国内医院医疗知情同意书汇编公立医院或民营医院都适用.docx
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国内医院医疗知情同意书汇编公立医院或民营医院都适用
某民营医院
授权委托书
患者姓名
性别
年龄
病历号
委托人(患者本人):
性别年龄
有效证件号码:
住址:
受托人:
性别年龄联系电话:
有效证件号码:
住址:
与患者关系:
□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。
本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:
(手印)年月日
受托人签名:
(手印)年月日
某民营医院
病危病重通知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
您好!
您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为。
虽经医护人员积极救治,但目前患者病情危重,并且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症:
1、肺性脑病,严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;
2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;
3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;
4、弥漫性血管内凝血(DIC);
5、多器官功能衰竭;
6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;
7、其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救,其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
根据我国法律规定,为抢救患者,医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施,并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段,然后履行告知义务,请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求,请在接到本通知后主动找医生了解咨询。
请您留下准确的联系方式,以便医护人员随时与您沟通。
此外,限于目前医学科学技术条件,尽管我院医护人员已经尽全力救治患者,仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施,医护人员已经向我详细告知。
我了解了患者病情危重,并(“同意”)医护人员进行(同意划√,可多选):
□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□心脏按压□临时起搏器□其他有创救治措施。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施,医护人员已经向我详细告知。
我了解了患者病情危重,我(“不同意”)医护人员进行上述有创救治措施,我(“同意”或“不同意”)使用药物进行救治,对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月
医护人员陈述:
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期年月日
某民营医院
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:
特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;
2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;
3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;
4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述:
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
某民营医院门诊部
包皮环切术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有,需要在局部麻醉下进行包皮环切术。
包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。
患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激,可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿,导致包皮龟头坏死等严重后果,包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。
严重的包茎,可导致尿路梗阻、继发尿路感染,甚至影响肾脏功能。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险:
1)心脑血管意外,危及生命;
2)出血;
3)损伤周围脏器(阴茎,神经等);
4)术中情况改变术式,包皮系带成形术,包皮龟头松解;
5)术后出血,再次手术止血可能;
6)心脑血管意外,危及生命;
7)感染,伤口愈合不良;
8)术后根据愈合情况,瘢痕形成情况,需再次成形手术可能;
9)尿道外口狭窄可能。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
某民营医院
经尿道液电碎石术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有膀胱结石,需要在麻醉下进行
术。
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。
结石形成的因素很多,包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。
身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。
膀胱结石通常以排尿中断伴疼痛为典型症状,常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。
如果不及时治疗,结石可诱发感染及慢性炎症,严重时可造成膀胱恶性肿瘤。
经尿道膀胱液电碎术是一种常用的手术方法。
其原理是应用电极放电,产生高能电火花,从而击碎结石并取出。
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下经尿道液电碎石术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险:
1)术中出血,如出血量较大时可引起低血容量性休克,甚至生命危险,需输血抢救生命,并可能导致输血并发症;
2)术中可能会损伤周围毗邻脏器,如尿道,膀胱,输尿管口,血管,神经等;
3)手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式,包括:
单纯膀胱镜检;因血尿影响手术视野或结石质地过硬无法击碎,放弃经尿道手术方式,而改行耻骨上膀胱切开取石术等;
4)因尿道狭窄导致膀胱镜或碎石镜无法置入;
5)术后出血,需进一步处理,包括膀胱持续冲洗等;如为活动性出血,可能再次手术止血;
6)术后可能会出现感染,包括:
泌尿系、呼吸系统、伤口局部等;
7)术后患者可能会出现尿道狭窄,排尿困难;膀胱壁损伤从而导致漏尿、尿外渗;术后出现尿频等下尿路刺激症状;如输尿管管口狭窄可致肾积水,肾功能不全等;如损伤尿道外括约肌可能导致尿失禁的发生;
8)手术后结石残留或复发,需进一步治疗;
9)患者合并其他内科疾病,手术中或术后可能出现原有内科疾病加重;
10)如遇其他不可预知意外,我们将即时诊断并给与相应处理。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
某民营医院
妇科检查/治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有或可疑疾病,需要在麻醉下进行
检查/治疗。
其目的和预期效果是:
女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查,简称活检。
绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。
常用的检查/治疗有局部活组织检查(外阴、阴道、宫颈、子宫内膜)、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:
1)术中出血;
2)继发感染;
3)因该操作是医生根据临床经验进行,因此,有可能所取组织没有取到病理改变部位,该检查仍然有漏诊可能;
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。
●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。
●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。
●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。
●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
某民营医院
妇科手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患有,需要在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:
1)麻醉并发症,严重者可致休克、心律失常等,危及生命;
2)术中、术后大出血,严重者可致休克,子宫切除,危及生命;
3)术中因解剖位置及关系变异变更术式;
4)术中损伤神经、血管及邻近器官(输尿管、膀胱、肠管);
5)伤口并发症:
出血、血肿、感染、裂开、不愈合,及手术并发症,如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等;
6)脂肪、癌组织栓塞:
严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命;
7)呼吸并发症:
肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血(DIC)等;
8)心脏并发症:
心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;
9)尿路感染及肾衰;
10)脑并发症:
脑血管意外、癫痫;
11)精神并发症:
手术后精神病及其它精神问题;
12)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物,如阿司匹林等,易出现术中出血或术后下肢静脉血栓,甚至发生肺栓塞,导致死亡;
13)除上述情况外,尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项,如:
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
福州**医院
羊膜腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
因__________________________________________________,需行羊膜腔穿刺术。
羊膜腔术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术。
□①对羊水细胞进行体外培养,制备染色体,行染色体核型分析,明确胎儿有无染色体异常;
□②对羊水细胞进行体外培养,测定其酶活性,明确胎儿有无代谢性疾病;
□③对羊水细胞进行DNA分析,明确胎儿有无单基因病;
□④其他____________________________________________。
羊膜腔穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术,鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因,即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下,该项检查仍有局限性,即检查结果不可能百分之百准确。
由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法,一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担,尽管存在风险,仍有必要进行此项检查,希望患者及家属理解并予配合。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作,尽最大努力减少上述风险的发生。
孕妇方应提供真实有效的病史资料。
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下绒毛取材手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1)我了解孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产、胎死宫内的可能。
2)我了解穿刺有损伤胎儿的可能性。
3)我了解因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因,可能发生羊水穿刺失败。
4)我了解羊水细胞系脱落细胞,如发生细胞量少、细胞活性差、血性羊水等情况,体外培养有失败的可能。
5)通过本次检查,可以排除拟诊断的颜色体异常疾病,但受现有医学技术水平的限制,有时难以分辨染色体的某些微小异常,也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。
6)我了解受现有医学技术水平的影响,羊水生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确。
7)我了解羊水细胞体外培养可能发生污染,从而导致培养失败,无法进行产前诊断。
8)我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
9)我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
10)我了解其他可能出现的危险及意外情况。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
患者配偶签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
福州医院
放置宫内节育器手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行放置宫内节育器手术。
手术潜在风险和对策:
医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险和医生的对策:
1)术中出血;
2)子宫损伤及其他脏器损伤;
3)宫内节育器放置失败;
4)心脑综合征;
5)过敏;
6)感染;
7)月经改变;
8)腰酸、腹痛;
9)宫内节育器脱落;
10)带器妊娠(宫内、宫外);
11)节育器嵌顿、异位、移位;
12)其他不可预料的情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的
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