神经系统定位诊断一.docx
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神经系统定位诊断一.docx
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神经系统定位诊断一
第三军医大学理论与实验课教案首页
第1次课授课时间2008年9月22日第6~7节课教案完成时间2008年9月15日
课程名称
神经病学
教员
邓志宽
职称
副教授
专业层次
临床医学八年制本科
年级
2004级
授课方式
理论课
学时
2
授课题目(章,节)
第一章绪论;第二章神经系统的解剖、生理和损害表现的定位诊断第一节脑神经;第四章神经系统疾病的辅助检查
基本教材、主要参考书
和相关网站
基本教材:
《神经病学》,吴江主编,人民卫生出版社,2005
参考书:
《实用神经病学》(第二版),史玉泉主编,上海科技出版社,1995
网站:
;
教学目标与要求:
1.了解神经病学发展现状和趋势
2.理解神经系统和骨骼肌疾病临床表现的复杂性
3.理解神经系统辅助检查方法和意义
4.掌握十二对脑神经病变的表现特点及定位诊断
教学内容与时间分配:
1.导课5min
2.神经病学发展现状和趋势10min
3.神经系统和骨骼肌疾病临床表现、辅助检查、诊断方法10min
4.I/II脑神经损伤表现特点及定位诊断15min
5.III/IV/IV脑神经损伤表现特点及定位诊断15min
6.V/VII/VIII损伤表现特点及定位诊断10min
7.IX/X/XI/XII损伤表现特点及定位诊断10min
8.小结5min
教学重点与难点:
教学重点:
十二对脑神经病变的表现特点及定位诊断
教学难点:
十二对脑神经病变的定位诊断
教学方法与手段:
讲解式、启发式、提问式、案例法相结合
幻灯片演示,解剖图谱挂图,CT读片,病例介绍,课堂思考
教学网站:
;
教学组长审阅意见:
签名:
年月日
教研室主任审阅意见:
签名:
年月日
第三军医大学理论与实验课教案续页
基本内容
教学方法手段
和时间分配
导课
1.神经系统的重要性
2.神经系统与其他系统的关系
3.脑的十年和脑的世纪
第一章神经病学绪论
一、神经系统发展现状与趋势
(一)Introduce
1.神经病学neurology是一门研究神经系统疾病和骨骼肌skeletalmuscle疾病的临床医学clinicalmedicine
2.研究内容包括:
病因etiology、诊断diagnosis、治疗treatment、康复rehabilitation及预防prevention
(二)神经病学组成construction
1.神经科学neuroscience
神经病学neurology
神经组织胚胎学neuroembryology
神经生理学neurophysiology
神经生物学neurobiology
神经病理学neuropathology
神经遗传学neurogenetics
神经影像学neuroimaging
实验神经病学…………
2.神经病学neurology
1)骨骼肌skeletalmuscle
2)神经系统nervoussystem
按解剖分:
中枢神经系统centralnervoussystem和周围神经系统peripheralnerveoussystem
按功能分:
躯体神经系统somaticnervoussystem和自主神经统automaticnervoussystem
(三)发展现状与趋势
二、神经系统和骨骼肌疾病临床表现
(一)神经系统疾病的病因
感染;肿瘤;血管病变;外伤;中毒;免疫障碍;变性;遗传;先天发育异常;营养缺乏;代谢障碍;……
(二)神经系统和骨骼肌系统的临床表现
按损伤部位分:
1.运动movement
2.感觉sensation
3.反射reflex
4.自主神经系统
5.高级神经机能:
意识consciousness、语言speech、行为behavior等
按损伤程度分:
1.缺损defect:
减弱或消退
2.刺激excitation:
抽搐、疼痛、谵妄等
3.释放releasing:
锥体束征
4.休克shock:
脊髓休克spinalshock,脑休克
三、神经系统的辅助检查(相应于教材第四章)
1)腰穿及CSF检查:
压力、动力学检查,常规、生化、细胞学和病原学检查、特异性抗体等。
2)神经影像学:
头颅平片、脊柱平片、脊髓造影、CT、MRI、MRA和DSA,PET、SPECT
3)神经电生理:
EEG、EBM、EMG、NCV、VEP、BAEP、SEP
4)经颅多普勒(TCD):
非损伤性颅内血流动力学检查
5)放射性同位素检查:
SPECT、PET
6)免疫学及病毒学检测:
如MBP、AChR和囊虫抗体、(HSV)PCR检测肌肉、神经和脑组织活体组织检查
四、神经系统疾病的诊断方法
1)定位诊断leveldiagnosis:
病变的部位
脑→脊髓→周围神经→肌肉?
弥漫性widespread/对称性symmetry?
多灶性mulifocal/局灶性focal?
2)定性诊断etiologydiagnosis:
病变的原因
感染性infectious(病毒性、细菌性、结核性、真菌性)
肿瘤性tumour(原发性、继发性)
血管性vascular(缺血性、出血性)
第二章神经系统的解剖、生理和损害表现的定位诊断
第一节脑神经(Cranialnerves)的定位诊断
1)I、II脑和间脑直接延续
2)III、IV中脑
3)V、VI、VII、VIII桥脑
4)IX、X、XI、XII延髓
一、I:
嗅神经(Olfactorynerve)
1)特殊内脏感觉神经:
味觉tastesense
2)嗅神经-嗅球-嗅束-外侧嗅纹-嗅中枢
3)嗅中枢:
颞叶钩回、海马回前部、杏仁核
4)损害症状:
嗅觉减退或缺失:
周围性
嗅觉过敏:
癔症hysteria
幻嗅smellhallucination:
中枢性
二、II:
视神经opticnerve
1)特殊躯体感觉somaticsensation:
视觉vision
2)视觉传导通路
视神经→视交叉→视束→外侧膝状体(换元)→视辐射→视皮质(枕叶)
3)视乳头papillaoptica异常
a)视乳头水肿papilledema
b)颅内压增高intracranialhypertension
c)视神经萎缩opticatrophy
原发性:
视乳头炎papillitisoptica、多发性硬化MS
继发性:
视乳头水肿及视神经乳头炎晚期
课间休息
第二节课
三、III/IV/VI:
oculomotor/trochleator/abducentnerve
1.眼球运动神经
2.核团及其联系
III:
眼外肌extraocularmuscles、眼内肌intraocularmuscle
IV:
上斜肌外下
VI:
外直肌外展
3.临床表现clinicalmanifestations
1)眼肌麻痹ophthalmoplegia:
peripheral、nuclear、Internuclear、supranuclear:
眼外肌麻痹ophthalmoplegiaexterna(可导致复视diplopia)和眼内肌麻痹internalophthalmoplegia
a)周围性眼肌麻痹peripheralophthalmoplegia:
很少单独分支损害(分离性),眶内病变多见
b)核性眼肌麻痹nuclearophthalmoplegia:
与周围性眼肌麻痹peripheralophthalmoplegia相似。
可选择性损害个别神经核团,出现单个眼肌麻痹(分离性眼肌麻痹);常伴脑干内临近结构的损害(其他核团的损害表现及/或长束症状);常可累及双侧
c)核间性眼肌麻痹internuclearophthalmoplegia
脑干核团受损。
分类:
前核间性、后核间性、一个半综合征。
病因:
腔隙性脑梗死、多发性硬化。
d)核上性眼肌麻痹supranuclearophthalmoplegia
同向运动中枢损伤。
侧方注视:
皮质侧视中枢(额中回后部);皮质下侧视中枢(脑桥)。
表现:
刺激:
侧视现象,凝视麻痹;损害:
侧视现象,凝视麻痹;垂直凝视损害:
Parinaudsyndrome;动眼危象。
2)瞳孔改变pupilchange:
瞳孔大小调节机制regulatorymechanism:
动眼神经副交感纤维→瞳孔括约肌;颈上交感神经节→瞳孔散大肌
光反射通路lightreflexpath:
视神经→视交叉→视束→外侧膝状体(换元)→中脑视前区E-W核→睫状神经节→副交感纤维→瞳孔括约肌
临床表现及病因
a)瞳孔缩小myosis(<2mm):
Hornersyndrome:
脑桥出血、脑室出血、压迫脑干、镇静安眠药中毒、上胸段脊髓侧角病变、颈内动脉病变
b)瞳孔散大dilatedpupil(>5mm):
动眼神经麻痹:
视神经病变、阿托品药物中毒;辐辏convergence及调节反射accommodationreflex。
视网膜→视神经→视交叉→视束→外侧膝状体→枕叶距状裂皮质→额叶→皮质桥延束→中脑E-W核和正中核→动眼神经→瞳孔括约肌、睫状肌和内直肌
c)特殊综合症
阿-罗瞳孔Argyll-Robertsonpupil:
两侧瞳孔缩小,大小不等,边缘不整,光反射消失而调节反射存在。
损害部位:
顶盖前区光反射径路受损,而调节反射径路正常。
病因:
神经梅毒。
偶见于多发性硬化。
艾迪综合征Adie'ssyndrome:
强直性瞳孔。
一侧瞳孔散大,光反射及调节反射异常。
腱反射减弱或消失。
瞳孔反射在强光、暗室、持续照射时,仍可缓慢收缩(强直性特征)。
中年妇女常见。
损害部位和病因不清楚(推测是眼内肌本身病变)。
四、V:
Trigeminalnerves
1.混合性神经:
一般躯体感觉和一般躯体运动。
感觉:
面部、口腔、头顶部:
三叉神经(眼支、上颌支、下颌支)→三叉神经脊索核(浅感觉)[中脑核(本体觉)、感觉主核(触觉)]→中央(上部)周边(下部)→(交叉)三叉丘系→丘脑腹后内侧核→(经)内囊后肢→中央后回下部
2.运动:
咀嚼肌
双侧皮质脑干束→三叉神经运动核→颞肌、咬肌、翼状肌和鼓膜张肌→张口、咀嚼等
3.反射:
角膜反射
角膜→三叉神经眼支→三叉神经节→三叉神经感觉主核→(中间神经元)→面神经→眼轮匝肌(闭目)
4.损害和定位
三叉神经周围性损害:
神经分支分布区的感觉减退(消失)
眼支受损合并角膜反射消失
下颌神经受损合并咀嚼肌瘫痪
病因:
桥小脑脚肿瘤,但合并周围脑神经及小脑损害的表现
三叉神经核性损伤
洋葱皮样分离性感觉障碍(痛温觉消失,触觉存在)
运动核受损:
咀嚼无力,张口歪斜。
病因:
延髓空洞症
五、VII:
面神经facialnerve
1.混合神经
2.运动纤维面神经核→表情肌运动
3.感觉纤维
味觉纤维孤束核←舌前2/3感觉
一般感觉三叉神经脊索核←鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤
4.副交感纤维
上泌涎核→泪腺、舌下腺、下颌下腺
损伤及定位
周围性面神经麻痹
面神经核性损害
周围性神经麻痹+脑干损伤表现
病因:
炎症、血管病、肿瘤
5.面神经各部位损伤:
膝状神经节损害、面神经管内损害、茎乳孔外损害。
病因:
炎症、肿瘤、外伤
6.中枢性面神经麻痹centralfacialpalsy
表现:
上运动神经元(皮质或皮质脑干束)瘫痪。
病灶对侧下部面肌瘫痪,上部面肌(眼轮匝肌以上)不瘫痪。
病因:
脑血管病
与周围性面瘫peripheralfacialparalysis的区别
六、VIII:
前庭蜗(位听)神经vestibularandcochleanerve
1.两根神经,共同行走
2.特殊感觉:
头部位置、旋转和移动;听觉
3.蜗神经:
内耳螺旋器(Corti器)毛细胞→螺旋神经节→蜗神经→蜗神经(前后)核→(交叉)斜方体(不交叉经同侧上橄榄核)→外侧丘系→下丘→内侧膝状体→内囊→听辐射→颞横回听觉中枢
4.前庭神经vestibularnerve:
半规管壶腹嵴囊斑→前庭神经→前庭神经核→小脑下脚:
司躯体平衡、反射性调节躯体平衡,调节机体对各种加速度的反应
5.损害定位
蜗神经cochlearnerve:
听力障碍和耳鸣
耳聋deafness:
神经性、传导性、中枢性
耳鸣tinnitus:
高调(感音性)、低调(传导性)
前庭神经vestibularnerve
眩晕vertigo
旋转感(升降、摇晃、倾斜)等运动幻觉
常伴步态不稳、眼球震颤、呕吐(自主神经症状)
眼震nystagmus:
眼球自发性或诱发性左右上下或旋转性摆动和震荡、迷路旋转性;脑干垂直性;前庭中枢不定性。
平衡障碍balancedisturbance:
躯体平衡障碍,向患侧偏斜
七、IX/X:
舌咽、迷走神经glossopharyngeal、vagusnerve
1.有共同的神经核(孤束核、疑核)、共同的走行、共同的分布
2.混合性神经
躯体运动:
疑核
内脏运动(副交感):
下涎核(腮腺);迷走背核(平滑肌、心脏和胸腹腔腺体)
躯体感觉:
三叉神经脊索核
内脏感觉:
孤束核
舌咽神经glossopharyngealnerve和迷走神经vagusnerve
损害表现及定位
真性球麻痹:
与假性球麻痹区别。
病因:
格兰-巴雷综合征、Wallenberg综合征
八、XI:
副神经accessorynerve
1.为纯躯体运动神经
2.损伤及定位
一侧核或神经损伤:
肌肉萎缩,对侧转颈不能,患侧肩下垂、耸肩无力;双侧核或神经损伤:
不能转颈,头不能前曲、头不能直立、头后仰状态。
病因:
肌萎缩侧索硬化、森林脑炎。
九、XII:
舌下神经hypoglossalnerve
1.为纯躯体运动神经
2.损害表现及定位:
核上性损伤;核性和核下性损伤:
3.病因:
1)肌萎缩侧索硬化;2)延髓空洞症
小结
5min。
人脑是人的“天坛”、决定人与动物区别等说明神经系统的重要性。
10min,讲解式。
图片显示神经系统、肌肉。
用挂图复习神经系统构成
10min
讲解式
图片,幻灯
提问:
结构、功能、生化检查的方法各有哪些?
神经影像图片及电生理检测仪器、结果图片。
举例说明。
灵活应用讲解式、启发式。
解剖图片,展示12对脑神经的来源、部位、大体结构。
重点,难点。
15min
嗅神经的局部解剖,传导通路,讲解其结构与功能关系。
板书(内容),板画
重点,难点。
视神经的局部解剖及光传导通路,解剖图片挂图等。
重点,难点。
15min
图片及图表演示,讲解其区别。
提问:
眼内肌和眼外肌分别是什么功能?
讨论:
1例双侧瞳孔散大患者,畏光,视力视野无异常。
双侧瞳孔散大到边缘。
瞳孔形状正常。
经检查神经传导通路无异常,毛果芸香碱未能使之收缩。
损害部位?
提问:
什么地方的病变可以导致光反射消失,而调节反射存在?
重点,难点。
10min
提问:
面部有哪些感觉?
由哪个神经分布?
讨论:
三叉神经损伤后的临床表现包括哪些?
重点,难点。
以一个面瘫患者的图片切入。
提问:
面神经损伤后可以出现的症状有哪些?
重点,难点。
人体旋转感、加速感的产生来自于何处?
什么结构?
重点,难点。
10min
解剖图片、幻灯片演示
板书、板画:
咽喉部肌肉的神经分布、损伤后表现。
重点,难点。
以一例斜颈患者照片切入讲解。
重点,难点。
提问:
大舌头是怎么回事?
如果舌头不能活动,有哪些表现?
学生表演和体会。
5min
第三军医大学理论与实验课教案末页
小
结
神经病学是研究神经系统及肌肉系统疾病的科学。
病因包括炎性、血管性、肿瘤性、中毒、代谢、营养障碍、先天性、遗传性、变性等。
临床表现包括刺激症状、损害症状、释放症状和休克症状。
神经系统辅助检查包括脑脊液检查、神经电生理检查、神经影像学检查、同位素检查等。
十二对脑神经的解剖和功能的关系非常重要。
了解其解剖和功能,则其临床表现和定位即可迎刃而解。
视野和瞳孔的变化要注意其通路各个环节的损伤。
面神经核团的损伤可导致核性眼肌麻痹,但与上运动神经元性损害的表现有明显不同。
舌咽神经和迷走神经的损害主要引起真性球麻痹的表现,与假性球麻痹的区别主要为咽反射是否存在。
思
考
题
及
作
业
题
1.神经系统疾病常见的病因有哪些?
2.神经系统电生理检查有哪些项目?
各有什么作用?
3.神经系统疾病的临床表现主要包括哪些症状?
4.视野缺损有哪些类型,可能的损伤部位有哪些?
5.真性球麻痹和假性球麻痹的区别有哪些?
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实
施
情
况
及
效
果
分
析
教员签名:
年月日
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