心力衰竭的通用定义和分类一全文.docx
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心力衰竭的通用定义和分类一全文
心力衰竭的通用走义和分类
(一)全文
缩写和首字母缩略词要点总结序言
1.方法学
1.1写作委员会的组成1.2达成共识1.3同行审议和批准2.心力衰竭的当前定义
2.1当前临床试验和注册硏究中使用的心衰定义
2.2当前心力衰竭定义的差距
2.2.1与心衰血流动力学特征结合的定义
2.2.2心肌病和心力衰竭2.2.3心力衰竭定义中的生物标志物
2.2.4定义心力衰竭的临床和硏究方面2.2.5患者和临床医生的视角
2.2.6竞争性诊断
3心力衰竭的当前分类
3.1当前根据射血分数进行的心衰亚分类及其局限性
3.2当前根据心衰阶段进行的分类及其局限性
4.根据心衰变化轨迹定义的差距
4.1射血分数的轨迹变化
4.2临床状态的轨迹变化
5.向其他疾病定义学习
6.已提出的心衰通用定义
6.1症状
6.2客观标志物
6.3已提出的心衰新定义
7与心力衰竭相关的其他综合征
7.1右心衰
7.2急性心肌梗死/急性冠脉综合征7.3心源性休克
7.4高血压急症和高血压性心脏病7.5瓣膜性心脏病
7.6先天性心脏病
7.7高心输出量性心衰
7.8其他与心衰重叠的诊断和竞争性诊断
8.已提出修订的心衰连续统一体的分期
8.1NYHA分类
8.2心力衰竭临床轨迹的识别
8.3急性与失代偿性心力衰竭
9.9根据射血分数提出的心力衰竭新分类
10.心衰特定病因的方法
11.非心脏病专家的视角
12.附录
13.参考文献
摘要
在本文档中,我们提出了心力衰竭(HF)的通用定义,HF是一种临床综合征,其症状和/或体征由结构和/或功能性心脏异常引起,并由利钠肽水平升高和/或肺部或全身性充血的客观证据所证实。
我们还提出了修订的HF分期如下:
存在HF风险(A期);HF前期(B期);有症状的HF(C期)和晚期HF(D期)。
最后,我们根据左心室射血分数(LVEF)提出了一种新修订的HF分类。
其中包括射血分数降低的心衰(HFrEF):
有症状的LVEF<40%的HF;射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF):
有症状的LVEF41-49%的HF;射血分数保留的心衰(HFpEF):
有症状的LVEF>50%的HF;射血分数改善的心衰(HFimpEF):
基线LVEF<40%有症状的HF,比基线LVEFW>10个点,和第二次测量LVEF>40%的HF。
关键词:
缩写与首字母缩略词
ACC美国心脏病学院
AHA美国心脏协会
ARVC心律失常性右室心肌病
BNPB型利钠肽
CKD慢性肾病
EF射血分数
eGFR估计肾小球滤过率
HER电子病历
ESC欧洲心脏病学会
GDMT指南指导的管理和治疗
HFAHF协会
HFrHF射血分数降低的心衰
HFimpEF射血分数改善的心衰
HFpEF射血分数保留的心衰
HFmrEF射血分数轻度降低的心衰
HFrEF射血分数降低的心衰
HFrecEF身寸血分数恢复的心衰
HFSA美国心衰学会
JHFS日本心衰学会
LVEF左心室射血分数
MI心肌梗死
NT-proBNPN末端B型利钠肽前体
NYHA纽约心脏协会
SGLT2钠葡萄糖协同转运蛋白2
WHO世界卫生组织
重点总结
•在本文件中,我们提出如下HF的通用定义:
HF是一种临床综合征,其症状和/或体征由结构性和/或功能性心脏异常引起,并由利钠肽水平升高和/或肺或全身充血的客观证据所证实。
•我们提出了修订的HF分期为:
存在HF的风险(A期),即存在
HF风险但当前或既往没有HF的症状或体征,且没有结构性心脏病或生物标志物证据的患者。
卄前期卩期),即当前或既往没有HF的症状或体征,但有结构性心脏病或心功能异常或利钠肽水平升高的患者。
HF期(C期),即当前或既往存在由心脏结构和/或功能异常而导致HF症状和/或体征的患者。
HF晚期(D期),即静息状态有严重HF症状和/或体征的患者,尽管进行了指南导向的药物治疗(GDMT),仍反复住院,对GDMT抗药或不耐受,需要接受诸如考虑移植、机械循坏支持或姑息治疗等先进的治疗方法。
•最后,我们根据LVEF提出了一种新修订的HF分类。
这一分类包括射血分数降低的HF(HFrEF):
LVEF<40%的HF;射血分数轻度降低的HF(HFmrEF):
LVEF41-49%的HF;射血分数保留的HF(HFpEF):
LVEF>50%的HF;射血分数改善的HF(HFimpEF):
基线LVEF<40%,较基线LVEF增加"0个点,和第二次测量LVEF>40%的HF。
■■「•I
刖旨
目前所用的HF定义模棱两可,缺乏标准化。
1-8—些定义侧重于该临床综合征的诊断特征3-5而另一些定义侧以血流动力学和生理方面的特征为主。
2,8在不同的平台上存在着显著的差异,1-5并且越来越需要HF定义的标准化。
6,9
HF的通用定义对临床医生、硏究人员、管理人员、医疗保健服务、福利机构、立法者和付款人均至关重要。
HF的患病率和负担不断增加,10,11人们越来越认识到医疗保健的不平等,12以及指南指导的管理和治疗(GDMT)策略在HF的最佳治疗方面的不足,13,14所有这些都强调了普遍认可的HF定义的必要性。
HF新的有效预治策略不断发展的证据,需要在HF的不同阶段和/或EF亚组中加以明确,15,16同时更加强调性能测量,需要患者诊断和治疗指征的准确性;17-19需要改善与患者之间关于HF定义的沟通和理解,需要在不同级别的医护人员和卫生保健专业人员之间共享决策和护理过渡;以及在研究,临床试验和注册管理机构中不断提高对标准诊断和终点的认识和重视程度。
20,21
本文件的目的是提供一个与临床相关、简单但概念全面的HF通用定义,能够细分和涵盖各个阶段,具有全球通用性,并具有预后和治疗有效性,以及可接受的敏感性和特异性。
我们设想提出的通用定义和分类将以
标准化的方式在整个科学社会和指南中使用,并由临床医生采用并用于研究。
1方法
1.1写作委员会的组成
美国心衰学会(HFSA)、欧洲心脏病学会(ESC)心衰协会(HFA)和日本心衰学会(JHFS)选出了写作委员会的成员。
写作委员会由38名在HF、心肌病和心血管疾病领域有专长的人组成。
1.2共识发展
2020年8月20日,为回应对HF定义达成共识的必要性,HFSA、HFA/ESC和JHFS召开了一次虚拟协商会议,以拟定HF的通用定义,来自14个国家和6大洲的代表参加了会议。
写作委员会的工作是通过一系列电话会议和网络会议以及大量的电子邮件通信来完成的。
审查工作是根据兴趣和专业知识在写作委员会的各个小组之间分配的。
然后集合了工作组的议事录,产生了拟议的通用定义。
所有成员均审核并批准了最终词汇
13同行评议
HFSA、HFA/ESC和JHFS指定的专业评审员对2020年HF通用定义进行了评审。
写作委员会预计,拟议的定义和分类将需要以与其他已出版的通用定义相同的方式进行审查和更新。
22因此,写作委员会计划从定义出版周年开始,定期审查通用定义,以确定是否应考虑修改。
2・心衰的当前定义
HF是一种病因和病理生理不同的临床综合征,而不是一种特定的疾病。
这使得定义HF比癌症等具有病理诊断全标准的疾病更为复杂。
毫不奇怪,在医学文献,当代指南和医学实践中,HF的定义有很大的不同。
已经针对不同目的开发了不同的定义,从HF的〃教科书〃定义(通常侧重于病理生理学)到案例定义(例如主要用于研究的Framingham标准)。
23传统教科书的HF定义通常被定义为"心脏无法泵出足够的血液来满足身体需要”1或"心脏结构或功能异常导致心脏无法按照代谢组织的要求输送氧气的状态”,2这是一个复杂且不切实际的定义,通常无法在实践中验证,仅适用于HF患者的某一亚组。
因此,在一项针对等待左室辅助装置植入的晚期HF患者的研究中,只有25%的晚期HF患者在休息时心输出量不足以满足身体的代谢需要,这表明在大多数HF人群中,这样的定义是不够的。
24在临床诊疗中,其他诊断标准(如血浆利钠肽的测定)在阐明HF的诊断中起着重要作用。
3-5表1提供了ACC/AHA.HFA/ESC和JHFS扌旨南对HF当代定义的总结。
[尽管ACC/AHA、3HFA/ESC.4和JHFS5的现行实践指南中使用的HF定义在某些细节上有所不同,但它们具有以下共同要素:
他们将HF识别为临床综合征,即可识别的一组症状和体征;他们需要至少出现一些HF的主要症状,包括呼吸困难、体液潴留/水肿、疲劳、活动不耐受和运动受限;他们需要某种形式的结构性或功能性心脏病。
有的还规定在休息或负荷时心输出量降低和/或内压升高。
4总体而言,HF的现有定义包括三个要素:
结构性心脏病的证据、HF常见症状史和HF常见的客观体征。
表1.当代临床实践指南中的HF定义
ACCFAHA
(2013)3
HF是一种复杂的临床综合征,由心室充盈或射血的任何结构或功能损伤所致。
HF的王要表现是呼吸困难和疲劳,这可能会限制运动耐受性,而液体潴留可能导致肺部和或内脏充血和•或周围水肿。
有些病人运动不耐受,但很少有液体潴留的迹象.而另一些病人则主诉水肿,呼吸困难或疲劳°
ESC(2016)4
HF是一种临床综合征,其特征是典型症状(例如呼吸困难、踝关节肿账和疲劳)>并可能伴有由结构和•'或功能性心脏异常导致的休征(例如,毎静脉压力升高、肺部罗音和周围水肿),导致在静息或负荷时心输出量降低和•或心内压升高°
JCSJHFS
(2017)5
HF是一种临床综合征,包括呼吸困难、不适、肿胀和威运动能力下降,这是由于心脏结构和•或功能异常,心脏泵功能失代偿,而导致运动能力下降所致6
ACCF/AHA:
美国心脏病学会基金会/美国心赃协会,ESC:
欧洲^赃病学会,HF:
JCS:
日本循环学会;JHFS,日本HF学会。
2.1当前临床试验和注册硏究中使用的HF定义
HF临床试验和注册硏究中所使用的定义和纳入标准,与临床实践,
指南和教科书中的定义和纳入标准不同。
大多数关于HFrEF的试验(表
2),25-29,和HFPEF的试验(表3)30-33的纳入标准,通常包括LVEF阈值、已确定的HF诊断、特定的NYHA心功能分期、某些水平的利钠肽、有时可能需要既往的HF住院治疗,具体取决于针对该试验的HF严重程度。
HFpEF研究还可通过反映结构和/或功能变化的影像学来提供确凿证据。
尽管如此,在临床试验标准化方面仍存在许多差距。
这些包括HF诊断标准的敏感性和特异性,建立标准化的利钠肽标准;确定HF诊断额外要求的复杂性;HFpEF面临的挑战,包括临床试验中经常排除的多种共病,如何处理EF恢复或临床轨迹发生变化的患者,可能类似HF表现的竞争性诊断以及试验标准对最终预期治疗人群的普适性。
区分旨在选择目标人群的临床试验纳入标准,与有助于测量继发于疾病过程结局的临床试验终点定义,也很重要。
例如,利钠肽是HF试验中常用的进入标准,但临床终点定义通常不需要利钠肽。
21岁
表2・最新HF临床试验纳入标准的总结——HFrHF
试验
年龄丿nyha分级
LVEF(%)
利钠耽
HF住院或其他
PARADiSJHFn
年龄刃s罗XYHAII-iV
L\tFW5%
如有既往住院,BXP>100pgmL或NT-proBNP^OOpEmL
左抚往12个月內
VICTORIA^
年>18NYHAH-IV
LVEFU5舟
在过去30天内:
N$R;BW300pg
NT啊sBMHOOOpgaiL
Af:
BNP>500mL»NT-pfoBNP>
IcJOOpgmL
&个月内或3个月内门诊静脉用了利尿别
DAPA-HF*・
年細8岁\YHAH-IV
LVEF申0%
如!
2个月內HF住険;XT-proBNP^OOpgtdL>如济倒埶2T・ptoBNP^GOOpgniLmAF:
?
CT-proBNP^OOp自mL
诊斯HF至少2个月
EMPEROR-
Reduced*1
年8$>is岁
NYHAH-IV
LVEF^O%
LVEF$30%,NT-proBXP:
NSR>^00pgmL,或AF>12lOOpE■©!
?
LVEI31-35%,NT-proBNP!
XSR>1000pgm或AF>2000pg,泌,LXTF36-40,NT^oBXP:
XSR>2500pEmL或.^F>5OOOpewLrLVEF<40%,但在12个月内住皖,NT-ptoBNP:
NSI^600pgmL或j\F>1200pgml
NYHAU-IV级至少3个月
G負LACTIC・HF:
9
年細*岁且
£5岁
NYHAH-IV
LVEF$35%
XT.proBNP:
NSRg400pgmL或.V>3200pfmL;或BNP:
NSR>125pgmL^AF>375pgmL
目前因HF住院(住院病人"或曾因恶化而急诊,或鱼12个月内因HF住院
(门诊病人)
AF!
房颤;BNP:
B型利钠肽jHF-心衰;LVEF:
左心室射血分数;NT.proBNP-N•末端B型利钠肽前体;NYHA:
纽约^脏协会;NSR:
正常窦性心律。
表3・最新HF临床试验纳入标准的总g-HFpHF
试捡
年龄,
NYHA分期
LVEF(%)
利钠肘
HF住院
TOPCAT50
年龄>50
MYHAU-IV
LVEFRj%
BXTSlOOpginL或
NT-pr-oBM^S60pgmL
在过去12个月内,HT的管理是主要部分
PARAGON一HF刃
年龄>50
NYHAU-IV
lVEFR5%和LAE或LVH
NT.pr^B?
NSR>200pcmL;AF>W0PgffiL7或如髓往未住険且NT-proBNP: NSR>300pg.mL;AF>900pgmL 前9个月內 EMPEROR. Preserved^ 年細2岁 NYHAU・IV (至少3个月〉 LVEFX0%假往LVEpiO%) NT.proBNP;XSR>300pgmL戒AF>SKX)pgmL f个月內或芻声出现结构夷化的证城: LAE或LVM增加) DELIVER圣 年缺岁 NYHAU-IV (LVEdO%>并齊结构性心駐病的证拡(KPLAE或LVH〉 利讷肽水平升高 入组前HF史/周,至少需要间歇性利尿割治疗 AF: 房颤;BNP: B型称内肽;HF: ;HF;LAE: 左心房扩大;LUEF: 左心室射血分数;LVH: 左心室肥大iLVM: 左心室SIjNT-proBNP: N-末端B型刹钠肽前体;N¥H4纽约心赃协会)NSR,正常赛性心律。 2.2当前HF定义的差距 2.2.1与HF血液动力学特征相结合的定义 包括血液动力学特征的当前定义,例如HFA/ESC定义,将HF定义为“以典型体征和症状为特征的一种临床综合征,由心脏结构和/或功能异常引起,导致在休息或负荷状态下心输出量减少和/或心内压升高,4具有以下局限性: 尽管准确,但这种定义很难在公共卫生或流行病学环境中应用,因为症状的主观性被心输出量或压力测量的不可行(侵入性)或不可靠所抵消。 对于非专家也有用的定义,应易于评估,且观察者之间的变 异性相对较低。 弗雷明翰标准正是为了这样的目的而制定的,23现在认为,在当代环境中,用作HF的定义则不够具体。 2.2.2心肌病和HF 在有关HF定义的许多讨论中,导致持续混淆的关键是“HF”和"心肌病"的概念之间的区别。 正如本文件其他部分所定义,HF是一种临床综合征,即一种可识别的体征和症状模式。 "心肌病"本身具有广泛的不同定义,描述了结构性和功能性心肌功能异常的特征。 这些不同的定义可能导致潜在的混淆。 在临床实践中,"心肌病”一词通常用作更广泛的术语,涵盖各种类型的心功能障碍,可按潜在病因(例如缺血性心肌病、非缺血性心肌病等)进一步定性。 要不然,心肌病可以理解为是一种特定形式的心肌疾病,它排除了具有明确原因(例如缺血性心脏病)的HF形式。 即使是来自不同学术机构的指南性声明,对这一术语的使用也各不相同。 34,35此外,HF的适应不良性血液动力学和代偿机制可导致心肌病的发展或恶化。 已经提出了一种分类系统,36试图将HF和心肌病的分类纳入一个统—的系统中,最著名的是提出了MOGES标准(形态-功能表型-M、器官累及-O、遗传模式-G、病因注释-E,包括遗传缺陷或潜在疾病/基质以及功能状态-S),但由于其复杂性,尚未被广泛采用。 37HF包括了更广泛的心脏疾病,而不仅仅是心衰综合征潜在病因的心肌病。 在此声明中,我们不提供心肌病的具体分类策略,我们认为这超出了本文件的范围。 2.2.3HF定义中的生物标志物 禾I」钠肽,例如BNP和NT-proBNP,在大多数类型的HF中均升高,并且在许多临床环境中是诊断HF不可或缺的组成部分,尤其是在诊断不确定时。 3-5,38在当代实践指南中,这些生物标记物的使用是支持诊断或排除HF的最高级别推荐4,38但在大多数HF的定义中却明显缺失。 这与MI通用定义形成对照,在MI中,循坏生物标志物(肌钙蛋白)的升高既是临床诊断的重点,也是通用定义本身的基础。 22尽管基于生物标记物的方法增加了诊断价值,特别是在临床不确定的情况下,但在一些资源有限的社区,利钠肽测量目前可能不容易获得,但其可用性正在迅速增加,利钠肽的测量也成为标准诊疗的一部分。 此夕卜,除HF之外的某些临床疾病,例如CKD、AF、心包疾病、肺栓塞、甚至衰老,也可导致利钠肽水平升高,而肥胖症与利钠肽水平降低有关,强调了对生物标志物水平进行个体化解释的重要性,特别是在特殊人群以及竞争性诊断和共病的背景下。 重要的是要认识到,尽管测量利钠肽水平可以提高HF患者的诊断准确性并指导HF的风险分层,但在某些HF患者(例如HFpEF或肥胖患者)中,利钠肽水平可能会低于HFrEF(尽管通常高于无HF的患者);这可能会使它们在诊断和预后方面的应用复杂化。 在解释时需要考虑种族/民族、性别和年龄的差异,而房颤患者通常使用不同的阈值,房颤是一种非常常见的HF合并症,可导致利钠肽水平升高。 合并症的潜在影响还与疑似AMI患者肌钙蛋白的解释相关。 然而,尽管存在类似的局限性,22,39但在疾病定义中引入定量生物标志物元素,已经提高了疾病状态的准确分类,并被证明在MI和其他疾病中有价值。 一般来说,BNP和NT-proBNP值的轨迹相似,只要它们各自的绝对值和切点不互换使用,就可以在患者诊疗的坏境中使用。 值得注意的是,BNP而不是NT-proBNP,是脑啡肽酶的底物。 血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂可能会导致BNP水平升高,但不会导致NT-proBNP水平升高。 38此夕卜,需要根据基线水平来解释患者层面的变化;失代偿期的利钠肽水平高于代偿期,反映了动态的时间变化。 2.2.4定义HF的临床和硏究方面 临床研究需要标准化的定义来识别HF病例和收集相关的终点,尤其是与HF相关的住院治疗。 21鉴于作为研究工具的电子病历(EHR)使用日益增多,人们越来越有兴趣使用计算机算法从EHR数据中识别出HF病例,用于硏究目的。 尽管经典体征和症状通常包含在EHR数据中,但它们可能没有被编码为离散的数据字段,从而导致人们对使用机器学习技术来识别病例的兴趣日益浓厚。 40HF的定义不仅对于临床实践或硏究纳入标准很重要,而且对于硏究结果在HF人群中的推广、临床试验终点的一致性、在临床、行政和计费注册表中收集数据的可靠性和适当性,以及绩效测评也很重要。 2.2.5患者和临床医生的观点 仅基于症状的综合症可能使临床医生和患者感到困惑,这是因为它们通常既不是单一疾病(例如疲劳和呼吸困难)所特有的,还因为它们具有很高的主观性,例如,同一客观限制被一个人视为残疾,而被另一个人按年龄视为正常。 一旦被诊断并接受有效治疗,患者可能无症状(NYHAI级);但是,结构、细胞和分子异常可能会继续悄无声息地恶化。 41尽管C期HF在定义中使用了"当前或既往的症状”一词,但患者可能会认为缺乏体征和症状等同于"退出了HF〃,因此不太可能坚持治疗。 42当症状轻微或不存在时,医疗保健专业人员不太可能优化GDMK43删除HF术语中"充血性〃一词,对医生是一个重要提醒,一旦HF被诊断就出会出现—系列的体征和症状。 此外,当HF恶化时,患者可能不理解或未认识到,直到症状严重到需要急诊治疗。 44在共同的决策和患者对慢性病了解的时代,重要的是在诊断后,承认并包含可被患者理解的不同阶段。 2.2.6竞争性诊断 有许多情况可以类似HF,无论是孤立(类似)还是与HF共存(共病)。 在急诊时,急性呼吸困难、高血容量和心肾综合征并存通常被标记为HF,尽管这个问题可能被贫血和缺铁所迷惑,甚至主要是由于贫血和缺铁所致。 认识到对临床表现的成比例贡献,以剖析与HF相关的特定因素,将是建立HF诊断的重要组成部分z而且并非在所有情况下都易于鉴别。 只有当心脏成分被认为是"重要的"时才是HF。 然而,认识到HF可能与其他诊断共存也很重要。 例如,收缩性损害程度较轻的HF综合征如 HFpEF,常表现为广泛的心脏和非心脏异常。 45关于新的、EF轻度降低的,有时不一致的术语,使HF的亚分类更加复杂。 提高HF诊断的清晰度和特异性是非常重要的。 3•当前的HP分类 定义HF的重要部分是创建"可用"的分类方案。 当前使用的分类框架有很多,它们试图定义HF的不同子集(表4)。 3,4,37,46,47其中一些,例如NYHA分类和LVEF分类,随后已被用作临床试验的纳入标准,从而将其纳入产品标签和指南推荐中,说明哪些患者应接受特定的治疗o3-5其他如按HF病因分类,可能对预后或对治疗的不同反应有重要意义。 48 表4.当前选定的用于HF分类的框架 NYHA3分级 根据症状严重程度分为I、II、HLIV级 射血分分数4 基于LVEF分为HFrEF、HFmrEF.HFpEF 病因学34 HF的具体病因,例如缺血性WE缺血性、漪膜性、高血压性・浸润性心肌病例如心脏淀粉样变性病.围产期心肌病、病毒性心肌炎.化疗引起的心肌病 疾病进展(ACCF AHA)3,46 根据HF症艮和体征以及心脏结构变化的不同,分为A、B.C.D期 MOGES37a 形态功能表型(⑷、器官受累(OK基因遗传模式(G).病因注释(E)包括遺传缺陷或潜在疾病/底物以及功能状态 (S) INTERMACS"晚期HF方面 对考虑进行先进HF治疗的患者,根据症状、功能能力和血液动力学稳定性,进行项分析 ACCf/AHA: 美圉心赃病学会基金会/美国心脏协会,HFmrEF谢血分数中间值的HF5HFpEF: 射血分数保留的HF;HREF: 射血分数降低的HF;INTERMACS: 机械辅助循环支持机构间注册处;NYHA: 纽约心脏协会。 •MOGE(S)疾病分类学系统。 3.1根据射血分数的当前HF亚分类及其局限性 由于临床试验的纳入标准以及获
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