公教人员保险.docx
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公教人员保险
公 教 人 員 保 險
病歷號碼 殘廢證明書
◎請先詳閱背面之說明及本保險殘廢給付標準後,始出具本證明書並填註病情詳況。
被保險人姓名
性別
出生日期
年 月 日
身分證
統一編號
服務機關
名稱
通訊地址
聯絡電話
疾病或意外
傷害發生之
時間
地點
原因
病人病情尚未穩定或已於彌留狀態,請勿循其要求開立本證明書
本醫院治療紀錄( )
殘廢部位
疾病或意外
傷害名稱
殘廢症狀是否
固定且治療終止
初診日期
年 月 日
殘廢情形是否其他治療方法可以改善
住院日期
年 月 日至 年 月 日
經鑑定符合公教人員保險殘廢給付標準表
殘第號
手術日期
年 月 日
確定成殘日期
年月日
傷口癒合日期
年 月 日
其他醫院治療經過及其他既往症狀
門診日期
年 月 日至 年 月 日
復健日期
年 月 日至 年 月 日
治療經過
本證明書所列殘廢症狀經本醫師親自診斷,特此證明
殘廢部位之詳細圖解與標示
主治醫師 簽章
專科醫師證書號碼
科 別
院 長 簽章
中央衛生主管機關評鑑合格醫院名稱及字號
評鑑合格字號
醫院名稱 印信
中華民國 年 月 日
97年9月修訂
出具公教人員保險殘廢證明書注意事項
一、本殘廢證明書必須由中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院出具。
二、本殘廢證明書各欄應由主治醫師填註。
三、本殘廢證明書,必須被保險人罹患之傷病經治療後症狀固定,再行治療仍無法改善,且殘情符合公教人員保險殘廢給付標準表之規定者,始予出具。
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