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讲稿内容

小儿外科学总论

第一节绪论（Introduction）

一、儿外科的任务、范围及特性

㈠儿外科的任务（Task？

）

“儿外科”俗称“小儿外科”，又称“儿童外科”，其确切定义尚不完全

一致。

一般认为，“儿外科”是指从事儿童（占总人口的30%）外科疾病的预防、诊断、治疗、康复与研究工作的临床医学学科。

21世纪,“儿外科”的任务还包括与产科医师合作，对胎儿的生长发育

进行监测，并进行相关疾病的诊治。

㈡儿外科的范围

⒈年龄:

目前，我国大部分儿童医院已经将儿外科的诊治范围划定为0～

18岁。

多数欧美国家亦限定为0～16岁（或18岁）的儿童，甚至到21岁，他们将14～18（或21）岁的儿童划为“青少年外科”。

重庆医科大学将儿外科的诊治范围划定为0～18岁。

⒉儿外科分科：

新生儿外科，普外科，骨科,泌尿外科，整形烧伤外科，

心胸外科，神经外科，肿瘤外科，麻醉科。

重庆医科大学儿外科学具有上述

所有的亚学科和专业。

㈢儿外科的特性（Character？

）

⒈一门年青学科。

儿外科独立成为一门临床学科仅100年左右的时间。

⒉一门三级学科。

随着外科学和儿科学的发展，以及对儿童外科疾病特

点认识的逐渐深入，儿外科从外科学中独立形成了一门临床学科。

在外科学（二级学科）中可分为普外、骨科、泌尿外科……儿外科等。

在儿科学（二级学科）中可分为儿内科（分科：

新生儿、呼吸……），儿

外科等。

二、儿外科发展简史（Historyofpediatricsurgery）

㈠儿外科发展简史

⒈古代：

欧洲、亚洲与中国一样，积累了丰富的儿外科疾病的诊治经验。

中国是最早有文字记载儿外科疾病的国家之一。

对儿外科疾病病因、症状、治疗的描述接近现代医学，而欧美则不及祖国医学。

隋朝即有脐炎、破伤风、小儿膀胱尿道结石的记载。

宋朝有对丹毒、新生儿破伤风、唇裂的描述。

对唇裂、肛门闭锁的手术治疗也有详细的描述。

新生儿破伤风：

“脐风、七风、锁口风”。

婴幼儿肠套叠：

“儿生五月至岁，有结癖在腹，成块如梅核大来去，或似卵大，常叫痛者，左肋下弦气，右肋下癖气，如面黑，目直视，泻黑血，口鼻手足冷，不进食者死”。

⒉现代

1803年，法国建立了世界上第一所儿童医院。

之后，英国伦敦儿童医院、美国波士顿儿童医院、费城儿童医院成为不同时期儿外科发展的基地，特别是波士顿儿童医院是近现代世界小儿外科的基地。

1864年，法国出版了第一部《小儿外科疾病》专著。

瑞士Fredet（1908年）和德国Ramstedt先后采用幽门环肌切开术治疗婴幼儿先天性肥厚性幽门狭窄，正式形成了儿外科专业。

1940s，欧美国家，儿外科专科医师队伍基本形成。

⒊儿外科发展史上的三个阶段（三个里程碑）

第一阶段：

20世纪50年代末，各种严重先天性畸形的治疗成功率达到90%

以上。

如，食管闭锁、先天性巨结肠、高位肛门闭锁、先天性髋脱位、膀胱

外翻、复杂先天性心脏病、先天性脑脊膜膨出。

　第二阶段：

以新生儿外科为代表，严重先天性畸形治愈后功能恢复良好。

欧美在20世纪80年代，我国大城市在90年代进入此期。

第三阶段：

20世纪90年代，胎儿外科（先天性畸形于出生前获得诊断治

疗。

欧美国家已初步用于临床，我国正处于临床研究的前期试验）、器官移

植、微创外科与介入外科等应运而生。

㈡我国儿外科发展情况

⒈总体情况：

经过新中国成立后60余年的发展，我国大城市儿外科总体水平已接近欧

美国家水平，全国各省市，自治区，直辖市（除西藏）已建立儿童医院、儿外科专业，儿外科专职医生为全世界规模最大，2003年已达4000名左右，并有近万名兼职医师。

但在广大农村与基层，儿外科还远未普及。

全国140多所医学院校中的17所曾经建立了儿科（院）系或专业，其中以

北京、上海、重庆、沈阳最早，这也是规模最大的4个儿科医师培养基地。

除本科教育外，还有儿科医学七年制（本科～研究生，学士～硕士连读）、硕士、博士、博士后流动站完整的培养体系。

最早的四个国家级重点儿科学学科是：

北京大学、复旦大学、上海交通

大学、重庆医科大学。

⑴1960年代，儿外科专科医师队伍初步形成。

重庆医科大学附属儿童医

院于1959年12月正式成立儿外科门诊及住院部，设床位30张，开展儿童普通

外科手术治疗。

同期成立儿外科教研组。

1981年以后，儿外科相继被国家批

准成为首批硕士学位授予专业和博士学位授予点以及博士后流动站。

2012年，我院外科职工总数408名，其中医师总数110名，正高职称13名，副高职称，31名；博士31名，硕士43名；博士生导师3名，硕士生导师28名。

共有9个病房,11个亚专业，实际开放床位500张左右；住院人次17342，住院手术台次15084，门诊手术台次7712。

⑵中华医学会小儿外科学分会1987年正式成立。

2013年，在北京召开的

中华医学会第九届小儿外科学分会改选中，重庆医科大学附属儿童医院的魏

光辉教授连任为副主任委员。

⑶学术会议：

1980年，哈尔滨，第一次全国小儿外科大会，120多人参

加；1983年，济南，第二次全国小儿外科大会，200多人参加；1987年，苏

州，第三次全国小儿外科大会300多人参加；1990年，南昌，第四次全国小儿

外科大会，500多人参加；1994年，成都，第五次全国小儿外科大会，600多

人参加；1999年，北京，第五届全国小儿外科学术研讨会；2003年，长沙，

第六次全国小儿外科大会，800多人参加；2007年，昆明，第七次全国小儿外

科大会，800多人参加；2010年，贵阳，第八次全国小儿外科大会，600多人

参加；2013年北京，第九次全国小儿外科学术大会，800多人参加。

⑷1980年，中华医学会批准出版了《中华小儿外科杂志》。

在2013年召

开的第九届编委会上，重庆医科大学附属儿童医院的魏光辉教授、何大维教

授等分别当选为副主编和编委。

⒉临床水平及学术水平不断提高

⑴严重先天性畸形的治疗接近世界先进水平。

如，高位肛门闭锁、先天

性巨结肠、胆总管囊肿、先天性髋关节脱位的治疗。

Pena手术、Swenson手

术、Duhamdl手术、Rehbein手术、Soave手术、Ikeda手术、Salter骨盆截骨

术、Chiari截骨术。

心脏外科快速发展，复杂先天性心脏病，如法乐氏四联征、

大血管转位等畸形可以获得手术根治。

上述疾病均能在重庆医科大学附属儿

童医院获得良好的治疗；重庆医科大学附属儿童医院均能实施上述手术。

⑵急腹症治疗已达世界先进水平。

我国首创的空气灌肠治疗婴幼儿肠套

叠已达10万例，非手术率达90%，病死率小于1%。

这是我国儿外科对世界儿

外科最主要的贡献，目前已被欧美国家广泛采用。

儿童急性阑尾炎病死率<2

‰，接近欧美国家水平；重庆医科大学附属儿童医院连续17年5000多例无1

例死亡；近20000例，仅1例死亡，低于欧美水平。

⑶儿外科应用基础研究迅速发展。

消化道压力测定、尿液动力学检查、超

声技术、肌电图技术、免疫组织化学技术、免疫学技术、分子生物学技术、

先天性畸形及肿瘤基因异常及转基因技术的研究、全胃肠外营养、重症监护

技术等，已接近发达国家水平。

㈢儿外科进展

⒈新生儿外科（Neonatalsurgery）

新生儿的年龄已不是各种手术的绝对禁忌症。

通过产前诊断，如B超、胎

儿镜、羊水穿刺、羊水造影等相应检查，可以对大多数外科性畸形作出产前

诊断，如脑积水、脊膜膨出、食管闭锁、先天性膈疝、肛门闭锁、各种泌尿

系统梗阻畸形。

由于越来越多的新生儿外科疾病获得产前诊断，家长做好了治疗准备，因

而避免了一些严重并发症的发生。

而由产科、儿科和儿外科共同管理围产儿，

对于高危儿有计划的进行系列治疗、甚至分娩现场复苏，使新生儿一些严重

先天性畸形的治愈率得以提高。

⒉胎儿外科（Fetussurgery）

概念：

诊断明确的先天性畸形（梗阻性病变、出生后引起器官功能不可

逆病变）→母亲剖腹→切开子宫→暴露胎儿（口鼻不与空气接触）→解除病

灶→胎儿回纳子宫→缝合子宫→关腹。

1981年，Harrison对后尿道瓣膜（生后严重肾盂积水，常需切除肾脏）胎

儿施行宫内膀胱造瘘术。

1982年，Clewell对脑积水胎儿施行脑室羊膜囊分流

术。

1990年，Harrison进行了胎儿隔疝修补术。

1990年，英国医师进行宫内

手术，治疗胎儿主动脉瓣狭窄。

20世纪90年代后期,美国加州大学旧金山

分校（UCSF）以Harrison领衔的团队成立了胎儿外科治疗中心（FTC）,开始胎儿

手术至今,已广泛地将胎儿外科治疗应用于临床,并在治疗对象、疾患和手术

适应证方面,均有改进,文献数据库记录1989年6月至2000年12月共计1509例

胎儿得到宫内治疗。

⒊器官移植（Organtransplantation）

肝脏移植

1961年，美国进行了首例肝脏移植。

目前世界儿童肝脏移植2000多例，

占全部肝移植的15%左右。

肝移植的主要适应症是：

先天性胆总管囊肿，先天性胆管闭锁，严重代

谢性肝病，如肝豆状核变性等，肝病晚期。

亲体肝移植是目前的发展趋势，父母提供部分肝脏即可完成手术。

重庆医科大学附属儿童医院自2006年以来，已成功完成了42例亲体肝移

植手术，是目前国内完成亲体肝移植最多的儿童医院。

心脏移植

全球已达2000多例，占全部心脏移植10%左右。

肾移植

已广泛应用，全世界已超过10万例，已经成为各种年龄严重肾病的常规

治疗手段，长期存活率达90%以上。

小肠移植

效果最差，主要原因系机体对移植小肠的排斥作用。

主要适应症是：

小

肠广泛切除后的短肠综合征。

⒋腔镜与微创外科（Miniallyinvasivesurgery）

腔镜、微创外科技术在儿外科的应用和推广是近几年发展最为迅速的项目。

中国在80年代初期，开始儿童腹腔镜的应用，主要用于诊断和穿刺活检。

90年代中期，用于婴儿胆道闭锁手术前的最后鉴别诊断。

90年代末期，几个大的医疗中心均开展了儿童腹腔镜技术。

近五年腹腔镜与微创外科技术技术得到了较快的推广应用。

普外科、泌尿科、心胸外科、新生儿外科和矫形骨科，从早期的腹腔镜检查和简单手术过度到高难度的成形与矫形手术。

已开展了新生儿巨结肠根治、幽门环肌切开术、高位无肛肛门成形、脾切除、胃底折叠术、胆道探查及胆道闭锁的肝门空肠吻合术、胆总管囊肿切除胆道重建术、肠旋转不良的Ladd’s术、半肾切除、肾盂输尿管成形术、纵隔肿物切除、肺叶切除、关节矫治与脊柱侧弯矫形等。

通过在国内外、境内外的培训，重庆医科大学附属儿童医院自2005年以来，已成功完成了腔镜、微创外科手术逾2000例。

㈣儿外科发展的主要方向

畸形早期筛查与干预；青春期外科；实体瘤的基因干预和外科技术改进；组织工程和机器人；第三态问题在儿外科的诊断诊疗；人文医学前提下改进医院服务结构；儿外科医师的培训和认证。

第二节儿童生理解剖和病理特点

Thefeatureofphysiology,anatomyandpathology

Childrenarenotsmalladults--------“PrinciplesofPaediatricSurgery”

《BaileyandLove'sShortPracticeofSurgery》24thedition

一、生理解剖特点

㈠体温（Temperature）

⒈新生儿体温调节中枢发育不成熟。

⒉相对体重而言，体表面积大，皮下脂肪较少，体温易丧失；由于皮下

脂肪含软脂肪酸较多，受冷后易凝固而形成硬肿症。

⒊新生儿基础代谢低，易发生体温不升。

⒋汗腺功能不成熟，通过出汗调节体温功能差。

上述特点的临床意义在于：

新生儿体温不升、硬肿症，使其对感染、麻

醉、创伤及手术的抵抗力下降。

故，新生儿保暖显得十分重要，暖箱须在30～

33℃，病房及手术室须在25℃。

㈡神经系统（Nervoussystem）

⒈皮质功能不成熟，兴奋性低。

⒉兴奋、抑制过程易于泛化。

⒊新生儿对刀割、内脏牵位敏感，婴幼儿对各种痛觉敏感，具有恐惧

心理。

上述特点的临床意义在于：

各种体检、操作和手术的动作要轻柔；对年

龄稍大的儿童要做好心理疏导、安抚工作；由于兴奋、抑制的泛化作用，对

呕吐、疼痛、发热等症状，需仔细、反复观察，如幽门狭窄术后呕吐、阑尾

炎腹痛等。

㈢呼吸系统（Respiratorysystem）

⒈年龄越小，胸廓发育越差；呼吸方式，以腹式呼吸为主。

⒉呼吸道管腔小，粘膜薄弱，血管丰富，易发生呼吸道水肿及分泌物滞留（1mm厚度的分泌物，可使通气量减少50%），呼吸道痉挛，肺不张。

⒊新生儿潮气量仅15～20ml，易致缺氧、CO2潴留、呼吸衰竭。

⒋7岁左右，各种呼吸参数接近成人（胸式呼吸，R20次/分）。

⒌儿童肺张力仅为成人的1/3～1/2，术后胸腔负压引流以5～8cmH20即

可。

上述特点的临床意义在于：

腹部病变、受压可引起呼吸困难；呼吸道护

理的动作要轻柔，需湿化呼吸道，给氧、排痰均是非常重要的。

㈣循环系统（Vascularsystem）

⒈血容量与体重比值大，足月新生儿为体重的10%（成人6%）。

⒉心率波动幅度大，正常时，约110～140次/分；哭吵时，可达190次/

分。

⒊新生儿、婴幼儿心脏功能相对较好。

上述特点的临床意义在于：

失血、脱水易引起休克，新生儿失血60ml，

相当于成人失血900ml；心率监护应与症状体征密切联系；新生儿心脏及循环

功能较好，是新生儿期能够接受大手术的主要原因。

㈤消化系统（Digestivesystem）

⒈新生儿食管下段括约肌发育不良。

⒉新生儿胃横位，韧带松弛。

⒊新生儿小肠250～400cm，个体差异大。

⒋盲肠及阑尾游离。

⒌婴幼儿乙状结肠及直肠相对较长，直肠粘膜固定差。

⒍胎粪，重量10～200克，呈绿色，由胃肠液、胆汁吞咽羊水、皮脂、

胎毛等组成，新生儿24小时内均有胎粪排出。

上述特点的临床意义在于：

新生儿容易发生胃食管返流和胃扭转；钡灌

肠，盲肠及阑尾位置不固定；阑尾炎压痛点可以不固定在麦氏点；容易发生

直肠脱垂；24小时后排出胎粪，提示异常。

㈥泌尿系统（Urinarysystem）

⒈新生儿肾重12克，输尿管6～7cm，膀胱容积50ml，每小时尿量10ml

左右。

⒉儿童肾脏浓缩及稀释功能均差，补液应注意。

⒊新生儿肾排氯排磷功能低，高磷不利于钙吸收，容易导致低钙抽动；

补液时氯化物过多，易导致酸中毒。

㈦骨骼系统（Skeletalsystem）

⒈儿童骨骼基质有机纤维成分较多，无机盐比例小，故弹性大，不易折

断。

⒉骨小梁成骨细胞及血供丰富，骨折后愈合较成人快。

⒊骨两端软骨区内的骨化中心是影响儿童骨骼生长发育的重要因素，如

果受伤，可影响生长发育。

二、病理特点

㈠先天性畸形（Congenitalmalformation）

儿童外科病例中，先天性畸形约占50%，这是儿外科的主要病理特点。

Swenson统计，7%的新生儿有先天性畸形。

先天性外科畸形分为畸形、变形和破坏。

各系统先天性畸形的发病情况如下：

⒈骨骼38%，如多指、并指、先天性肌性斜颈、马蹄内翻足、先天性髋脱位等。

⒉皮肤、皮下组织20%，如唇裂、腭裂、腮裂、皮肤先天性窦道、血管

及淋巴管畸形。

⒊中枢神经系统14%，如脑积水、脑膜膨出、脊膜膨出、脊髓栓系等。

⒋胃肠道9%，如美克耳憩室、先天性巨结肠、先天性肛门闭锁等。

⒌心血管9%，如动脉导管未闭、心室心房缺损、法乐氏四联征等。

⒍泌尿系8%，如先天性肾盂积水、隐睾、两性畸形、尿道下裂等。

⒎呼吸系统2%，如肺囊肿。

㈡感染（Infection）

⒈病因：

⑴儿童皮肤粘膜组织结构发育不良，局部抵抗力低。

⑵外周血中性粒细胞及吞噬细胞发育不良，非特异性免疫功能低下。

⑶体液免疫及细胞免疫发育不良，特异性免疫功能低下。

⑷内分泌及体液调节功能不成熟。

⒉临床表现：

⑴儿童粘膜、皮肤、皮下组织是常见的感染部位。

⑵肺部、泌尿系统、腹腔是常见的感染器官。

⑶局部感染容易发展成为菌血症、败血症及脓血症。

⑷儿童发生感染的反应类型为：

①正应性反应：

即具有炎症反应的整个病理过程，临床表现为红、肿、热、痛、功能障碍。

②变应性反应（儿童容易产生的反应），表现为三种形式：

强应性反应——致病菌毒力一般，但炎性反应强烈，局部红、肿明显，如学龄期颌下淋巴结炎。

弱应性反应——以组织坏死为主，易于扩散，如新生儿皮下坏疽。

无能性反应——无炎性反应或反应弱，且营养不良，表现为感染性干性坏死，如走马疳。

㈢损伤（Trauma）

损伤是儿童死亡的主要原因，其发病高峰在3～10岁间。

因此年龄段活动

范围增大，但认知及自控能力差。

⒈颅脑损伤：

主要有凹陷性颅骨骨折，脑震荡、挫伤与血肿等。

⒉四肢骨折特点：

青肢骨折，骨膜下骨折，骨骺分离等。

⒊皮肤及软组织损伤：

刺伤，割伤，烧伤，烫伤等。

创伤表现与受伤位置及受伤原因相关：

机动车碰撞腰部可致十二指肠、

空肠、腰椎受伤；自行车把手可引起胰、肝损伤；骑跨伤可造成尿道、骨盆

受伤；辗压伤可导致严重的胸部挤压伤或腹部挫裂伤。

由于儿童的修复力强，

某些创伤可以采取保守治疗。

㈣急腹症（Acuteabdomen）

1.腹部及消化道畸形：

如，美克耳憩室、先天性肠重复畸形、肠狭窄、先天性系带引起肠梗阻、腹股沟斜疝嵌顿。

新生儿急腹症多属于先天性消化道畸形。

⒉腹腔脏器炎症、梗阻：

如，婴幼儿肠套叠、小儿阑尾炎、肠系膜淋巴

结炎等。

⒊需与内科疾病引起的腹痛相鉴别，如喂养不当呕吐，消化不良所致肠

积气，肠痉挛，腹型上感（病毒感染），过敏性紫癜所致腹痛。

㈤肿瘤（Tumor）

儿童肿瘤发生率小于成人，但它是大于3岁儿童的第二位死因（仅次于创

伤）。

⒈性质：

儿童恶性肿瘤以胚胎性及肉瘤性为主，如肾母细胞瘤、肝母细

胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤；而成人以腺癌为主。

⒉部位：

儿童恶性肿瘤可位于脏器外，常来源于软组织、骶尾部和腹膜

后间隙。

⒊生长方式：

儿童恶性肿瘤可有较完整包膜，生长较快，呈膨胀性生长，

而非浸润性生长。

⒋双重特性:

儿童肿瘤可具有肿瘤与畸形双重特性，如畸胎瘤、血管瘤、

淋巴管瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、畸胎瘤。

儿童肿瘤对化疗相对敏感。

重庆医科大学附属儿童医院检测332例儿童肿瘤、5种耐药基因，其阳性表达显著低于成人（近200例）五种耐药基因的表达。

术前化疗应成为儿童肿瘤治疗的常规。

本课目的：

了解儿外科发展史,国内外现状,生理解剖及外科疾病病理特点。

本课重点：

儿外科疾病的病理特点。

本课难点：

儿童生理解剖特点。

思考题：

⒈儿童呼吸和循环系统的的解剖生理特点有哪些？

⒉儿外科疾病的病理特点有哪几项？

⒊如何理解儿童感染的反应类型？

⒋儿童损伤发生率较高的原因是什么？

理论大课讲授形式

主要参考文献：

1.小儿

外科学（教材）第三、四版

人民卫生出版社

2.《实

用小儿外科学》第一版浙江科技出版社