工作报告医院院感整改报告.docx
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工作报告医院院感整改报告
医院院感整改报告
医院院感整改报告
xx医院关于院感管理工作的整改报告
xx卫计局:
日前,贵局在对我单位院感管理专项调研、督查中,发现我单位在院感管理方面存在诸多不足,贵局现场向我单位提出了整改意见。
现将我单位关于院感管理工作的整改措施汇报如下:
1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构,在此基础上,
明确各科室院感管理责任人,各级负责人明确分工,明确职责,责任到人,注重落实。
2、制订培训计划,对各级院感管理负责人及全体员工进行业务培训,并进行考核,让全体员工熟知并掌握院感管理知识,落实于日常工作之中。
3、完善院感管理各项规章制度,制度上墙并付诸于工作实践,各科室(部门)严格按照院感管理规章制度要求,做好院感控制管理工作,重点落实消毒供应、院感监测、工作记录、检查督促、工作流程等工作。
4、每周医院将定期进行行政查房,检查和督促院感管理落实情况,严格逗硬奖惩制度;未落实的,限期予以整改并进行复查,根据情节,处以相应经济处罚;已经落实的,继续保持,对落实较好的科室予以奖励。
5、保证医疗质量与安全是开展医疗业务工作的基础,医院
将无上限拨付资金,人财物全力配合,全面落实院感管理工作。
6、日常工作中,加强重点科室的院感控制管理工作,将眼科、手术
室、治疗室、换药室等科室作为重点监管科室,严格履行各项院感管
理制度;加强医疗废物的处置管理工作及传染病申报管理工作。
总之,我单位将严格按照国家关于院感管理的相关法规制度要求,认
真开展院感控制工作,做到有组织、有制度、有措施、有记录,有监
督,切实落实院感控制管理各项工作。
特此汇报!
xx年四月二十日第二篇、院感整改报告
医院院感整改报告
篇一:
院感整改报告
医院感染管理整改报告
xx年9月29日,专家对我院的医院感染管理进行评审验收中,存在的问题(反馈会上通报):
1、科室设置:
院感科未独立设置,无专职人员进行医院感染管理;
2、医护人员培训:
院感培训不全面,专职人员及医护人员院感培训欠缺;
3、院感制度:
医院感染管理制度的制定不切合实际,无实际管理效果;
4、防护措施制定不全面,缺乏相关演练,微生物检测标本送检意识
差;
5、未设置传染病预检分诊点;
6、医院无独立设置的营养科。
现场检查中:
医院院感整改报告
1、手卫生设施配备不全面,无干手用品,无干手设施。
2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。
3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清,工作落实不到位。
整改措施:
1、按照二级医院评审标准,独立设置医院感染管理科,配备专职人员进行医院感染管理工作。
2、加强医护人员院感知识培训,专职人员每年参加省、市级院感继
续教育培训班,了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新
动态,提高我院感染管理水平。
医院院感整改报告
3、落实医院感染管理核心制度,结合医院实际情况修定医院感染管
理制度,并作好工作计划,落实制度,作好检查反馈持续改进,全面
搞好医院感染管理工作。
4、结合糖尿病专科医院特色,制定皮肤软组织感染防控措施等,并组织好演练。
与安阳市第六人民医院检验科签订微生物监测协议,作
好医院环境、物表,手卫生等监测,提高临床感染病例微生物送检率。
5、在门诊大厅设置传染病预检分诊处,配备专职人员作好预检分诊、登记工作。
6、引进人才,设置营养科,作好糖尿病饮食管理工作。
7、完善手卫生设施,增加干手设备,加强培训提高医务人员手卫生
依从性、正确率。
篇二:
院感管理整改报告xx
医院感染管理整改报告医院院感整改报告
xx年8月19日,专家对我院的医院感染管理进行评审验收中,存在
的问题(反馈会上通报):
1、建筑布局不合理:
手术室的洗手池设在限制区外;
2、流程欠规范:
治疗室与处置室有门相通;
3、医院无污水处理设施:
污水未进行处理;
4、无医用管路消毒机:
麻醉机、呼吸机的内管路未进行消毒;
5、消毒方法不正确:
器械仍在使用戊二醛浸泡消毒。
现场检查中:
1、手术室:
医疗废弃物桶术后应移出手术间;
2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。
3、应尽快在医院his系统中加入医院感染的监测系统。
4、尽快建设供应室,以满足临床需要。
整改措施:
1、规范手术室、供应室的建设;
2、改变通路:
将治疗室与处置室的门关闭,形成一个实物屏障;
3、上报院办公会:
尽快购置医用管路消毒机;安装污水设施;在医
院his系统中加入医院感染的监测系统;
6、加强多重耐药菌的相关知识培训。
院感科xx年8月22日篇三:
院感工作自查整改措施
院感工作自查整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手术器械,并注重清洗质量;
2、规范打包,包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求;
3、取消浸泡器械,如必须采用浸泡灭菌(器械少且不耐高温的)要
求用2个泡盘,一个装已达到灭菌的,一个装灭菌过程中的;
二、规范消毒液的使用
内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录,保证消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间
1、2%碱性戊二醛灭菌时,必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时,浸泡时间为:
(1)胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟;
(2)支气管镜浸泡不少于20分钟;
(3)结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不
少于45分钟。
(4)当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需
要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时,应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理
1、规范重点部门的流程,督导相关制度落实到位;
2、注重环节管理,针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排;
3、进一步加强耐药菌的监测,预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1、重点部门备齐防护用品,如:
防渗透的围裙、衣、裤、鞋,防护眼镜,防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强
职业暴露的管理
1、对医务人员进行相关知识的培训;
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报,并根据暴露的情况采取相应的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记,医疗废物暂存加
上“五防”标识(防鼠、防蚊蝇、防嶂螂、防渗漏,防雨水冲刷);
2、防止医疗废物外泄;
3、加强污水余氯的监测。
八、加强手卫生,第三篇、院感整改报告
医院院感整改报告
医院感染管理整改报告
xx年1月,由省级卫生监督部门成立的检查组对我院的医院感染管理
进行评审验收中,发现诸多问题并提出监督整改意见,我院接到书面整改通知后,院领导高度重视,成立工作小组,根据《xx年河南省省直医疗卫生机构依法执业监督检查整改意见书》中对我院提出的问题进行督促整改,现将医院整改情况报告如下:
一、主要问题:
1、拔牙钳等部分器械裸露灭菌后存放,打开使用有效期超过4小时,灭菌诊疗器械包装外未标注有效期。
2、医疗废物未实施有效封口,运输工具未消毒和清洁,管理制度不
健全,暂存设施不符合要求。
3、妇科使用的一次性使用标本采集刷,口腔科使用的压力蒸汽灭菌
器不能提供相关索证资料。
二、整改措施:
1、告知口腔科进行改正,应严格执行无菌操作技术,打开使用的有效期不得超过4小时,灭菌物品表面应标注有效期。
2、根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求,医疗垃圾实施有效封口,医疗废物暂存间已挂牌,完善管理制度,就我院情况积极做好医疗废物的收集、运输和暂存。
3、一次性使用标本采集刷及压力蒸汽灭菌器的相关证件已提供。
第四篇、院感整改措施
医院院感整改报告
二级医院评审院感存在问题整改措施
存在问题:
1、专职人员不符合规定。
未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。
2、医院感染各项制度知晓率不高,执行不到位。
3、没有微生物室,细菌室。
未开展环境卫生学监测。
4、开展综合性医院感染监测,监测数据与实际不符。
5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。
6、个别科室器械包、器械清洗不干净。
供应室布局不合理,全院未开展医疗器械集中清洗、消毒,供应室未开展生物监测。
7、医院未开展多重耐药菌监测。
8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡,无记录。
个别科室紫外线强度监测未按时进行。
9、污水处理无日常运行监测记录。
医疗废物警示标识不全。
10、医
院传染病报告不符合标准,未开展传染病处置演练。
整改措施:
1、加强专职人员的学习与培训,参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训,持证上岗。
制定全员培训计划,定期培训,使制度落实到实处。
按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议
2、组织科室学习医院感染各项制度,使制度落到实处。
3、积极和市人民医院(二甲医院)展开合作签定协议,定期对医院进行环境卫生学监测。
选派人员学习微生物(已经在地区医院学习中)。
在新医院组建微生物室。
4、开展综合性医院感染监测,要深入每个临床科室,认真仔细收集病人各种资料,分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素,确定病人感染原因,结果,预防,落实监测工作,确保监测数据准确性,并将结果分析,按每个月反馈到各个科室。
5、加强培训,通过统计各科室洗手液、速干手消液用量,提高各科室手卫生依从性。
6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》,按规范要求工作。
每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测,确保医疗安全。
医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。
7、在院领导,医院感染委员会,会议决定后,短时间内,解决问题,
开展耐药菌监测。
8、院感科加强检查。
9、污水处理按国家消毒标准,要有日常运行监测记录,加药后浓度监测每日两次;按粪大肠细菌培养每季度一次,致病菌监测半年一次。
医疗废物警示标识齐全。
10、传染病报告要按年计划要求,做到每天下科室收集传染病报告卡,完善各种项目,准时准确网络直报,绝对不能迟报,瞒报,漏报。
立即开展传染病处置演练。
院感科
xx年9月26日第五篇、医院卫生监督检查整改报告xx
医院院感整改报告
卫生监督检查整改报告
单县卫生局卫生监督所:
xx年5月14日,由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴
保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查,并提
出了监督整改意见。
我院在接到书面整改通知后,院领导高度重视,
立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组,对照监督意见书,对我
院存在的问题进行了督促整改。
现将医院整改情况报告如下:
一、卫生技术人员管理整改措施
(一)全院医务人员开展医疗卫生法律法规学习,把《执业医师法》
《母婴保健法》,《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》
《病历书写规范》等规范和学习列入工作的年终考核。
(二)坚持依法执业,规范执业范围。
1、严禁无证行医《医疗机构执业许可》按时效验。
2、各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动,严禁超诊疗科目行医。
3、现有执业医师、执业助理医师32人。
其他未取得资格证的人员都
在执师、助师的指导下工作,有执业护50人,
护理人员都在执业护士指导下工作。
严禁无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。
4、外出急诊及会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。
5、xx年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按排到其他岗位。
6、规范医疗文书的书写与管理,医疗文书及时准确完整规范。
病历处方护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规范》《中医病历
书写基本规范》《处方管理办法》等进行规范书写,并在规定的时间内完成,不得随意变更格式或简化项目内容,不得延误完成时间。
二、加强医院感染管理整改措施
1、加强组织领导,健全医院与科室感染管理的组织机构,成立了医院感染管理小组,由分管业务的院长担任组长,并增设专职工作人员,负责全院的医院感染管理工作,每周定时或不定时下科室督促、检查和监测,加强对科室医院感染的管理力度。
2、感染管理小组的职责体现。
感染管理科是全院感染管理的专职人员,而感染管理小组成员是科室的专职人员,小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性,恪守自己的职责,加强监督和指导,在检查中更多协调各科室,将发现的问题及时反馈到各科室,修定制度,并加以落实解决,使各项检查工作更加条理化、规范化。
3、加强在职培训,提高全员认识,积极参加院外的培
训,并将培训内容对本院人员进行再培训,尤其着重培训感染管理小组成员,再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。
认真组织
了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》和《医院感染管理办法》等法律法规的培训,做到了有记录有考核。
我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓,制定切实可行的在职培训计划,对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。
4、严格监督考评,促进制度落实。
制度落实的好坏,是评价工作的标尺,医院感染监控人员应以《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》为依据,经常性地进行实地检查考评。
对检查中出现的不合理现象给予正确指导,并做好记录,为下次检查重点奠定基础。
5、全院各环节全程监督。
医疗废物的后期处置归于后勤部门,感染科专职人员要进行监督;一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科,感染科备案、检查;医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等,这些环节均要求感染科的参与。
三、医疗废物管理整改措施
1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。
成立医院医疗废物管理工作领导小组,小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理部门、
后勤及各临床、医技科室的负责人。
明确各部门工作职责,实行分级管理责任制。
设置感染管理科为医疗废物管理监控部门,对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查,并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈,根据需要在不同范围内进行公示。
同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果,以及医疗废物管理措施的效果等。
2、完善医疗废物处置
工作流程。
根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求,结合我院实际情况,制定了《禄丰县第二人民医院医疗废物处置流程图》,
并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。
规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求,对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。
3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品,保障工作措施落实到位。
购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施,对医疗废物进行分类收集处理。
为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品,以保障相关工作人员的职业卫生安全。
4、设置医疗废物暂存间,严格暂存管理。
鉴于我院科室不健全,规模较小,医疗废物产生量小的实际情况,利用现有地点,设置了一间专用的小型医疗废物暂存间。
其外张贴医疗废物警示标识,具内放置专用的医疗废物周转桶,严格医疗废物暂存管理。
5、完善登记资料,严格档案管理。
制作《医院医疗废物处置交接登记表》,对医疗废物的产生科室、来源、种类、
数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。
登记资
料一式两份,分别由医疗废物产生科室和监管部门保管,保存三年以上备查。
6、医疗废物处置。
极积联系相关资质部门,签订医疗废物处理合同,将医疗废物处置交由该部门集中处理。
四、规范消毒供应室整改措施
1、xx年医院投入近佰万元的资金通过政府招标改造了供应室,现即将投入使用,改造后周围环境清洁、无污染源,位置距临床科室的距离合理,方便下收下送,避免露天运送,光线充足、通风良好,墙壁及天花板光滑无裂隙,无尘,地面光滑易清洗消毒,无菌间内不得有下水道,污染区、清洁区、无菌区划分明确,并有实际的屏障,标志明显。
人、物分流,工作区与生活辅助区分开,有无菌、清洁、污染物品通道或窗口。
物流路径由污到洁,强制通过,没有交叉逆行。
2、严格分级规范管理,明确职责以及完善工作规划、目标,相关资料分类。
3、我院根据《医院消毒供应室操作技术规范》及相关制度标准打包灭菌,定期加强督查。
4、协调委托相关单位:
对灭菌器、消毒液、纯水、空气进行生物学监测。
五、母婴保健技术服务管理整改措施第六篇、医院感染整改报告范文医院院感整改报告
xx年手术室院感哈市巡检发现问题整改报告
时间;xx年4月14日
被检科室;手术室
参加人员;刘光宇(督导人员)赵风华(院感人员)马静(护士长)张明明(护士)石亭亭(护士)徐翠(护士)
检查内容
1.法律.法规和相关文件落实情况.医院感染管理体系建情况.医院感染管理基本措施是否落实到位.重点部门和重点环节医院感染管理情况及医疗废物管理情况。
发现问题;
2.无菌包内化学指示卡信息未填写。
3.感染术间标识不明确。
4.手术室无净化设备维护记录备案。
5.锐气伤登记表未找到。
6.清洗后的手术衣放置于污染区域(器械清洗区)。
7.连台手术自净时间记录不规范。
整改措施:
1.督促护士将化学指示卡信息填写完整、不漏项。
2.将感染术间明确标识并贴挂于明显位置。
3.与设备科联系将空气净化设备维护记录复印,手术室备份。
4.将文字资料规范整理,一目了然。
5.向医院申请增加更衣柜将无菌刷手服与外出服分开放置,将清洗后的手术衣在供应室打包消毒灭菌后送回。
6.规范连台手术自净记录填写内容完全详细。
效果评价:
手术室负责人签字:
第七篇、院感整改报告文档
医院院感整改报告
江油市中坝镇卫生院医院院感整改报告
中坝镇社区卫生服务中心
关于《医疗废物管理》专项检查的整改报告江油市卫生执法监督所:
我院于xx年3月20日接受市卫生执法监督所关于《医疗废物管理》专项检查过程中发现我院在医疗废物管理中存在一些问题:
医疗废物
分装标识不明确;未对医疗废物进行严格的分类等问题后。
我院高度重视,调整了医院感染管理委员会;对全院医院感染管理;一次医疗物品管理进行了一次全面检查并对存在的问题进行了整改,采取的具体措施如下:
一、调整并成立了朱院长为组长的医疗废物管理小组,召开了小组成
员及相关科室负责人会议,明确各部门职责,认真学习了《医疗废物管理制度》、《医疗废物安全处置制度》、《医疗废物处理登记制度》、
《医疗废物相关人员防护制度》、《医疗废物管理培训制度》、《医疗废物管理责任制度》、《医疗废物分类管理制度》、《医疗废物发生意外事故应急预案》等相关内容。
并要求各科室认真执行。
二、医务科举办培训讲座,组织全院相关人员学习医疗废物管理法律法规及相关制度流程,提高全员管理意识。
择期进行考核,促进知识的掌握和规范执行。
三、对医院医疗废物暂存地进行清理,并做好医疗废物及禁烟禁饮食警示标识。
对门窗完全封闭以达到防鼠的要求。
对医院医疗废物暂存地定时定期的进行消毒并严格登记。
四、医疗废物交接登记进行严格核对,做到双签名等。
使医疗废物的
产生到出医院后的程序清楚明了。
五、对医疗废物分类、收集、包扎、转运、登记、个人防护及应急预案又作了具体要求,严禁出现违法违规行为,违者必纠。
六、总之,通过对医院医疗废物管理工作的整改后,我院把医院医疗废物管理的具体工作落到实处,达到了人人参与管理、事事责任到人的良好局面。
当然这项工作仍需要长期不懈的跟进管理,只有严格落实规章制度,做到严格督查管理,不放过每一个细微的环节,发现问题及时改进,才能持续有效的保证和促进医疗医院感染管理质量的提
局。
xx年三月二十六日第八篇、医院xx年度感染管理存在问题及整改措施
医院院感整改报告
医院xx年度感染管理存在问题及整改措施
医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科,在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。
1月15日下午,本年度第一次医院感染管理委员会会议在五楼会议室召开。
医院感染管理委员会全体委员参加会议。
会上院感科向委员们汇报xx年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。
(一)、存在的问题
1、管理组织与制度欠缺。
首先,表现在领导的医院感染管理意识淡
薄。
医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识,不重视医院感染控制工作,很少过问医院感染管理工作。
加上全院人员医院感染管理意识的单薄,存在着硬件设施简陋,布局不合理,消毒设备落后等问题。
2、各项制度不全面。
医院有消毒隔离制度,但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。
3、科室布局。
部分科室布局不合理,治疗室、处置室三区划分不明确,洗手设施不符合要求。
4、消毒隔离措施。
配备了动态消毒机及紫外线灯,但无紫外线灯管强度的监测。
(二)、整改措施
1、加强领导的重视。
根据xx年颁布的《医院感染管理办法》的要求,100张床位的医院设立医院感染管理委员会,院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员,目的就是提高医院感染管理在医院的地位,把感染管理工作提到医院的工作日程上。
2、建立健全并完善各项管理组织与制度。
建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证,制定切实可行的各项制度,做到“制定我做的,做我制定的”;建立感染管理委员会一感染管理专职人员一感染管理小组三级网络,责任到人。
3、感染管理小组的职责体现。
感染管理科是全院感染管理的专职人员,而感染管理小组成员是科室的专职人员,小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性,恪守自己的职责,加强监督和指导,在检查中更多协调各科室,将发现的问题及时反馈到各科室,修定制度,并加以落实解决,使各项检查工作更加条理化、规范化。
4、坚持继续教育学习。
积极参加院外的培训,并将培训内容对本院人员进行再培训,尤其着重培训感染管理小组成员,再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。
5、全院各环节全程监督。
医疗废物的后期处置归于后勤部门,感染科专职人员要进行监督;一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科,感染科备案、检查;医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等,这些环节均要求感染科的参与。
综上所述,只要领导重视,机构健全,制度完善,措施得力,医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道,感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁,为医疗安全绽放的花朵增添异彩。
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