中山市社会医疗保险医疗费用结算办法征求意见稿中山市人力资源和.docx
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中山市社会医疗保险医疗费用结算办法征求意见稿中山市人力资源和
中山市社会医疗保险医疗费用结算办法
(征求意见稿)
第一章 总则
第一条 为加强医疗费用结算管理,保证我市医疗保险基金收支平衡,提高医疗保险基金使用效率,保障参保人的基本医疗,根据《广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》(粤府办〔2017〕65号)、《中山市基本医疗保险办法》(中府〔2018〕X号)、《中山市补充医疗保险办法》(中府〔2018〕X号)、《中山市大病医疗保险办法》(中府〔2018〕X号),制定本办法。
第二条 本办法适用于我市社会医疗保险。
第三条 社会医疗保险医疗费用结算办法,是指市社会保险经办机构和我市社会医疗保险参保人,向各社会医疗保险定点医药机构支付医疗费用的方式。
第4条 市社会保险经办机构负责社会医疗保险医疗费用结算管理工作。
第五条市社会保险经办机构与本市定点医疗机构结算医疗费用,遵循“总量控制,基本医疗保险普通门诊统筹按人头包干结算、住院按病种分值结算,按月预付(结算),年终清算”的原则,辅以其他多种结算方式。
市社会保险经办机构按以下方式与定点医疗机构结算:
(一)住院医疗费用实行总额控制,采取以病种分值为主,以床日费用分值为辅的复合式方式结算。
(二)特定、特殊病种门诊统筹费用在年度支付限额内按服务项目付费方式结算。
(三)普通门诊统筹医疗费用按人头包干付费方式结算。
第六条 参保人在定点医疗机构结算门诊和住院医疗费用的方法,按社会医疗保险有关规定执行。
其医保待遇不受市社会保险经办机构与定点医疗机构结算方法的影响。
第二章 个人医疗账户
第七条 参保人在定点医疗机构就医所发生的医疗费,按规定享受相应的社会医疗保险待遇后的个人自付部分及自费部分,先由个人医疗账户支付,不足部分由参保人另行支付。
第八条 拥有个人医疗账户的参保人在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用材料及消毒用品所发生的费用,可从个人医疗账户中支付。
第九条参保人在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用材料及消毒用品发生的由个人医疗账户支付的费用,由个人医疗账户经办银行向定点零售药店划拔;参保人在定点医疗机构就医发生的属于个人医疗账户支付的费用,由个人医疗账户经办银行向定点医疗机构划拔。
医药费用结算及质量保证金计算方式,按《中山市社会保险定点医疗机构医疗服务协议》和《中山市社会医疗保险定点零售药店医疗服务协议》有关约定执行。
第3章门诊医疗费用结算
第十条 参保人在选定的定点医疗机构就医所发生的门诊医疗费,属基本医疗保险普通门诊统筹资金支付部分,在本人普通门诊统筹社保年度累计支付限额中支付;按规定享受相应的社会医疗保险待遇后的个人自付部分及自费部分,由参保人另行支付。
市社会保险经办机构向定点医疗机构支付普通门诊医疗费用,采用普通门诊医疗费用包干方式。
根据镇(区)级定点医疗机构或社区定点医疗机构管理机构申报的包干参保人数,将普通门诊统筹包干费用按月拨付给社区定点医疗机构管理机构。
第十一条基本医疗保险缴费基数×0.5%用于基本医疗保险普通门诊统筹包干费;基本医疗保险缴费基数×0.2%用于家庭医生式服务的部分服务费用。
第十二条 市社会保险经办机构向社区定点医疗机构管理机构拨付普通门诊统筹包干费时,采用月度预付、年度清算的方式。
月度预付:
根据各定点医疗机构每月实际包干人数及包干标准,计算普通门诊统筹包干总费用,在预留5%作为医疗服务质量保证金后,按下列方式将其余部分按月预付给各社区定点医疗机构管理机构:
当月实际统筹费用在包干费用以内的,该月应拨费用为实际统筹费用;当月实际统筹费用超出包干费用的,该月应拨费用为普通门诊统筹包干医疗费用。
年度清算:
根据各定点医疗机构医疗服务质量年度考核情况,对普通门诊医疗费用及预留的医疗服务质量保证金进行清算后,按下列方式将其余部分费用拨付给各社区定点医疗机构管理机构:
实际统筹费用≥包干费用80%的,全额拨付普通门诊统筹包干费。
实际统筹费用<包干费用80%的,按实际发生的统筹费用拨付普通门诊统筹包干费。
第十三条 按月拨付给各社区定点医疗机构管理机构的普通门诊统筹包干费及每月预留的医疗服务质量保证金按以下公式计算:
每月预留的医疗服务质量保证金﹦实际统筹费用×5%
每月拨付的普通门诊统筹包干费﹦实际统筹费用×95%(实际统筹费用≤普通门诊统筹包干费)
每月拨付的普通门诊统筹包干费﹦每月普通门诊包干参保人数(含一次性缴费人员)×基本医疗保险普通门诊统筹包干标准-每月预留的医疗服务质量保证金(实际统筹费用>普通门诊统筹包干费)
第十四条 镇(区)级定点医疗机构、社区定点医疗机构管理机构(东区、五桂山办事处)于每月15日前,将上月参保人普通门诊统筹医疗费用情况报表,按规定格式和内容报送市社会保险经办机构。
经市社会保险经办机构审核后,于报送截止日起30天内,将普通门诊统筹包干费拨付给社区定点医疗机构管理机构。
逾期不报送的,顺延至报送后的下月拨付。
社区定点医疗机构管理机构负责制定分配方案,在收到市社会保险经办机构拔付的费用后,应于30天内将费用拨付给镇(区)级定点医疗机构及各社区定点医疗机构。
第十五条镇(区)级定点医疗机构、社区定点医疗机构管理机构(东区、五桂山办事处)于每月15日前,将上月门诊统筹参保人医疗费用情况报表,按规定格式和内容报送市社会保险经办机构。
经市社会保险经办机构审核后,于报送截止日起30天内,将门诊统筹费用拨付给镇(区)级定点医疗机构。
逾期不报送的,顺延至报送后的下月拨付。
各镇(区)级定点医疗机构在收到市社会保险经办机构拔付的费用后,应在30天内将各社区定点医疗机构发生的门诊统筹费用拨付给社区定点医疗机构管理机构。
第十六条 门诊医疗服务质量保证金清算方式,在市社会保险经办机构与定点医疗机构签订的《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》中予以明确。
第四章 住院医疗费用结算
第十七条 全市各定点医疗机构住院(含日间手术)医疗费用可分配资金总额为:
当年度社会医疗保险费总收入减去按规定提取的市社会医疗保险风险储备金、划拨的门诊统筹资金、划拨的基本医疗保险普通门诊统筹包干费和家庭医生式服务费用资金、划拨的大病医疗保险资金、划拨的个人医疗账户资金、零星报销待遇支付部分(含异地和市内就医零星报销统筹基金支付部分及生育医疗费用报销待遇支付部分)、省平台和跨省平台异地就医联网结算的统筹基金,以及按规定应由社会医疗保险统筹基金支付的其他费用。
第十八条 全市各定点医疗机构住院医疗费用根据住院病种分值、住院床日费用分值,以及各定点医疗机构等级系数等进行分配。
第十九条 病种分值的确定
(一)新增病种分值结算病种的分值确定
1.病种分值确定。
根据全市各定点医疗机构(市第三人民医院除外)前三年出院病历资料,按出院临床第一诊断(主要诊断)病种发生频率、医疗费用情况,结合治疗方法分别计算出病种的平均医保费用,再按以下公式确定各病种分值:
病种分值﹦病种的平均医保费用÷固定参数
2.全市各定点医疗机构发生的住院医保费用为该病种平均医保费用一定倍数以上或为该病种平均医保费用一定百分比以下的病例(具体由《中山市社会保险定点医疗机构医疗服务协议》约定一定倍数及百分比),按以下公式计算病种分值:
住院医保费用为该病种平均医保费用一定倍数以上病例的病种分值﹦[(该病例的医保费用÷上年度该级别定点医疗机构该病种的平均医保费用)-约定倍数+1]×该病种分值。
住院医保费用为该病种平均医保费用一定百分比以下病例的病种分值﹦该病例的医保费用÷上年度该级别定点医疗机构该病种的平均医保费用×该病种分值。
(二)未纳入病种分值结算病种的分值确定
将全市各定点医疗机构(市第三人民医院除外)未纳入病种分值结算的病种视为1个特别病种,根据所有未纳入病种分值结算的病种病历资料,按第一款有关规定计算分值。
第二十条 住院床日费用分值的确定
住院床日费用分值按以下公式计算:
住院床日费用分值﹦累计住院医保费用÷累计住院人次天数÷固定参数
第二十一条病种分值的调整
病种分值代表各病种的医疗费用比例关系,一经确定,一个社保年度内不再改变。
出现以下情形时,在下一社保年度对病种分值进行调整:
(一)上一社保年度医保数据统计显示,新病种或诊治方式达10例以上,增加病种亚目或诊治方式。
(二)上一社保年度医保数据统计显示,某一病种医保费用有30例以上偏离±50%,调整该病种分值。
(三)定点医疗机构建议调整病种分值且上一社保年度医保数据统计显示该病种医保费用有10例以上偏离±30%,调整该病种分值
(四)因医疗技术发展、新药发明等原因,导致部分病种医疗费用明显增长时,由市社会保险经办机构组织市医疗保险专家组有关人员重新确定下一个社保年度病种分值。
第二十二条 定点医疗机构等级系数的确定
(一)根据定点医疗机构等级间病种次均医疗费用的客观差异情况,由市社会医疗保险定点医疗机构等级系数拟定领导组确定各定点医疗机构的等级系数,作为定点医疗机构病种分值权重分配系数。
原则上三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级定点医疗机构和社区定点医疗机构分别确定高档和最低档等级系数,其中三级定点医疗机构最高档和最低档为1和0.88,二级定点医疗机构最高档和最低档为0.75和0.65,一级定点医疗机构和社区定点医疗机构最高档和最低档为0.64和0.62。
未定级定点医疗机构由市社会医疗保险定点医疗机构等级系数拟定领导组确定其等级系数。
(二)各定点医疗机构等级评定以卫计部门的医疗机构等级划分标准为唯一标准。
物价收费等级、建设标准等级等不作为评级依据。
(三)新增定点医疗机构的系数固定为该级别定点医疗机构最低档,2个社保年度内保持不变。
定点医疗机构等级发生变化自下一社保年度开始调整级别系数。
第二十三条 住院医疗费用按月预付方式
(一)各定点医疗机构应于每月15日前,将上月出院的月报表等结算资料报送市社会保险经办机构,经审核后按月预付住院医疗费用。
逾期不报送的,顺延至报送后的下月拨付。
(二)根据上年度平均月实际统筹费用及当月实际统筹费用,初步预算后,将预付费用于报送结算资料截止日起30天内拨付给各定点医疗机构,预付住院医疗费用按以下公式计算:
预付住院医疗费用﹦〔(当月用于支付住院医疗费用的可分配资金预算总量+当月全市参保人住院个人支付的医保费用总额+大病保险统筹总额)÷全市当月病种实际总分值〕×该定点医疗机构当月病种总分值×该定点医疗机构等级系数-该定点医疗机构当月参保人住院个人支付的医保费用总额。
第二十四条 市社会保险经办机构根据各定点医疗机构上年度实际发生的医疗费用情况,不定期为各定点医疗机构提供住院病种分值参考资料,便于各定点医疗机构管理。
第二十五条 社保年度末,如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用总和未达到可分配资金总额95%的,则按最高不超过实际发生统筹费用总和105%作为当年度住院医疗费用分配总资金;如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用总和达到可分配资金总额95%以上的(含95%),则将当年度可分配资金总额作为当年度住院医疗费用分配总资金。
第二十六条 年度清算时,应偿付给各定点医疗机构的住院医疗费用,按以下公式计算:
年度清算的住院医疗费用=〔(全市年度住院医疗费用可分配资金总额+全市参保人住院个人支付的医保费用总额+大病保险统筹总额)÷全市年度病种实际总分值〕×该定点医疗机构年度病种总分值×该定点医疗机构等级系数-预付费用总金额-该定点医疗机构参保人住院个人支付的医保费用总额。
社保年度末各定点医疗机构进行年度清算时,如各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用未达到按上述公式计算出的年度清算的住院医疗费用90%的,则按实际发生统筹费用的110%拨付给该定点医疗机构;如各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用达到按上述公式计算出的年度清算的住院医疗费用90%以上的(含90%),则按上述公式计算出的年度清算的住院医疗费用拨付给该定点医疗机构。
第二十七条 各定点医疗机构的住院质量保证金=该定点医疗机构住院(含日间手术)实际发生统筹费用×5%。
市社会保险经办机构根据各定点医疗机构年度考核结果和《中山市社会保险定点医疗机构医疗服务协议》有关约定,扣减质量保证金。
第五章 附则
第二十八条 定点医疗机构因突发事件承担大批量急、危重参保病人救治任务等特殊情况,医疗费用大幅度增加超过统筹基金分配总额时,由市社会保险风险储备金支付。
市社会保险行政部门组织有关部门制定具体补偿方案,报市政府批准后执行。
第二十九条 定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则,严格执行出入院指征,不得分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的病人提前出院。
定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级定点医疗机构的有关规定,属本等级定点医疗机构诊疗能力范围内的病人不得转院,严格掌握转院指征。
对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院,以及无特殊原因把本院有条件、有能力诊治的病人推转其他定点医疗机构的,经查实后,所发生的费用统筹基金不予支付,并按基本医疗保险等有关规定进行处理。
第三十条 市社会保险经办机构按《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》有关规定对定点医疗机构进行检查时,经审核属违规的医疗费用予以拒付。
第三十一条跨省异地就医、省异地就医联网结算平台医疗费用结算按国家、省有关规定执行。
第三十二条 本办法未予规定的具体事宜,在市社会保险经办机构与定点医疗机构签订的《中山市社会保险定点医疗机构医疗服务协议》中予以明确。
第三十三条 住院医保费用结算以每年1月1日至12月31日为一个年度周期,当月1日零时至次月1日零时前为一个月度周期。
第三十四条 市社会保险行政部门负责公布病种分值和定点医疗机构等级系数。
第三十五条 本办法自2018年7月1日起施行,有效期5年。
过去有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。
《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》(中人社发〔2014〕149号)和《中山市门诊基本医疗保险医疗费用结算办法的通知》(中人社发〔2013〕186号)同时废止。
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