前交叉韧带重建术的膕绳肌与髌骨韧带移植物选择参考.docx

前交叉韧带重建术的膕绳肌与髌骨韧带移植物选择参考.docx

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前交叉韧带重建术的膕绳肌与髌骨韧带移植物选择参考

前交叉韧带重建术的膕绳肌与髌骨韧带移植物选择参考

GraftSelectionforAnteriorCruciateLigamentReconstruction：

ALevelISystematicReviewComparingFailureRatesandFunctionalOutcomes

前交叉韧带重建的移植物选择：

一篇将失败率与功能性结局指标同时比较的Ⅰ级循证系统综述

KEYWORDS

AnteriorcruciateligamentBone-patellartendon-bonecompositesCombinedsemitendinosusandgracilishamstringtendonsRevision

关键词：

前交叉韧带骨-髌韧带-骨移植物联合应用半腱肌和股四头肌腘绳肌腱翻修

Tearoftheanteriorcruciateligament（ACL）isthemostcommonligamentousinjuryoftheknee.Reconstructingthisligamentisoftenrequiredtorestorefunctionalstabilityoftheknee.1,2Despitethepopularityoftheprocedure,thepreferredgraftremainscontroversial.Ideally,thegraftshouldhavesimilarcharacteristicsasthenativeACL.Regardlessofgrafttype,thebiologicandmechanicalpropertiesofthegraftmaterialshouldprovideafavorablesettingforearlybiologicincorporation,beamenabletosecurefixation,andlimitpotentialmorbidityrelatedtodonorsite.

前交叉韧带（ACL）撕裂是最常见的膝关节韧带损伤。

韧带重建的目的就是要恢复膝关节的功能性稳定。

尽管（重建）过程各异，但移植物的选择仍有争议。

理想的移植物应该与天然ACL具有相似的特性。

尽管移植物类型各异，但其生物学及力学特性都应该为（重建后的）早期生物学整合提供有利环境，有利于安全固定，并限制供体部位潜在的发病率。

ManygraftoptionsareavailableforACLreconstruction,includingdifferentautograftandallografttissues.Autograftsincludebone-patellartendon-bonecomposites（PT）,combinedsemitendinosusandgracilishamstringtendons（HT）,andquadricepstendon.Allograftoptionsincludethesametypesoftendonsharvestedfromdonors,inadditiontoAchillesandtibialistendons.Tissue-engineeredanteriorcruciategraftsarenotyetavailableforclinicaluse,butmaybecomeafeasiblealternativeinthefuture.

ACL重建有多种移植物可供选择，包括自体组织移植物和异体组织移植物。

自体移植物包括骨-髌韧带-骨移植物（PT）、联合应用半腱肌骨薄肌腘绳肌腱（HT）和股四头肌腱。

除了跟腱和胫骨肌腱之外，还包括取自供者的相同类型的肌腱。

组织工程生产的ACL尚未用于临床，但其将来可能成为一种可行的ACL替代物。

Forthepastfewdecades,PTautografthasbeenthegoldstandardforACLreconstruction.Reasonsforthisincludethestrengthofthetissue,relativeeaseofharvest,andbone-to-bonehealingwithsecurefixation.Morerecently,HTautograftshavejoinedPTinsurgeons’popularity.3TherecenttrendtowardincreaseduseofHTresultedfromconcernswithuseofPTrelatingtoapotentialnegativeeffectonthekneeextensormechanismanddonorsitemorbidity,includinganteriorkneepainandriskforpatellafracture.4Nevertheless,despitetheirincreasingpopularity,HTgraftsalsohavepotentiallimitations,includingslowersofttissuegraft-tunnelhealingcomparedwithbone-to-bonehealingwithPTgrafts,potentialfortunnelwideningandgraftlaxity,andfunctionalhamstringweaknessresultingfromgraftharvesting.5,6

在过去的几十年中，PT已经成为ACL重建（移植物选择）的金标准。

原因包括其组织强度、（移植物）较易获得和安全固定的骨骨愈合（程度）。

近来，HT移植物已越来越受到外科医生的欢迎。

鉴于PT可能对膝关节伸肌有潜在的消极影响和提高供体部位病变率（包括膝关节前疼痛和髌骨骨折），HT的应用有逐渐升高的趋势。

然而，尽管越来越受欢迎，但HT也有其潜在的限制，包括与PT的骨骨愈合相比的减慢的软组织移植物隧道愈合（速度），潜在的骨隧道扩大和移植物松弛，以及由移植物采集引起的功能性股薄肌无力。

Thereareseveralrandomizedcontrolledtrials（RCTs）intheliteraturecomparingthetwomostpopulargraftchoices,PTandHT,eitherusedasautograftsorallografts.Manyofthesystematicreviewsandmeta-analysesintheliteraturethatinvestigategraftchoiceforACLreconstructionarebiasedbytheirinclusionofinadequatelyrandomizedtrialsthatarenottruelevelIstudies.7–9Also,functionaloutcomes,ratherthangraftfailure,tendtobethefocusofthesereviews.Theauthorsbelieve,however,thatgraftfailurerepresentsacriticallyimportantoutcomemeasureinACLreconstruction,whichhasnotbeengivenenoughattentioninprevioussystematicreviewsandmeta-analyses.Thepurposeofthissystematicreviewistoassesswhetheroneofthepopulargrafts（PTandHT）ispreferableforreconstructingtheACL.ForthisobjectivetheauthorsselectedonlytruelevelIstudiesthatcomparedthesegraftchoicesinfunctionalclinicaloutcomes,failurerates,andotherobjectiveparametersfollowingreconstructionoftheACL.

无论是作为自体移植物还是异体移植物，对于PT和HT的选择，已有数篇随机对照试验（RCT）对其进行比较。

许多研究ACL重建移植物选择的系统综述和meta分析因为不完善的随机试验而造成偏倚，而不能称为真正的Ⅰ级循证研究。

而且，这些综述往往关注于功能性结局指标而非移植失败率。

作者认为，作为一项非常重要的ACL重建结局评价指标，移植失败率并没有在以往的系统综述和meta分析中得到足够的重视。

本综述的目的就是评估哪一种移植物（PT或HT）更适合于ACL重建。

因此，作者选择了将功能性结局指标、失败率和其他客观参数进行比较的真正的Ⅰ级循证研究。

METHODS

Asystematicliteraturereviewwasperformedusingthefollowingdatasources:

MEDLINEwithOVIDandPubMed（basicsearch,relatedarticles,clinicalqueriessearch）,EMBASE,andtheCochraneCentralRegisterofControlledTrialsforrelevantarticlesintheEnglishlanguage.Bibliographiesoftheidentifiedarticlesonthistopicwerealsoreviewed.Inaddition,amanualsearchofrecentpertinenthardcopyjournalsfromtheprevious6monthswasundertakentoidentifyjournalarticlesthatmaynotyethavebeenincludedinelectronicdatabases.

方法

本系统综述的相关英文文献是从以下数据库：

基于OVID和PubMed平台的MEDLINE（基本检索、相关文献、临床疑问检索）、EMBASE和Cochrane随机对照试验注册中心。

与此主题相关的参考书目也检索过。

另外，对近6个月出版的相关期刊的印刷版本也进行了手工检索，以期获得电子数据库中尚未收录的文献。

InitialinclusioncriteriaincludedprospectiveRCTs,meta-analysesofRCTs,studiescomparingPTandHT,eitherautograftsorallografts,forACLreconstruction,minimumof2-yearfollow-upafterthereconstructionforRCTsbutnotformeta-analysesofRCTs,norestrictionsondateofpublicationorpublicationstatus.Followingthisinitialsearchtheinclusioncriteriawerefurtherrefinedtoinclude,inadditiontotheabovecriteria,onlyproperlyrandomizedtrialscomparing2-strandHTor4-strandHTwithPTautografts.Thecriteriaforproperrandomizationwerestricttoavoidanypotentialselectionbias.Properrandomizationtechniquesincludedrandomnumberstable,computer-generatedrandomization,andrandomlyorderedsealedenvelopes.Trialsusingevenandoddbirthyears/months,patientregistrationnumbers,oranotheralternatingsequenceofallocationwereexcludedbecauseofinadequaterandomizationandtheassociatedpotentialbias.

初始的纳入标准包括：

前瞻性RCT、RCT的meta分析、对PT和HT作为ACL重建手术自体或异体移植物的研究、重建手术RCT试验后至少2年的随访（RCT的meta分析除外）、对出版日期和发表状态不限制。

在初步检索之后，（作者）进一步将纳入标准精炼为：

除上述标准外，只检索将2股HT或4股HT与PT自体移植物相比较的完全随机对照试验。

之所以严格限定为完全随机对照试验是为了避免任何潜在的选择偏倚。

完全随机技术包括：

随机数表、计算机随机和随机编号的密封信封。

鉴于不完善的随机方法及与其相关的潜在性偏倚，（作者）将使用出生年月的偶奇数、病人住院号或其它用于分配的交互序列作为随机方法的试验研究都予以排除。

Allstudiesidentifiedintheinitialsearchwerescreenedforduplicationsbyenteringthemintoacomputer-basedreferencemanagementsystem.Alleligiblearticleswerethenscreenedfirstbytitleandabstract,followedbyanin-depthreviewofthemethodologyandoutcomes.TheresultsofthissearchareshowninTables1and2,whichincludestudieswithproperrandomizationtechniquesandthosethatwerequasi-randomized.Followingthis,theauthorslimitedthereviewfurthertostudieswithappropriaterandomizationonly,asdescribedearlier.Astandardizeddataextractionformwasmodifiedandusedtoretrievedatafromeacharticleonstudydesign,population,interventions,andoutcomes.38Outcomesofparticularinterestincludedreturntopreinjurylevelofactivity,graftfailurerate,donorsitemorbidity,laxitymeasurements,kneerangeofmotion,isokineticmusclestrength,andstandardizedkneeoutcomesscores.TheauthorsdefinedgraftfailurerateaseitherrevisionACLreconstructionora2-pluspositivepivotshifttest.KT-1000measurementswerenotincludedasacriterionforfailurebecauseofvariabilityintestingandbecausethepivotshifttestisassociatedwithfunction,whereastheKT-1000isnot.39

将初始检索到的文献导入一个计算机参考文献管理系统进行去重处理。

然后根据题目和摘要对处理后的文献进行初步筛选，随后进行深入的方法学和结局综合分析，结果如表1和表2表示，其中包括完全随机试验和半随机试验的研究。

如上文所述，（作者）随后将范围进一步限定于只进行完全随机试验的研究，并制作一个标准的数据采集表以便于从每一篇文献中收集与实验设计、研究人群、干预措施和结局指标有关的数据。

特定的结局指标包括：

损伤前活动水平回顾、移植失败率、供体部位病变率、（韧带）松弛度测量、膝关节活动范围、等速肌力（测量）和标准化膝关节结局评分。

作者以ACL翻修手术或轴移试验强阳性（++）为移植失败率的指标。

KT-1000关节测量仪（的数据）并不作为（评估）失败率的指标，因为其在测量中存在差异性，也因为其与功能（评估）没有相关性，而轴移试验却有。

Thequalityofthestudies,includinginternalandexternalvalidity,wasappraisedusingtheitemscontainedintheCONSORTStatement:

RevisedRecommendationsforImprovingtheQualityofReportsofParallel-GroupRandomizedTrials.38Furthermore,eachstudywasassessedforthe4mainbiasesaffectingmethodquality:

selectionbias,performancebias,detectionbias,andattritionbias.

包括内外效度在内的研究质量以CONSORT声明（提高随机对照试验报告质量的的建议•修订稿）中的相关条目来评估。

另外，每项研究都以影响其方法质量的4大偏倚来评估：

选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚和随访偏倚。

RESULTS

GeneralDescriptionofStudies

Twenty-eightstudiespublishedbetween1991and2009（27prospectiveRCTsand1meta-analysisofRCTs）mettheinitialinclusioncriteria（seeTable1）.Thedataforeachstudywerecollectedusingaworksheetdevelopedbytheauthors.ThebasicdetailsofthestudiesareshowninTable1,includingsamplesizes,lengthoffollow-up,andmethodsoffixationofthegrafts.Ofthe28studies,23prospectivelycomparedPTautograftswith2-,3-,4-,or5-strandsemitendinosusandgracilis（HT）compositeautografts（including1meta-analysisofstudiescomparingPTautograftswithHTAutograftsofvaryingsizes）.10–17,19–26,29–32,35–37ThreestudiescomparedPTautograftswithPTautograftsaugmentedbytheKennedyligamentaugmentationdevice（KLAD）,18,27,28andtwostudiescomparedPTautograftswithPTfresh-frozenallografts,whichwereγ-irradiatedin1study33andnonirradiatedintheother.34

结果

研究状况的一般描述

发表于1991~2009年之间的28篇文献符合初始纳入标准（27篇前瞻性RCT系统综述和1篇RCT的meta分析）（见表1）。

每一研究的数据由作者制作的工作表来收集。

这些研究的基本细节如表1所示，包括：

样本大小、随访时间长度和移植物固定方法。

在这28项研究中，有23项研究将PT自体移植物和2、3、4或5股HT自体移植物进行前瞻性比较（其中包括一篇将PT自体移植物和不同大小的HT自体移植物进行比较的meta分析）；3项研究将PT自体移植物和经肯尼迪韧带加强系统加强的HT自体移植物进行比较；2项研究将PT自体移植物和新鲜冰冻的PT异体移植物进行比较，其中1项中PT经γ线照射而另1项中PT未经照射。

StudyDesignAppraisal

Thepresenceofthe4mainbiasesaffectingstudyquality,andthetreatmentallocationmethodsusedineachofthestudies,areshowninTable2.Eachofthestudiesintheinitialstageofthisreviewallocatedpatientsduringthesameperiodinaprospectiverandomfashion,eitherbycomputer-generatedrandommodelsorviaquasirandomizedallocationmethods（ie