查等综合分析而确定。
1.急性肝衰竭
急性起病,在两周内出现以下表现者。
(1)极度乏力,并有明显厌食、腹胀,频繁恶心、呕吐等严重消化道症状和(或)腹水;
(2)短期内黄疸进行性加深(血清总胆红素>171μmol/L或每日上升≥17μmol/L);
(3)出血倾向明显,PTA<40%,且排除其他原因;
(4)有不同程度的肝性脑病(A型),见附录表3[8];
(5)肝脏进行性缩小。
2.亚急性肝衰竭
急性起病,在15日至24周出现以上急性肝衰竭的主要临床表现。
3.慢性肝衰竭
是指在慢性肝病、肝硬化基础上,肝功能进行性减退。
其主要诊断要点:
(1)有腹水或其他门脉高压表现;
(2)肝性脑病(C型);(3)血清总胆红素>51.3µmol/L,白蛋白<30g/L;(4)有凝血功能障碍,PTA≤40%。
(二)辅助诊断
(1)总胆红素升高;
(2)白蛋白或前白蛋白明显下降;(3)AST/ALT比值>1;(4)血清胆碱酯酶活力显著降低;(5)PTA<40%;(6)支链氨基酸/芳香氨基酸比值(BCAA/AAA)显著下降;(7)血氨水平明显升高;(8)血内毒素水平升高;(9)影像学检查提示肝脏体积进行性缩小;(10)血胆固醇水平明显降低。
(三)组织病理学诊断
组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值,但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低,实施肝穿刺具有一定的风险,在临床工作中应该慎重对待。
肝衰竭的病理变化随病因不同而有所差异。
由肝炎病毒引起者主要表现为肝组织弥漫性炎症坏死;药物引起者主要为肝脏中央带坏死。
免疫抑制状态下发生肝衰竭的病理变化主要为汇管区周围纤维化,肝内胆汁淤积和肝细胞气球样变,大块或亚大块坏死性病变少见。
目前,肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学表现之间还没有相对应的参照标准。
鉴于在我国乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭最为常见,因此本指南以乙型肝炎病毒感染所致肝衰竭为例描述其病理表现[9]。
1.急性肝衰竭的主要病理特征
肝细胞呈一次性坏死,坏死面积≥肝实质的2/3;或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,窦壁网架不塌陷或少量非完全性塌陷。
2.亚急性肝衰竭的主要病理特征
肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉积;残留肝细胞呈程度不等的再生,再生肝细胞团的周边部可见小胆管样增生和胆汁淤积。
3.慢性肝衰竭的主要病理特征
主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成,可伴有分布不均的肝细胞坏死。
(四)肝衰竭诊断命名格式
肝衰竭是一种功能性诊断,不同于病因和疾病诊断。
因此,诊断内容应包括病因诊断、疾病诊断和功能诊断,建议按照以下格式书写,例如:
1.急性病毒性肝炎,甲型
急性肝衰竭(早期)
2.慢性病毒性肝炎,乙型
亚急性肝衰竭(中期)
3.药物性肝炎
急性肝衰竭(晚期)
4.肝硬化,血吸虫性
慢性肝衰竭(晚期)
肝衰竭的治疗
六、内科综合治疗
目前,针对肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效的药物和手段,应强调早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症[10]。
(一)一般支持治疗
1.绝对卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担;
2.加强病情监护;
3.高糖、低脂、适当蛋白饮食,进食不足者,每日静脉补给足够的液体和维生素,保证每日1500千卡以上总热量;
4.适当补充白蛋白或新鲜血浆,纠正低蛋白血症,并补充凝血因子;
5.注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。
6.注意消毒隔离,预防医院感染发生。
(二)针对病因和发病机制的治疗
1.病因治疗
针对不同病因采取不同措施,例如药物性肝衰竭应停用致肝损害药物;对HBVDNA阳性的肝衰竭患者,可早期酌情使用拉米夫定100mg/日[11]。
2.免疫调节治疗
(1)肾上腺糖皮质激素
目前对于肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议。
对于急性肝衰竭早期,病情发展迅速的患者,可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗[12,13]。
(2)胸腺素制剂
为调节肝衰竭患者机体的免疫功能,可使用胸腺素α1等免疫调节剂。
3.控制肝细胞坏死,促进肝细胞再生
可选用促肝细胞生长素和前列腺素E1等药物。
4.其他治疗
应用肠道微生态调节剂,使用乳果糖或拉克替醇,酌情选用改善微循环药物,抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸(NAC)等治疗。
(三)并发症的防治
1.肝性脑病
(1)去除诱因,如严重感染、出血及电解质紊乱等;
(2)限制饮食中的蛋白摄入;
(3)应用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌肠,可酸化肠道,促进氨的排出,同时抑制肠道蛋白分解菌群,减少肠源性毒素吸收;
(4)视患者的血电解质和酸碱情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物;
(5)酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等纠正氨基酸失衡;
(6)人工肝支持治疗(参见本指南第七部分)。
2.脑水肿
(1)高渗性脱水剂,如20%甘露醇或甘油果糖,肝肾综合征患者慎用;
(2)襻利尿剂,一般选用呋塞米,可与渗透性脱水剂交替使用;
(3)人工肝支持治疗(参见本指南第七部分)。
3.肝肾综合征
(1)大剂量襻利尿剂冲击,可用呋塞米持续泵入;
(2)限制液体入量,控制在尿量+500~700ml/24h;
(3)肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素(terlipressin)等药物;
(4)液体负荷试验:
对于疑有肾前性少尿的患者,应行快速补液试验,即在30min内输入500-1,000ml晶体液或300-500ml胶体,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验。
(5)人工肝支持治疗(参见本指南第七部分)。
4.感染
(1)肝衰竭患者容易合并感染的常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等;
(2)肝衰竭患者常见感染包括原发性腹膜炎、肺部感染和败血症等;
(3)感染的常见病原体为大肠杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌;
(4)一旦出现感染,应首先根据经验用药,选用强效抗生素或联合用药,同时加服微生态调节剂,及时进行病原体检测及药敏试验,并根据药敏结果调整用药。
5.出血
(1)门脉高压性出血
①降低门脉压力,首选生长抑素类似物,也可使用垂体后叶素,或联合应用硝酸酯类药物;
②用三腔管压迫止血;
③可行内镜硬化剂或套扎治疗止血;
④内科保守治疗无效时采用急诊外科手术。
(2)弥漫性血管内凝血
①给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子,血小板显著减少者可输血小板;
②可选用低分子肝素或普通肝素;
③可应用氨甲环酸等抗纤溶药物。
七、人工肝治疗
(一)治疗机制和方法
人工肝的治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力,通过一个体外的机械、理化和生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏的部分功能,为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。
人工肝
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