临床常见疾病医嘱修改打印版.docx
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临床常见疾病医嘱修改打印版
呼吸系统疾病
1、慢支继发感染
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
普食
持续低流量吸氧
健康咨询
化痰片0.5,3/日,口服.
复方甘草片2片,3/日,口服.
a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注
环丙沙星100ml (或氧氟沙星)静点,2/日.
0.9%盐水200ml
先锋霉素六 5.0静点,1/日
5%葡萄糖200ml
氨茶碱0.25静点,2/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
胸片
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血糖
2、肺部感染(发热、体质差)
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
半流食
持续低流量吸氧
健康咨询
化痰片 0.5,3/日,口服.
复方甘草片2片,3/日,口服.
a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注
氧氟沙星 100ml(或环丙沙星)静点,2/日.
0.9%盐水 200ml
菌必治2.0 (或舒普深2.0)静点,2/日.
5%葡萄糖 200ml
氨茶碱0.25(或喘定 0.25)静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
胸片
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血气分析
痰培养
心电图
5%葡萄糖300ml
穿琥宁400-800mg(或清开灵40ml)静点,1/日.
脂肪乳500ml静点
0.9%盐水50ml
蓉生静丙(静注人免疫球蛋白(PH4))2.5g静点
3、肺脓肿(右侧)
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
半流食
持续低流量吸氧
健康咨询
化痰片 0.5,3/日,口服.
0.9%盐水300ml
菌必治 2.0(或氧派嗪青霉素4.0)静点,2/日.
灭滴灵250ml静点,2/日.
0.9%盐水300ml
丁氨卡那霉素 0.4静点,1/日.
5%葡萄糖500ml
穿琥宁800mg静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
胸片(正位)
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
痰培养+药敏
心电图
4、右侧结核性胸膜炎伴胸腔积液
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
普食
健康咨询
利福平0.45,3/日,口服.
乙胺丁醇0.75,1/日,口服.
肝泰乐0.1,3/日,口服.
链霉素0.75,1/日,口服.
强的松 5mg,3/日,口服(1周后改5mg,2/日,口服)
5%葡萄糖500ml
雷米封0.4静点,1/日.
临时医嘱:
链霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能
二对半
(第二日)
胸穿一次
胸水常规+分类检查
胸水离心沉淀找抗酸杆菌
胸水病理找癌细胞
胸片
5、右侧气胸
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
普食
健康咨询,每周3次
高频通气
化痰片0.5,3/日,口服.
复方甘草片 2片,3/日,口服.
0.9%盐水300ml
青霉素800万u(9日后改舒他西林1.5)静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
(第二日)
胸穿一次
6、发热原因待查(斑疹伤寒)
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
流食
健康咨询
四环素0.5,4/日,口服.
0.9%盐水300ml
先锋霉素5.0静点,1/日.
(或5%葡萄糖500ml
红霉素 0.5
6-5425mg静点,1/日)
5%葡萄糖500ml
穿琥宁800mg静点,1/日.
(或5%葡萄糖500ml
鱼腥草 40ml静点,1/日)
10%葡萄糖500ml
维生素C2.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
临时医嘱:
先锋霉素皮试
血尿便常规
血沉
抗链"o"、类风湿因子
肥达氏反应、外裴氏反应
肝功能
二对半
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
胸片
血培养+药敏
(注:
外裴氏反应回报ox191:
160考虑为斑疹伤寒)
7、慢支继发感染、肺心病心衰(心功能3级)、肺气肿
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
低盐饮食
持续低流量吸氧
健康咨询
病危通知
重症记录
蛇胆川贝胶囊2粒,3/日,口服.
a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注
环丙沙星100ml
静点,2/日.
0.9%盐水100-200ml
菌必治 1.0-2.0静点,2/日.
5%葡萄糖200ml
喘定0.25静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
硝酸甘油5mg8滴/分,静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血气分析
心电图
痰培养(2周后发现霉菌感染,给氟康唑0.15,1/日,口服.)
西地兰 0.2mg,入壶.
速尿20mg,入壶.
口腔分泌物涂片找霉菌(回报为酵母样真菌)
病情变化:
情况一:
治疗中出现意识不清,呼吸表浅.考虑为"呼衰"
5%葡萄糖 500ml
可拉明 1.125(3支)
洛贝林9mg(3支)8滴/分,静点.
情况二:
血钾钠氯回报结果为
K3.5mmol/L,Na124mmol/L,Cl88mmol/L.
0.9%盐水500ml
10%氯化钾1.0缓慢静点.
情况三:
血压降至"0"mmHg
10%葡萄糖300-500ml
多巴胺 40-100mg
可拉明1.875(5支)(或阿拉明45mg)
开始8滴/分,静点.后根据血压调整滴数.
(注:
多巴胺100mg+5%葡萄糖500ml中,以5vg/kg/min静点(24滴/分),若提高滴速达20vg/kg/min,仍不能维持适应血压,可考虑与其他药物联用,因大剂量时可使呼吸加速,诱发心律失常)
消化系统疾病
1、十二指肠溃疡
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
软食
健康咨询
奥美拉唑(洛赛克)20mg,1/日,口服.
胶体果胶铋0.1,3/日,口服.
甲硝唑0.23/日,口服.
0.9%盐水200ml
益萨林(注射用阿莫西林钠)2.0静点,1/日.
10%葡萄糖200ml
雷尼替丁150mg静点,2/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规+潜血
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素
肝功能
二对半
胃镜
2、肝硬化失代偿期(并上消化道出血,失血性休克)脾切除术后
长期医嘱:
内科消化系统疾病护理常规
1级护理
陪床1人
暂禁食(10日后改流食)
健康咨询
病危通知
重症记录
卧床休息
0.9%盐水20ml
凝血酶1000uQ8h口服.(后改Q12h)
0.9%盐水500ml
益萨林2.0(或0.9%盐水300ml+舒他西林3.0)静点,1/日.
10%葡萄糖 500ml
垂体后叶素 20u(2支)8滴/分,静点.1/日(较重时维持)
10%葡萄糖100-500ml
雷尼替丁150mg静点,1-2/日.
10%葡萄糖 500ml
维生素C3.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾 1.0静滴,1/日.
临时医嘱:
706代血浆500ml静滴.
5%葡萄糖500
善得定(奥曲肽)0.3mg8滴/分,静滴.
输同型血200ml静滴.
苯海拉明20mg
输血前20分钟肌注.
备同型血200ml
急查血常规
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
尿常规
便常规+潜血
垂体后叶素20u
血气分析
肝功能
二对半
总胆红素、直接胆红素
肝胆脾B超
心电图
青霉素皮试
(第二日)
胃复安 10mg,肌注.
垂体后叶素6u,入壶.
0.9%盐水 20ml
奥美拉唑20mg静推,不少于5分钟.
情况一:
化验血钾钠氯回报:
K3.27mmol/L,Na116.2mmol/L,Cl100mmol/L,给
3%盐水500ml
10%氯化钾1.520滴/分,静滴.
(注:
高渗盐有3%、5%、10%等制剂)
3、肝左叶原发性肝癌术后、肝癌复发、肝硬化失代偿期、乙型慢活肝、黄疸原因待查
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
普食
健康咨询
(自备)中药治疗
0.9%盐水300ml
舒他西林3.0静点,1/日.
10%葡萄糖 250ml
甘利欣150mg静滴,1/日.
复方氨基酸250ml静滴,1/日
10%葡萄糖500ml
三磷酸腺苷40mg
辅酶A 100u
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能
二对半
总胆红素、直接胆红素
血糖
凝血酶原时间
甲胎蛋白+癌胚抗原
心电图
肝胆脾双肾B超
5%碳酸氢钠150ml静点.
速尿40mg,入壶.
情况一:
化验:
血常规回报RBC3.70*1012/L,HGB116g/L WBC2.3*109/L,PLT45*10 9/L,给于成分输血:
交叉配血
输同型血小板1u
输白细胞1u
0.9%盐水200ml输血时用
苯海拉明20mg输血前20分钟肌注
4、慢性溃疡性结肠炎、直肠癌待除外
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
普食(或半流食)
健康咨询
整肠生0.5,3/日,口服.
思密达1.5或3.0,3/日,口服.
0.9%盐水 100ml
妥欣(硫酸妥布霉素注射液)160mg
思密达3.0
氟美松5mg灌肠,1/日(或 中药灌肠)
0.9%盐水200ml(或盐水300ml+舒他西林3.0,1/日)
菌必治1.0静点,2/日.
5%葡萄糖500ml
氢花考的松250mg静点,2/日.
10%葡萄糖 500ml
维生素C3.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
复方氨基酸250ml静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿常规
便常规+找阿米巴滋养体
便培养+药敏
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血糖
肝功能
免疫球蛋白
C反应蛋白
癌胚抗原
结肠镜
情况一:
化验血常规回报:
RBC2.17*1012/L,HGB71g/L,HCT24.3%,MCHC289g/L,给于成分输血:
交叉配血输洗涤红细胞 1u(或输压积红霉素1u)
0.9%盐水 200ml输血时用
苯海拉明20mg输血前20分钟肌注
附:
中药灌肠方剂:
黄柏15g,黄连15g,白头翁15g,紫草根15g,茜草根10g,诃子6g,罂粟壳5g,仙鹤草10g,白芨15g(男),青黛15g(男).水煎100ml(可加利多卡因0.5)灌肠,1/日.
5、急性胆囊炎
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
流食
健康咨询
胆维他25mg,3/日,口服.
环丙沙星100ml静点,2/日.
0.9%盐水300ml
舒他西林1.5或3.0静点,1/日.
5%葡萄糖200ml
雷尼替丁 150mg静点,2/日.
5%葡萄糖 500ml
维生素C3.0
维生素B60.2
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能
总胆红素、直接胆红素
血淀粉酶
肝胆B超
胸腹透
维生素K38mg,肌注.(或654-210mg,肌注)
6、急性胰腺炎
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
暂禁食
病重通知
重症记录
健康咨询
氧氟沙星100ml静点,2/日.
0.9%盐水200ml
菌必治 2.0静点,2/日.
10%葡萄糖500ml
雷尼替丁150mg静点,2/日.
0.9%盐水500ml
维生素C 2.0
维生素B60.2
10%氯化钾 1.0静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血淀粉酶
尿淀粉酶
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血糖
肝胆胰B超
(第1日)
善得定0.1mg,皮下注射.
654-210mg,肌注.
(第2日)
5%葡萄糖500ml
善得定0.3mg8滴/分,静点.
7、慢性乙型肝炎、肝硬化腹水
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐饮食
病重通知
限制入水量(1500ml)
记24小时尿量
健康咨询
安体舒通80mg,3/日,口服.
补达秀 1.0,2/日,口服.
联苯双脂15mg,3/日,口服.
0.9%盐水300ml
青霉素800万u静点,1/日.
10%葡萄糖250ml
甘利欣150mg静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能+A/G
总胆红素、直接胆红素
凝血酶原时间
心电图
白蛋白 10g静点.
0.9%盐水 100ml输蛋白时冲管用
苯海拉明20mg输蛋白前20分钟肌注.
速尿20mg输蛋白后30分钟入壶.
(第2日)
腹穿一次
腹水常规
精神疾病
植物神经功能紊乱
长期医嘱:
内科疾病护理常规
3级护理
陪床1人
普食
健康咨询
七叶神安片2片,3/日,口服.
维生素B1 20mg,3/日,口服.
谷维素20mg,3/日,口服.
5%葡萄糖500ml
刺五加60ml静点,1/日.
临时医嘱:
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能
乙肝五项
神经系统疾病
1、椎-基底动脉TIA发作、高血压3期
长期医嘱:
神经内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
健康咨询
卡托普利12.5mg,3/日,口服.
心痛定 10mg,3/日,口服.
尼达尔(尼莫地平片)20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服.
20%甘露醇125ml静点,Q12h.
培他啶 500ml
复方丹参20ml(或 川芎嗪80mg)静点,1/日.
0.9%盐水300ml
血栓通10ml静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
脑复素20ml(或精制脑组织液10ml)静点,1/日.
临时医嘱:
头颅CT
血尿便常规
血沉
血糖
血脂
纤维蛋白原
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
心电图
情况一:
便秘,临时给番泻叶3-10g,代茶饮.
2、急性缺血性脑血管病、(左颞、枕叶脑梗塞)、高血压3期
长期医嘱:
神经内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
健康咨询
电刺激
针灸治疗
间断低流量吸氧
卡托普利 12.5mg,3/日,口服.
心痛定10mg,3/日,口服.
消心痛10mg,3/日,口服.
尼达尔 20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服.
20%甘露醇125ml静点,Q12h.(1周后停)
0.9%盐水300ml
精制消栓灵 1.12u(4支)静点,1/日.
5%葡萄糖 300ml
精制脑组织液10ml静点,1/日.
0.9%盐水200ml
肝素钠6250u或12500u静点,1/日.(连用3-5天)
(停肝素后加5%葡萄糖300ml+灯盏花素20ml,1/日)
临时医嘱:
精制消栓灵皮试
血尿便常规
血沉
血糖
血脂
凝血酶原时间
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
头颅CT
0.9%100ml
尿激酶30万u静点.
5%葡萄糖盐水 30ml
纳络酮0.8mg缓慢静推(>15分钟)
(出院带药)
消栓通络6粒,3/日,口服.
血府逐瘀 10ml,3/日,口服.
3、急性缺血性脑血管病、(脑梗塞昏迷)、肺部感染、高血压3期、脑血管病后遗症
长期医嘱:
神经内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
暂饮食(1周后改下鼻饲管)
病危通知
重症记录
健康咨询
持续中流量吸氧
保留导尿(第5日)
20%甘露醇125ml静点,Q6h.
0.9%盐水300ml
血栓通10ml静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
醒脑静 20ml静点,1/日.
5%葡萄糖 300ml
脑复素20ml静点,1/日.
氧氟沙星 100ml静点,1/日
0.9%盐水300ml
先锋霉素Ⅵ 4.0
10%氯化钾0.5静点,1/日.
5%葡萄糖 500ml
维生素C 2.0
维生素B60.2
10%氯化钾1.5(或能量合剂)静滴,1/日.
复方氨基酸250ml静点,1/日.(第4日)
0.9%盐水100ml
庆大霉素8万u
氟美松5mg
a-糜蛋白酶5mg雾化吸入1/日
0.9%盐水200ml
庆大霉素16万u膀胱冲洗,1/日.(导尿5天后)
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血糖
血脂
纤维蛋白原
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
胸片
心电图
头颅CT
(第4日)
0.9%盐水50ml
蓉生静丙2.5g静点.
(第8日)
白蛋白10g静点.
0.9%盐水200ml冲管用.
苯海拉明20mg输蛋白前20分钟肌注.
速尿20mg输蛋白后30分钟入壶.
情况一:
血压高,给5%硫酸镁8ml,肌注.
情况二:
发热:
给阿沙吉尔(注射用赖氨匹林)1.8g,入壶.
第2日给柴胡3ml,肌注.
循环系统疾病
1、阵发性室上速、早期复极综合征
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
心电监护
录图,3/日
心律平(普罗帕酮)150mg,Q6h.口服.
5%葡萄糖300ml
心血通 8ml静点,1/日.
5%葡萄糖 300ml
复方丹参 12ml静点,1/日.
临时医嘱:
血尿便常规
心电图
5%葡萄糖20ml(或5%葡萄糖200ml+心律平70mg,静滴)
心律平35mg缓慢静推
2、冠心病心绞痛发作、心衰(心功能2级)、陈旧性心梗、高血压2期
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
病重通知
重症记录(4天后停)
心电监护(4天后停)
紫外线消毒(1周后停)
健康咨询
持续低流量吸氧(1周后停)
消心痛10mg,3/日,口服.
心痛定10mg,3/日,口服.
合心爽(盐酸地尔硫卓片)30mg,3/日,口服.
卡托普利12.5mg,3/日,口服.
5%葡萄糖500ml
硝酸甘油 15mg
罂粟碱60mg8滴/分,静点,维持.
果糖二磷酸钠50ml(5g)静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
心血通 10ml (或 复方丹参)静点,1/日.
肝素钠6250u, 2/日,脐周皮下注射.
临时医嘱:
血尿便常规
出凝血时间
凝血酶原时间
血糖
血脂
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
心肌酶
心电图
0.9%盐水 100ml
尿激酶 20万u或30万u静点(用了5日)
吗啡 3mg,入壶,即.
3、冠心病、急性心梗(前间壁)、心衰(心功能4级)、高血压3期
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
绝对卧床休息
病危通知
重症记录(4天后停)
心电监护(4天后停)
紫外线消毒
健康咨询
日录图3次
持续低流量吸氧
消心痛10mg,3/日,口服.
鲁南心康(单硝酸异山梨酯)20mg,3/日,口服.
合心爽30mg,3/日,口服.
卡托普利12.5mg,3/日,口服.
氨体舒通20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服.
5%葡萄糖 500ml
硝酸甘油10mg
多巴酚丁胺120mg
10%氯化钾1.08滴/分,静点,维持.
0.9%盐水150ml
米力农 5mg静点,3/日.
5%葡萄糖300ml
生脉20ml或25ml静点,1/日.
临时医嘱:
血尿便常规
血糖
血脂
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
心肌酶
心电图
西地兰0.2mg,入壶.
速尿20mg,入壶.
4、冠心病、急性心梗(右室)、心律失常(频发室早)
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
绝对卧床休息
病危通知
重症记录
心电监护
血压监测
紫外线消毒
健康咨询
日录图3次
持续低流量吸氧
消心痛 10mg,3/日,口服.
鲁南心康20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服.
5%葡萄糖500ml
硝酸甘油 10mg
罂粟碱60mg8滴/分,静点,维持.
5%葡萄糖200ml
肝素 12500u(或6250u)12滴/分,静点,1/日.
5%葡萄糖 200ml
生脉25ml静点,1/日.
5%葡萄糖250ml
活血素20ml静点,1/日.
临时医嘱:
5%葡萄糖500ml
利多卡因1000mg8滴/分,静点.
0.9%盐水 100ml
尿激酶120万u静点.
度冷丁50mg,肌注.
血尿便常规
出凝血时间
凝血酶原时间
内分泌及代谢疾病
1、糖尿病2型、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病末梢神经病变(此为内一科处理)
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
糖尿病饮食(开始为暂禁食)
病危通知
重症记录
健康咨询
二甲双胍0.25,3/日,口服.
美砒哒(格列砒嗪)5mg,3/日,口服.
怡开(胰激肽原酶肠溶片)120u,3/日,口服.
0.9%盐水250ml
先锋霉素Ⅵ5.0静点,1/日.
0.9%盐水500ml
维生素C2.0
维生素B60.2
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
5%葡萄糖500ml
胰岛素 6u
三磷酸腺苷40mg
辅酶A100u
10%氯化钾1.0静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
急查血糖、尿常规
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血尿便常规
血气分析
(15时)0.9%盐水500ml
胰岛素 20u40滴/分,静点.
(20时)复查血糖、尿常规
5%葡萄糖500ml
胰岛素16u
10%氯化钾 1.0 30滴/分,静滴.
(第2日9时)
5%葡萄糖500ml
胰岛素18u20滴/分,静滴.
空腹血糖、C肽
餐后2小时胰岛素、C肽
胰岛素抗体
葡萄糖耐量试验
(第3日9时)
5%葡萄糖500ml
胰岛素24u20滴/分,静滴.
2、糖尿病2型、糖尿病足合并感染、冠心病
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂糖尿病饮食
病重通知
健康咨询
间断低流量吸氧(2天后停)
维生素B1 20mg,3/日,口服.
怡开120u,3/日,口服.
卡托普利 12.5mg,3/日,口服.
鲁南心康20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林75mg,1/日,口服.
祢可保500vg,隔日一次,肌注.
足部日换
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