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一种隐藏的障碍谈感觉统合障碍和治疗
一種隱藏的障礙:
談感覺統合障礙和治療
曾美惠 職能治療學系副教授
案例:
小強,小學二年級,在學校上課時常變換姿勢,動個不停;在家裡的飯桌前也是如此,使用餐具動作笨拙,對某些味道或口味的食物敏感,吃東西很挑剔,脾氣很倔強;書寫和畫畫有困難;排隊時,常去推其他小朋友;平時走路莽撞,常在教室裡碰撞課桌椅或在家裡撞到家具。
小強這些行為上及學習上的問題令家長和老師困擾不已,帶去醫院檢查,結果都在正常範圍,更令家長束手無策,不知如何處理。
美國職能治療師艾爾絲博士(JeanAyres)早在四十多年前即針對上述這類智能正常,沒有腦傷或明顯神經系統問題,可是在學習上、行為上或情緒上有問題的兒童,投入整個專業生涯(1950-1988)研究,建立了一套解釋神經系統與兒童學習、行為問題之關係的理論及治療原則:
感覺統合理論(SensoryIntegrationTheory)與感覺統合治療。
什麼是感覺統合?
它是一種與生俱來的神經功能,即我們神經系統組織、處理及詮釋來自週遭環境的感覺訊息,或來自我們的身體包括內臟、皮膚、肌肉關節及內耳前庭接受器的感覺訊息,以讓我們對週遭環境及自我的動作或身體位置有正確的認識之後,才能與外界做適當的互動和學習。
若我們對環境的訊息接收或對來自我們身體內的感覺不清楚或詮釋不正確,則我們對外界的反應可能會緩慢不恰當,甚至即使是簡單的學習也會有困難。
感覺系統種類雖多,但就感覺統合理論而言,觸覺、前庭、本體覺是核心的感覺系統。
Dr.Ayres以「感覺統合障礙(SensoryIntegrationDysfunction,SID)」這個名詞來描述一群孩童因為無法適當處理感覺刺激而產生情緒、人際關係、動作笨拙等問題。
他選擇這個名詞的兩個理由是因為這個名詞相關於他所發展的理論模式(SensoryIntegrationTheory),該模式認為因神經功能失調導致感覺訊息在不同感覺系統間的傳遞出了問題;其次,這個名詞相關於他所提出的治療模式(SensoryIntegrationTreatment),該治療模式乃利用某一感覺系統的感覺刺激來影響另一感覺系統,例如利用深壓(deeppressure)或本體覺來降低觸覺系統的過度反應。
亦即,在採用感覺統合理論模式的職能治療過程中,孩童主動參與有兩種或兩種以上的感覺刺激的活動,利用一或兩個感覺系統的運作,支持孩童在挑戰另一個感覺系統的活動中產生適應反應(adaptiveresponses),隨著孩童在難度逐漸增加的活動中做出成功的反應,適應反應隨之發展。
什麼是感覺統合障礙?
SID是神經系統無法適當處理個體所接收到的感覺訊息,以致無法適當且自動地計畫或組織他需要作出的反應。
因而造成個體退縮而使用原始求生存的反應:
驚嚇(fright)、逃跑(flight)、抵抗(fight),這些反應可能以極端、不適當的方式出現。
以過馬路為例子,一個人在穿越馬路前,通常都站在人行道邊緣,耳朵和眼睛留意著來往的車輛,當他下了人行道邊緣預備穿過馬路時,突來的一聲喇叭,使他趕緊自動退回人行道上。
因為他詮釋這一聲喇叭聲為危險訊號,神經系統告知他該採取的行動為何。
但,對一位感覺統合障礙的孩童而言,他可能無法適當的處理這突來的喇叭聲,並做出適當的自動反應(即馬上退回人行道),反而因驚嚇在現場僵住,就像在聚光燈下被抓到的鹿一般。
孩童也可能因感覺統合功能失調而接收了過量的訊息,大腦過度負荷(overload),以致孩童逃避感覺刺激;或接收太少量的訊息,以致孩童尋求更多、更強的感覺刺激。
神經功能的失調,有以下3種形式:
一是神經細胞間的的失聯(disconnection);二是訊息接收得不一致;三是接收到訊息後無法與其他感覺訊息有正確的聯繫。
當上述情況發生後,就可能有如下的問題產生:
· 注意力和自我調節的問題 –孩童在活動中專注的能力,端視孩童篩選或抑制不重要的感覺訊息、背景噪音,或是視覺訊息的能力而定。
孩童的注意力和自我調節能力(self-regulation)的問題有一部分可歸因於大腦調節、抑制、習慣化,或感覺訊息的接收和行為反應處理過程中的問題。
SID孩童通常對感覺訊息未做適當篩選就產生反應,因而造成分心、過動,或其他無法抑制的反應。
他們無法使自己平靜或是安定下來,並且可能會過度的反應或是無法對“遠的”感覺刺激("far"sensestimuli),如視覺或聽覺刺激,做出適當反應。
· 感覺防禦 –如同先前過馬路的例子中,提到驚嚇、逃跑,和抵抗反應,有感覺防禦的孩童,其神經系統通常處在高度警醒以作生存準備,但他無法辨認出輸入的感覺刺激未具威脅性,以致他們所呈現的行為是攻擊、逃避、退縮,以及對於日常生活常規無法忍受。
感覺防禦可發生於聽覺、視覺、前庭覺,或是觸覺。
· 活動量 - SID兒童在活動量上可能有問題。
這類兒童可能呈現沒有組織或缺乏目的的活動方式;不善探索環境或遊戲活動缺乏多樣性;他們看起來可能笨拙或平衡不好;在體能活動後,有的無法平靜安定下來,有的尋求過量的感覺刺激。
上述特徵可源自任何單獨、或數個感覺系統的運作功能不適當。
· 行為問題 - 兒童呈現負向行為通常有其底層的原因。
SID兒童常缺乏彈性、易怒,或是在情境轉換上有困難,也可能出現無可理喻的發脾氣或是嚎啕大哭,直到找出並處理掉原因才能停止。
造成上述情況的原因可能是孩童害怕某種聲音或是視覺刺激,或是無法忍受襪子上的縐褶等。
由上述SID可能發生的問題以及兒童的行為和與他人互動方式將影響別人與他互動的模式來看,難怪SID兒童情緒不穩定以及缺乏社交技巧。
SID兒童對於環境沒有確定感,認為環境易變、不可靠,所以他們在參與日常生活活動時,覺得沒有安全感。
隱藏的障礙
我們雖然都是靠著適當的感覺統合才能完成日常生活、工作、遊戲娛樂等活動,感覺統合深深地影響我們的功能,但SID並不是顯而易見的障礙,無法輕易地被辨識出來,所以有此障礙的孩童可能受到不公平的對待,或是他們的障礙並沒有被考量。
Gething在“服務障礙人士的專業人員之工作準則”中指出缺陷隱藏的人所經歷的對待不同於缺陷明顯的人所經歷的。
所謂的“隱藏障礙”是指有障礙的人與一群無法認知到其障礙的人處在一起,在此情況下,常造成有隱藏障礙的人不願意讓別人認識他自己,或產生認同混淆,以及害怕被發現的衝突,這種生活在“錯誤生活”中的感覺造成他們的焦慮以及低自尊。
SID臨床上的行為表現
並非所有學習上、發展上或行為上有問題的孩童都有感覺統合障礙。
不過若孩童有多項下列行為,則他很可能有SID,而且很容易有學習方面的問題。
常從椅子上跌下來
常碰掉書桌上的東西
一般而言,行為有些混亂、無組織
動作笨拙且不協調
容易分心
維持注意力的時間短暫
對壓力的忍受度低,或容易感到挫折
做白日夢或無法注意周圍事物(聽力正常)
容易興奮
情緒轉變快速
有攻擊性行為,碰撞或推倒他人
厭惡別人的觸摸
避免從事較污穢的活動,玩泥巴、手指畫等
過動,無目的性地動個不停
活動過少,動作緩慢
精細動作協調性不佳
名詞澄清與新的疾病分類系統
在進一步討論治療前,近年來因為學者以及資深臨床工作者的研究,SID的疾病分類不斷修正,以下就名詞澄清與新的疾病分類系統作個介紹。
自以往迄今,「感覺統合」常被用來指下列四種情形:
一種理論(感覺統合理論)
一種診斷(基於感覺統合評估之結果所做的診斷)
一種功能(感覺統合功能)
一種治療模式(感覺統合治療)
感覺統合從神經生物學上的觀點,乃指來自多種感覺系統的興奮性信號匯聚在單一神經元上或神經元網路上。
比較特別的是上面四種用法中沒有一種用法是指感覺統合在神經生物學上的意義,即發生在細胞層級,且只能藉由侵入式的電生理設備才能觀察得到的神經功能。
隨著感覺統合理論的成熟,以及研究者對此問題越來越認識,許多學者認為需要澄清命名的時機也成熟了,雖然職能治療師在使用SID時,彼此皆能瞭解所指為何,醫生和其他不熟感覺統合理論、評估與治療的健康相關專業人員,通常是以神經學的觀點來看SID,以為SID所指為細胞層級,並不一定瞭解所職能治療界之SID所指為行為層級,因此目前職能治療界的先進,提出新的疾病分類系統,以將障礙與感覺統合理論和治療區分開來。
新的診斷名詞為感覺處理障礙(SensoryProcessingDisorder,SPD),這是一個大傘,底下包含了三個次障礙類別:
感覺調節障礙(SensoryModulationDisorder,SMD),感覺區辨障礙(SensoryDiscriminationDisorder,SDD),以及感覺相關的動作障礙。
(Sensory–BasedMotorDisorder,SBMD),詳細分類請見下圖:
感覺處理障礙
感覺調節障礙
感覺區辨障礙
感覺相關的動作障礙
感覺過度反應
(SensoryOver-Responsivity)
姿勢反應障礙
(PosturalDisorders)
感覺反應不足
(SensoryUnder-Responsivity)
感覺尋求
(SensorySeeking/Craving)
運用能力障礙
(Dyspraxis)
採用感覺處理障礙來取代感覺統合障礙,其理由有二:
第一,神經生物學文獻通稱感覺訊息的接收、詮釋、和對感覺訊息作適當反應的障礙為感覺處理障礙;第二,「處理(process)」一詞是指做某件事的特殊方法,通常包括數個步驟或操作過程以產生特定的結果。
學者認為「感覺處理障礙」的「處理」一詞可以傳神的反映神經系統在處理感覺訊息的步驟中出了問題的特色。
即在感覺訊息處理的一系列步驟(感覺信號的偵測,調節或詮釋)中的某些環節出了問題,以致在區辨感覺訊息和做出適當動作或行為反應上發生不正常。
此診斷名稱目前正由一群專長為感覺統合理論、評估和治療的資深臨床工作者也是學者的職能治療先進大力倡導使用,他們認為在職能治療臨床工作者與其他專業的溝通上,感覺處理障礙是較為恰當的診斷名稱。
感覺處理障礙的行為表現
感覺處理障礙的行為表現,有以下數種形式:
逃避感覺刺激的孩童
有些感覺處理障礙孩童對感覺輸入過度反應,他們的神經系統很容易感覺到外界的刺激,有時即使是一般強度的感覺刺激他們都感受很強烈,他們覺得外界的感覺訊息好像「炸彈」一般在轟炸他們,以致他們有抵抗或逃避的反應,這種情況稱為「感覺防禦」(sensorydefensiveness)。
這些孩童會逃避或想辦法降低外來的感覺訊息,例如避免被碰觸,挑剔衣服的質料。
常見的行為反應有:
對他人的碰觸回以攻擊行為或退縮
害怕運動或爬高,或運動後或爬高後覺得不舒服
對新的事物小心翼翼或不願意嘗試
在吵雜或繁忙的環境中覺得很不舒服
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