xxx功血病历.docx
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xxx功血病历.docx
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xxx功血病历
入院记录
姓名xxx家庭住址西渠镇居委会
性别女工作单位无
年龄41岁入院日期2015-5-21-11:
30
籍贯民勤病史采取日期2015-5-21-11:
30
婚否已婚病史记录日期2015-5-21-11:
40
民族汉族病史陈述者患者本人
职别居民可靠程度可靠
主诉:
经期延长、经量增多10余天,加重一天。
现病史:
患者往日月经周期规律,于3月前原因不明出现月经周期缩短至20-25天,经期延长达5—10天不等,月经量增多伴有少量小血块,经期用卫生纸3-4包,有轻微腹痛及腰困,每月经期过后出现轻度疲乏无力、头痛、头晕,活动后加重,自认为月经紊乱,未行任何检查及治疗。
本次月经来潮阴道流血持续10余天,量时多时少,自测尿HCG(-),在当地卫生院给口服止血药物后效果欠佳,阴道流血量较前明显增多,伴有较多积血块,有时阴道流血延双下肢流出,日用卫生纸1-2包,疲乏无力、腰困加重,无腹痛、发热,阴道流血中未见水泡样物,来我院就诊,诊断为“功血”,建议诊刮,由于恐惧心理拒绝接受,给止血、消炎、对症治疗(具体药名及剂量不详)后阴道流血未减少,精神差,又来我院就诊,门诊以“功血”收住。
患者近期体重无明显增减,饮食、睡眠可,大小便正常。
既往史:
既往有胆结石病史,2003年3月胆囊结石手术,否认急慢性传染病病史及接触史,无局灶病病史及长期用药史,无药物过敏史及外伤,预防接种史不祥,无冶游、性病史。
其它各系统查询无异常史。
系统回顾:
呼吸系统:
无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无手足多汗症等发作,无呼吸困难及胸痛史。
循环系统:
无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史,无高血压史。
消化系统:
无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统:
无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。
泌尿生殖系:
除现病史外,无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统:
无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统:
无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。
神经系统:
无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。
精神状态:
无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史:
生于原籍,无疫区接触史,无烟、酒及其它不良嗜好,生活、饮食无特殊,无重大精神创伤史。
月经婚育史:
14岁初潮,周期28-30天,经期4-5天,末次月经2015年5月8日,经量多,色暗红,有少量血块,平素白带多,味腥臭。
21岁结婚,配偶体健,夫妻关系和睦,否认丈夫有性病史及冶游史。
孕2产1,女儿健康,人工流产1次,未避孕。
家族史:
家族中无肿瘤及遗传病、代谢性疾病病史。
家族史:
家族中无肿瘤及遗传病病史。
体格检查
T:
36.6℃,P:
76次/分,R:
20次/分,BP:
100/70mmHg
一般情况:
发育正常,营养中等,自由体位,表情自然,神志清楚,应答切题,检查合作。
皮肤粘膜:
全身皮肤粘膜无苍白,无黄染,无出血点皮肤温度及湿度正常,弹性良好,无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管痣。
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。
头部:
无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。
头发浓黑,有光泽,分布均匀,无秃发。
眼:
眉毛无脱落,睫毛无倒生。
两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,睑结膜稍苍白,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两眼瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反应好,辐辏反射存在。
耳:
两耳廓正常无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。
口腔:
口唇无发绀及疱疹,无口角皲裂,牙齿正常,牙龈无肿胀、出血及溢脓;舌苔薄白,舌无震颤,伸舌居中,口腔粘膜无出血及溃疡。
咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无充血及脓性性分泌物。
声音无嘶哑。
颈部:
两侧对称,颈软,无抵抗感。
无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈回流征阴性,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。
胸部 胸廓两侧对称。
无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛,无皮下气肿及静脉曲张。
乳房对称,无红肿、压痛及肿块,乳头无分泌物。
肺:
视:
胸式呼吸,呼吸两侧对称,无增强或减弱,肋间隙无增宽或变窄。
触:
语音震颤两侧相等,无增强或减弱,无胸膜摩擦感,皮下埝发感。
叩:
双肺叩诊呈清音;肺下界两侧对称,在锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间;呼吸移动度为4cm。
听:
双肺呼吸音清晰,语音传导双侧对称,无增强或减弱,未闻及干、湿罗音,无摩擦音及埝发音。
心脏:
视诊:
心前区无局限隆起,心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处,搏动范围直径约1.5CM,无异常搏动点。
触诊:
心尖搏动位置、范围同上,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊:
心脏相对浊音界无扩大,如下表
右(cm)肋间左(cm)
2
Ⅱ
2.5
3.0
Ⅲ
4.0
3.0
Ⅳ
6.5
Ⅴ
8.5
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊:
心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无额外心音,无心包摩擦音。
周围血管:
无奇脉,水冲脉,交替脉,脉搏短绌,无毛细血管搏动征,大血管枪击音。
腹部
视诊:
腹壁平坦,对称,未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕。
触诊:
腹壁柔软,无肌紧张,全腹无压痛及反跳痛。
未触及包块。
肝、脾未触及。
胆囊未触及,Murphy征(-),双肾均未触及,输尿管点无压痛。
叩诊:
肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。
双肾区无叩痛。
听诊:
肠鸣音正常,5-6次/分。
胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
生殖器:
详见专科情况。
肛门直肠:
无脱肛及痔核。
脊柱四肢:
脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,运动无障碍。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形,无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张,肌张力及肌力正常。
四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系统:
四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
妇科检查:
外阴发育好,已婚已产型,阴道通畅,伸展性好,内有多量暗红血液,宫颈Ⅱ度糜烂,轻度肥大,子宫水平位,大小正常,质中,活动好,触痛明显,双侧附件未触及明显异常。
实验室及器械检查
(暂缺)
病历摘要
患者xxx,41岁,因“期延长、经量增多10余天,加重一天”入院。
既往月经基本规律,今年3月份无明现诱因出现月经不调,经期延长,经量增多,末次月经2015年5月8日,阴道流血较多,自觉疲乏无力,自测尿HCG(-)。
查体:
T:
36.6℃,P:
76次/分,R:
20次/分,BP:
100/70mmHg,发育正常,营养中等,意识清楚。
全身皮肤粘膜轻度苍白,无黄染、出血点,浅表淋巴结未扪及,头颅五官无畸形,睑结膜无苍白,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。
心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,肝、脾未触及,肠鸣音正常。
四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
外阴发育好,已婚已产型,阴道通畅,伸展性好,内有多量暗红血液,宫颈Ⅱ度糜烂,轻度肥大,子宫水平位,大小正常,质中,活动好,触痛明显,双侧附件未触及明显异常。
初步诊断:
1、功能失调性子宫出血;
2、慢性宫颈炎;
医师签名:
首次病程记录
2015-5-21-11:
30
患者xxx,41岁,因“经期延长、经量增多10余天,加重1天”。
患者往日月经周期规律,于3月前原因不明出现月经周期缩短至20-25天,经期延长达5—10天不等,月经量增多伴有少量小血块,经期用卫生纸3-4包,有轻微腹痛及腰困,每月经期过后出现轻度疲乏无力、头痛、头晕,活动后加重,自认为月经紊乱,未行任何检查及治疗。
本次月经来潮阴道流血持续10余天,量时多时少,自测尿HCG(-),在当地卫生院给口服止血药物后效果欠佳,阴道流血量较前明显增多,伴有较多积血块,有时阴道流血延双下肢流出,日用卫生纸1-2包,疲乏无力、腰困加重,无腹痛、发热,阴道流血中未见水泡样物,来我院就诊,诊断为“功血”,建议诊刮,由于恐惧心理拒绝接受,给止血、消炎、对症治疗(具体药名及剂量不详)后阴道流血未减少,精神差,又来我院就诊,门诊以“功血”收住。
患者近期体重无明显增减,饮食、睡眠可,大小便正常。
入院查:
T:
36.6℃P:
76次/分R:
20次/分BP:
100/70mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,步入病房,精神稍差,自动体位,查体合作,表情自如。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五端正。
面色红润,眼睑无浮肿,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。
外耳道无畸形,鼻粘膜无充血,口唇红润,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓对称无畸形,双乳房发育正常,两肺部呼吸音清,未闻及少量粗湿啰音及喘鸣音。
心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,肝、脾肋下未触及,下腹部压疼及反跳痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
双肾区无叩击痛。
脊柱四肢无畸形,活动自如,甲床无苍白,毛细血管充盈良好,生理反射存在,病理反射未引出。
妇科情况:
外阴发育好,已婚已产型,阴道通畅,伸展性好,内有少量暗红血液,宫颈Ⅱ度糜烂,轻度肥大,子宫水平位,大小正常,质中,活动好,触痛明显,双侧附件未触及明显异常。
初步诊断:
1、功能失调性子宫出血
2、慢性宫颈炎
诊断依据:
1、已婚已育青年妇女。
2、经期延长、经量增多10余天,加重一天
3、尿HCG(--)。
4、查体:
T:
36.6℃,P:
76次/分,皮肤粘膜无出血点及瘀点、瘀斑,心肺听诊无异常。
5、妇查:
外阴发育好,已婚已产型,阴道通畅,伸展性好,内有少量暗红血液,宫颈Ⅱ度糜烂,轻度肥大,子宫水平位,大小正常,质中,活动好,触痛明显,双侧附件未触及明显异常。
鉴别诊断:
(一)流产、异位妊娠、葡萄胎流产等亦有停经史。
但与妊娠有关的各种子宫出血除停经史外尚有妊娠反应等,妊娠试验、超声检查均可助诊;
(二)损伤性出血由于女孩好活动,由损伤引起的出血也较常见。
该患者无损伤病史,故可排除;
(三)严重阴道炎可引起出血,但常有阴道分泌物增多,呈脓性或血性,有恶臭。
检查时发现外阴及阴道口均有炎症甚至有溃疡;
(四)血小板减少性紫癜常以月经过多而起病,但本病的不同点为:
①除月经过多外。
有其他部位的出血,如鼻衄,齿龈出血等;②血小板减少;③出血时间延长,束臂试验阳性;④20%病例有轻度脾肿大;⑤骨髓巨核细胞增多,成熟障碍。
故可排除。
(五)再生障碍性贫血本病除月经过多外,其他部位也可发生出血。
体检除面色苍白外,周围血的特点是出现“三少一多”即红细胞、粒细胞和血小板数减少,淋巴细胞相对增多,骨髓穿刺可协助诊断。
(六)甲状腺功能轻度低下此类患者也可发生子宫出血,应注意鉴别。
甲状腺功能轻度低下患者常感明显疲乏、手足发冷、不易出汗、体重增加,测基础代谢率、血清蛋白结合碘、甲状腺131碘吸收率均明显低下。
而功能失调性子宫出血无上述临床表现及实验室检查结果。
(七)肝脏疾病因肝脏病患者对雌激素的灭活功能受阻,也可引起子宫出血,通过询问病史、体格检查及超声波、肝功能等检查可明确诊断。
(八)肾上腺皮质功能失调由于肾上腺皮质与卵巢在功能上互相影响,因此可发生月经失调,其中以月经减少和闭经多见,但偶尔也有表现月经过多和子宫出血。
肾上腺皮质功能失调有该病的主要症状,如多毛、痤疮、声音粗而低沉、乳房萎缩,或皮肤、粘膜色素沉着等。
通过肾上腺皮质功能检查有助于鉴别
医师签名:
2015-5-21-11:
30诊疗计划
一诊断计划
1、查三大常规、血型
2、查生化全项
3、查心电图
4、查HIV及梅毒抗体
5、子宫、附件彩超超
二、治疗计划
1、注意阴道流血情况;
2、抗炎治疗;
3、行诊刮术并送病检;
4、术后给予抗感染治疗;
5、必要时手术治疗。
医师签名:
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