RCA应用于药错误事件的分析报告.docx

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RCA应用于药错误事件的分析报告

RCA应用于给药错误事件的分析报告

发生地点：

xxxxxxxxx

本案例进行RCA的判定与理由：

1、风险评估：

本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC评估落在3级，进行RCA分析。

2、以系统问题评估：

经IDT决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA分析。

一、事件描述

该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:

00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。

二、调查结果

（一）资料收集

1、人员访谈：

发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：

布局设置、药品摆放。

3、记录：

护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

4、地点：

xxxxxxxx

5、方法流程：

接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。

（二）调查结果

1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。

3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因

问题：

给药错误

1、病人因素：

病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：

发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

3、工作因素：

没有明确工作职责，双休日的9-5班不同于周一至周五的班，是为了双休日设置的，但没有明确工作职责。

如谁接受药房送上来的药？

谁摆药？

谁核对？

4、工作状况因素：

双休日上班护士较少，一共4人，比平时少了2-3人，但工作量没有太大变化。

5、教育培训因素：

对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训。

6、布局设置因素：

下午的摆药比较凌乱，没有放进病人固定的框内，没有固定的位置表明这个是今天的药还是明天的药（静脉用药）。

7、机构与政策因素：

该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的讨论和论证，也没有特定的组织部门予以把关。

该护士长比较年轻，上岗2年。

（四）根本原因

1、接药流程，摆药流程，配药流程不够合理。

2、双休日工作职责需要完善。

3、对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训。

（五）需要加强和改善的流程

1、重新制定合理的接药流程，摆药流程，配药流程。

2、完善双休日工作职责。

3、根据放疗科的工作特点与工作流程建立新上岗护士的培训计划，并进行系统培训，护理教育中心建立核查制度。

（六）整改措施

行动计划

内容

部门/执行者

完成日期

重新制定合理的接药流程，摆药流程，配药流程。

1、重新制定合理的接药流程，摆药流程，配药流程。

2、护理部审核

3、全体护士培训、考核

放疗科病房、护理部/xxx,

2012.12.26

完善双休日工作职责。

1、制定双休日各班工作职责。

2、护理部审核

3、全体护士培训、考核。

放疗科病房、护理部/xxx

2012.12.26

根据放疗科的工作特点与工作流程建立新上岗护士的培训计划，并进行系统培训，护理教育中心建立核查制度。

1、制定与放疗科工作特点与工作流程相关的新上岗护士培训计划。

2、护理教育中心审核

3、新护士培训、考核。

放疗科病房、护理教育中心/xxx

2012.12.30

（七）RCA小组成员

xxxxxxxxx

附件：

一、异常事件报告单

报告时间：

2012.12.27

发生时间：

2012.12.23

事件类别：

给药错误

伤害程度：

无

发生地点：

放疗科病房（6B-10）

相关人员；发错药的护士、该病人的责任护士、护士长

处理进度：

进行根本原因分析

事件描述：

该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:

00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。

二、时间序列表

日期

时间

2012.12.23

9：

00—9：

30

2012.12.23

9：

30—10：

30

2012.12.23

10：

30—11：

00

2012.12.23

11：

30—13：

30

2012.12.23

13：

30—14：

00

2012.12.23

14：

00—15：

00

2012.12.23

15：

00—16：

00

事件

清点物品

看红灯、接盐水

发药（饭前、饭中、饭后一起发）

看红灯，摆明天的小量。

测所有病人的体温

整理治疗盘、看红灯、摆下午2点钟药房送上来的药。

把维可莱错看成沐舒坦静滴，标签粘贴错误，3点钟把维可莱给病人静滴。

当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。

补充资料

病区所有物品的清点

病区所有的红灯

责任组摆药，9-5班发药

发药方法：

先叫名字，给药，刷PDA。

摆明天的小量无人核对。

脉搏由责任制护士下午上班后再测。

摆药过程中共接了4次红灯，自己摆好的药物无人核对，自己去接瓶。

16：

00摆次日大量，无人核对。

三、原因树分析

护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）

why

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名

why

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物

why

该护士为新来的护士，上岗才4个月

why

科室没有相应的培训内容、护理教育中心没有相应的核查制度

护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）

why

一边核对，一边接红灯

why

双休日上班人员减少2-3人，没有明确的工作职责（9-5班），谁有空谁做

why

该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的讨论和论证，也没有特定的组织部门予以把关。

该护士长比较年轻，上岗2年。

护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）

why

自己摆药，没进行双人核对

why

接药流程，摆药流程，配药流程不合理

why

该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的讨论和论证，也没有特定的组织部门予以把关。

该护士长比较年轻，上岗2年。

护理部参考意见

关于xx科给药错误

一、配置中心给药流程（此流程供参考）

用PDA扫描接收

与责任护士双人同时摆放药物

按标签日期摆放在当日、次日药物

核对无误（摆放“大、小量已核对”标识）

科室错误

1、接收护士与摆药护士为同一人，摆药后未双人核对。

2、在未核对药物正确无误的情况下给药。

3、摆药后有药物多余或缺少未追查原因。

二、口服药（此流程供参考）

打印服药卡

办公班护士核对后按患者放置

责任护士再次核对

核对无误

放疗科错误：

1、发放口服药时未按餐前、餐中、餐后发放，科室无此制度和流程。

2、低年资护士在发放口服药时在确认患者身份流程有错误。

建议：

1、每日晨由办公班打印输液巡视卡，放置在每位患者输液盘前，配置中心送药后，与巡视卡核对、确认，如有误及时查找原因，输液结束后巡视卡无需保存。

（临时医嘱也如此执行）

2、打印项目执行单（静脉注射、肌肉注射、皮下注射等），与执行单核对。

（临时医嘱也如此执行）

3、责任护士每天下班前，进入医惠系统，核查每一位自己分管患者药物执行情况，如有异常及时查找原因，并与前夜班交班。

4、前/后夜班核查病区内所有患者当日用药执行情况，如有异常及时查找原因。

5、最后建议制订科室流程（静脉用药接收核对流程；口服药发放流程等）。

双休日工作职责与工作日有区别需形成制度或流程并组织大家学习。