关于1028京九线亳州站K1011次擅自开车.docx
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关于1028京九线亳州站K1011次擅自开车
关于“10.28”京九线亳州站K1011次擅自开车
一般D12事故调查报告
上海铁路安全监督管理办公室:
2014年10月28日23时14分,京九线K1011次在亳州站擅自开车,造成多名旅客漏乘。
合肥办事处安监室接到通知后,立即成立调查组赶赴现场,通过现场勘查、调阅相关视频、录音回放、询问当事人、查阅相关资料等方式展开事故调查。
现将事故调查分析情况报告如下:
一、事故概况
2014年10月28日23时07分,京九线K1011次客运列车(石家庄电力机务段配属HXD3C-0399机车,汤科伟、于强双班单司机值乘;编组14辆,总重775吨,计长33.1;石家庄客运段担当客运乘务)亳州站3道停车(图定23时01分到,23时07分开)办理客运作业。
23时08分,车站开放3道出站信号;23时14分,在亳州站仅进行了出站信号开放的车机联控、没有向K1011次司机显示发车信号的情况下,K1011次列车起动,造成K1011次列车64名上车旅客、2名客运乘务员及临时下车吸烟的3名旅客(共计69人)漏乘。
经上海局调度及亳州、阜阳站组织,漏乘旅客乘坐后续K1687次到阜阳站换乘K1011次。
二、事故调查情况
(一)阜阳北直属站亳州站调查情况
1.亳州站当班人员情况
车站值班员戴志凌,信号员丁兴林,外勤助理值班员沈峰,客运值班员孟艳,客运员马大龙、黄学君。
2.亳州站行车作业情况
10月28日22时45分,王楼站向亳州站预告K1011次;22时55分,王楼站报开;23时07分,K1011次亳州站3道停妥。
在进站过程中,客运值班人员在天桥上组织进站旅客;外勤助理值班员沈峰出务接车迟缓,当列车头部越过外勤助理室时才出务接车。
23时08分,车站开放3道出站信号。
23时10分左右,车站值班员戴志凌通知外勤助理“K1011次出站信号好了,好了就开”。
23时13分,外勤助理值班员使用GSM-R手持台联控司机:
“客车K1011次3道出站信号好了”。
K1011次司机复诵后,随即起动了列车。
站在列车长边上的外勤助理值班员沈峰发现列车起动后,立即使用GSM-R手持台呼叫司机:
“客车K1011你抓紧停车,谁让你开的车,跟你说出站信号好了,抓紧停,快点,抓紧停,抓紧停,1011。
”司机未应答,列车继续运行。
沈峰立即向车站值班员报告。
车站值班员戴志凌监听到客运人员呼叫后,也立即呼叫司机,因机车CIR占用,未能接通。
列车出站后司机呼叫车站值班员,戴志凌质问司机为何擅自开车后,将旅客漏乘情况向列车调度员作了汇报。
经与列车调度员协商后,组织漏乘旅客跟随后行的K1687次到阜阳站换乘K1011次。
K1011次10月29日0时26分到达阜阳站,0时57分开。
3.亳州站客运作业情况
(1)上下车人数。
K1011次亳州站售票302张(其中无座旅客90名),分布情况为:
2车82人,3车71人,6车61人,7车67人,9车6人,10车9人,11车2人,12车2人,15车1人,16车1人。
9号车为软卧,后部为餐车、硬座及发电车,前部为硬卧及行李车。
《客统3》统计K1011次下车旅客29人,实际下车近50人。
(K1011次欠编4辆:
4、5、13、14号车)
(2)客运组织情况。
23时00分,客运值班员孟艳将K1011次上车人数较多的情况汇报给车站值班员戴志凌作为重点列车掌握,并告知可能发生晚点。
23时04分,K1011次列车即将进站时检票员开始放客,孟艳带领客运员马大龙、黄学君维持秩序,将旅客集结在二站台天桥及楼梯口处,防止旅客在站台随车奔跑,造成人身伤害。
23时07分,K1011次停妥后,客运员将旅客引至站台上车。
孟艳在9号软卧车厢附近与列车长办理完交接后,就向北部硬座车厢去组织旅客上车。
当时外勤助理值班员沈峰就站在列车长李海涛旁边。
在组织过程中,列车突然起动,孟艳立即呼叫车站值班员列车突然开车了,站台上还有几十名旅客和两名列车乘务员。
在汇报值班站长彭传伟后,对旅客进行安抚。
在得到彭传伟站长转乘K1687次列车到阜阳换K1011次的安排后立即告诉旅客,在K1687次到站后联系列车长说明情况,安排客运员马大龙陪同上述人员到阜阳。
(二)石家庄电力机务段调查情况
1.作业经过:
2014年10月28日,北京铁路局石家庄电力机务段石北运用车间石阜队司机汤科伟、于强机班(双班单司机)值乘HXD3C-0399机车,担当石家庄站—阜阳站间K1014/1次旅客列车牵引任务。
15时26分,列车由石家庄普速场开车。
23时07分,列车在亳州站3道停车。
23时13分,亳州站使用GSM-R呼叫司机,通过录音分析:
助理值班员车机联控“K1011次3道出站信号好”,司机应答“客车K1011次3道出站信号好,司机明白。
”司机应答后3秒钟,机班两人即向后部确认发车信号,并呼唤“发车信号,绿灯,一圈、两圈、三圈,(发车)好了。
”随即鸣笛起动列车。
机班起动列车鸣笛后,立即进行了后部瞭望的警惕呼唤。
23时15分,列车运行至出站信号机前,司机接到助理值班员使用CIR“抓紧停车”的呼叫。
通过对乘务员录音笔的分析,机车乘务员因列车已快出站、前方有接触网分相,仅在距离出站信号机154米时使用单阀制动(制动时长7秒,制动缸最高压力100kpa),没有采取停车措施。
23时18分,列车越过接触网分相后联系车站,并按照要求继续运行。
2.LKJ监控检索分析情况:
23时07分44秒,K1011次亳州站停车,停车后司机制动机追加减压至160kpa。
23时07分57秒,出站信号开放;23时08分04秒,司机缓解列车制动;23时14分07秒,司机加载,23时14分14秒列车产生速度。
23时14分46秒,时速24km/h,司机将牵引手柄回零位,同一秒,施行单阀制动,制动缸压力最高至100kpa。
23时14分54秒,单阀制动缓解完毕。
23时16分29秒,司机重新加载;23时16分47秒,解除牵引力;23时17分01秒,时速31km/h过分相;23时17分58秒,再次重新加载运行,并进行了列车贯通试验。
(三)现场勘查情况
亳州站3道即2号站台,外勤助理室位于2号站台天桥下方,对应K1011次9号软卧车厢附近。
两天桥楼梯口处各设置了1处监控视频设备,摄像镜头分别朝向站台两端,相距约65m。
事发时外勤助理值班员站在两个监控视频设备之间,属于监控死角。
调阅亳州站2号站台视频回放资料,均无法显示2号站台外勤助理值班员在K1011次停站时的位置和动作情况。
(四)石家庄客运段调查情况
2014年10月28日,石家庄客运段石沪车队上一组担当K1014/1次列车乘务工作。
23时07分列车到达亳州站,乘务员组织旅客乘降。
23时14分,在旅客没有上完的情况下列车突然起动。
此时正在与客运值班员办理交接的列车长李海涛发现列车起动后,随车奔跑登车,认为没有危及行车及人身安全的情况,没有使用紧急制动阀。
调阅亳州站视频监控资料,发现列车起动后站台秩序十分混乱,其中7号车厢两名列车员随车边跑边将渡板扔进车厢,然后上车,后面紧跟着1名旅客因列车当时速度很快放弃了奔跑上车,2、3、7号车厢在列车起动后车门未及时关闭,其中2号车厢列车员王慧和列车值班员温宁留在站台上。
同时留在站台上的还有3名下车吸烟的旅客及未能上车的64人。
在列车调度员及阜阳北直属站的安排下,2名列车员和其他旅客接续乘坐K1687次到阜阳换乘K1011次继续运行。
列车长李海涛向段有关部门做了汇报。
(五)录音、视频分析情况
调查过程中,石家庄电力机务段的乘务员录音笔完整录音资料及6A视频资料10月31日中午12时提供;CIR主机录音资料11月1日17时提供。
通过录音分析,列车到达阜阳站后司机与石家庄电力机务段人员通话证明K1011次亳州站起动后,司机听到了助理值班员要求停车的呼叫,与调查人员询问笔录时所说的“听不清”不符;亳州站出站后司机与车站值班员和列车调度员通话证明,机车乘务员对亳州站发车方式不明确。
通过录音及6A视频分析,并调阅商丘南站的视频资料,当日K1011次机车乘务员在石家庄普速场、晋州、辛集、衡水、清河城、聊城、菏泽、定陶、商丘南9个站的发车作业中,站站都进行“确认”发车手信号的开门、开窗和“发车信号,一圈两圈三圈好了”的呼唤应答。
其中商丘南站使用无线电发车,机班仍进行“手信号发车”的呼唤应答。
6A视频记录机班在发车前开门、开窗向后瞭望,录音笔记录机班呼唤“发车信号,一圈两圈三圈好了。
”
(六)电务后台监控TDCS回放记录
回访记录表明:
23时08分18秒,开放出站信号;23时15分30秒,列车压上出站信号;23时16分35秒,列车出清3道;23时17分42秒,列车进入一离去。
(七)应急处置情况
23时17分,亳州站车站值班员通知亳州站值班站长彭传伟,并向阜阳北直属站调度应急中心汇报。
亳州站值班站长彭传伟到信号楼与调度员协商确定,组织漏乘旅客乘坐后续K1687次到阜阳站换乘K1011次。
随后组织客运人员做好旅客安抚工作,并汇报直属站值班领导。
直属站站长助理李德永带领值班干部及时赶赴应急指挥中心指挥,并组织阜阳站做好旅客接续换乘及安抚等工作。
10月29日0时26分,K1011次阜阳站9道停车;0时41分,K1687次阜阳站10道停车,漏乘旅客5分钟内全部换乘K1011次,无极端不良反应。
0时57分,K1011次开车。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故未造成人员伤亡和直接经济损失。
其他经济损失按《铁路交通事故调查处理规则》第七十四条规定计算。
四、事故原因分析
通过相关人员询问笔录,抽听、调阅K1011次列车在始发站和沿途各停车站录音、6A视频以及亳州站、商丘南站的视频资料,当班客运值班员与列车长李海涛29日手机通话录音,司机与亳州站助理值班员、车站值班员、列车调度员的通话,司机在阜阳站与本单位人员的GSM-R通话,综合分析认定:
一是10月28日K1011次亳州站起动时,助理值班员沈峰与列车长李海涛、亳州站客运值班员孟艳在一起,没有显示发车信号,也没有使用无线电发车。
二是K1011次机班在郑州铁路局商丘南站停开作业中,商丘南站使用列车无线调度通讯设备发车时,仍执行“发车信号,一圈、两圈、三圈,好了”的呼唤应答。
也侧面表明该机班站站都进行发车手信号的确认、呼唤已成为习惯性的固定作业模式,仅为了完成“标准化作业”程序。
三是K1011次机班在亳州站起动后清楚听到了助理值班员要求停车的呼叫,但认为列车已快出站和前方有接触网分相,未予应答并采取停车措施。
四是机班分别与车站值班员和列车调度员对话中,始终没有对自己确认亳州站是否给出发车信号情况予以明确的肯定答复,反而是回答中语气含糊不清、支支吾吾,承认没听清楚联控是什么。
综上述分析,北京铁路局石家庄电力机务段汤科伟、于强机班违反原铁道部《铁路技术管理规程》(中华人民共和国铁道部令第29号)第288条第3点“司机必须确认占用区间行车凭证及发车信号或发车表示器显示正确后,方可起动列车。
”,以及原铁道部《铁路机车操作规则》(铁运〔2012〕281号)第十七条“启动列车前,必须二人及其以上确认行车凭证、发车信号显示正确,准确呼唤应答,执行车机联控,鸣笛起动列车”之规定,在无发车手信号和无线电发车指令的情况下擅自开车,是造成本起事故的直接原因。
同时,阜阳北直属站亳州站在站车旅客乘降组织、非正常应急处置、安全信息处理等环节还存在较多问题。
一是安全信息上报不及时。
阜阳北站没有严格按照路局规定,仅仅把K1011次掉客当做一般的旅客漏乘信息,主观认为没有发生人身安全事故,仅注重后期处置,忽视了安全信息报告流程规定。
二是标准化作业执行不到位。
亳州站外勤助理与客运当班人员均没有按照《站细》规定时间及时出务立岗接车。
三是车站非正常应急处置不当。
K1011次列车突然起动后,外勤助理值班员仅呼叫司机抓紧停车,而没有及时显示停车手信号;车站值班员与司机通话时只质问司机为何开车,而没有果断呼叫司机停车;阜阳站在换乘旅客过程中没有按照规定及时收集旅客信息、编制记录,客运作业程序执行不彻底。
五、事故定性定责
1.根据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》第十二条和《铁路交通事故调查处理规则》第十五条,本起事故构成铁路交通擅自开车一般D12事故。
2.定北京铁路局石家庄电力机务段主要责任。
追究上海铁路局阜阳北站同等主要责任。
六、整改措施及建议
1.深刻吸取事故教训。
各相关单位要迅速将事故中暴露的问题、原因及教训传达到每一名干部职工,认真吸取事故教训;要结合冬季安全隐患排查整治工作,加强对作业人员安全教育,切实提高安全责任意识;要举一反三,深入查找本单位在安全管理、规章制度、设备质量、干部作风、现场作业等方面存在的问题,加强关键作业环节控制,确保运输安全。
2.加强机车乘务员信号确认和瞭望的重点检查。
各机务段要结合此次事故,把机车乘务员信号确认和运行瞭望作为日常安全检查的一项重点内容,通过蹲点抽查、添乘检查、夜查等多种方式,严肃纠正乘务员不认真瞭望、不认真确认信号以及简化作业、习惯性作业等“两违”现象。
3.进一步强化车务安全管理。
针对这次事故暴露的问题,路局专业部门要组织调研分析,进一步规范接发列车作业标准,明确车机联控的时机和执行人。
各运输站段充分利用好现有监控监测设备,检查作业岗位《车机联控作业标准》落实情况,进一步提高监督检查的针对性和有效性。
4.提高安全风险研判的针对性。
各单位要进一步加强风险排查工作,对导致风险事件的各种安全风险因素重点排查,使各种安全风险因素能够得到全面排查、识别、明示,便于职工掌握,使风险控制关口前移。
尤其对机务瞭望问题、车务接发列车问题加大检查力度,及时发现作业中的隐患和问题。
5.强化现场设备设施整治。
一是在车站增设录音装置,解决助理值班员无线电发车、车机联控的通话无法在车站行车通信语言记录装置上进行录音的问题;二是对站场照明情况进行普查,对不能满足照明条件的限定时间予以整改;三是对设备设施发生故障的立即按照程序进行报修和修复使用。
在设备设施未修复前应采取有效的控制措施加以防范。
6.强化现场作业人员的培训力度。
强化对行车主要工种、工班长的培训,突出非正常应急处置等内容,切实提高培训质量和效果,增强现场职工的安全意识和业务技能。
七、附件
(一)单位汇报材料
1.石家庄客运段汇报材料;
2.阜阳北站汇报材料;
3.石家庄电力机务段汇报材料
(二)询问笔录:
6份
1.亳州站助理值班员沈峰;
2.亳州站客运值班员孟艳;
3.亳州站车站值班员戴志凌;
4.石家庄电力机务段操纵司机汤科伟;
5.石家庄电力机务段非操纵司机于强;
6.石家庄客运段列车长李海涛;
(三)录音抽听资料:
1.值班员与司机(来源亳州站录音电话27732);
2.机务段录音笔音频(石家庄电力机务段提供);
3.调度录音电话音频;
4.机车乘务员录音笔音频(29日提供的亳州站进站—开车11分钟);
5.机车乘务员录音笔音频(全程录音,10月31日中午12时30分事故分析会前提供)
6.10月29日23时30分亳州站客运值班员孟艳与K1011列车长通话记录
7.电务后台监控TDCS回放记录
8.亳州站外勤与K1011次司机通话记录
(四)部分记录资料:
1.阜阳北站技发【2014】460号文件《客列尾》;
2.阜阳北站亳州站《站细》摘录;
3.列车运行监控记录;
4.上海局《行规》【2013】460号发文稿纸;
5.石家庄电力机务段《关于阜阳北站《站细》收文回执》;
6.阜阳北站关于《站细》中准许直接发车的相关规定、K1011次列车进站时站台无人接车的情况说明。
“10.28”事故调查组
二〇一四年十一月十八日
“10.28”铁路交通事故调查组成员名单
调查组职务
姓名
单位名称
职务
联系电话
本人签名
组长
周发文
合肥办事处安监室
副主任
0482-21697
组员
韦祝龙
合肥办事处安监
车务监察
0482-21677
组员
闫俊峰
合肥办事处安监室
机务监察
0482-21656
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