三尖瓣下移畸形埃勃斯坦畸形.docx

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三尖瓣下移畸形埃勃斯坦畸形

三尖瓣下移畸形（埃勃斯坦畸形）

【病因】

　　三尖瓣下移的血流动力学改变决定于三尖瓣关闭不全的轻重程度，是否并有心房间隔缺损以及缺损的大小和右心室功能受影响的程度。

由于房室环和右心室扩大以及瓣叶变形等不同程度的三尖瓣关闭不全很常见。

在右心房收缩时右心室舒张，房化心室部份也舒张扩大致使右心房血液未能全部进入右心室。

右心房舒张时右心室收缩，房化的右心室也收缩，于是右心房同时接收来自腔静脉、心房化右心室和经三尖瓣返流的血液，致使右心房血容量增多，使房腔扩大，右心房压力升高，终于引致心力衰竭。

并有卵圆孔未闭或心房间隔缺损的病例，右心房压力高于左心房时则产生右至左分流，体循环动脉血氧含量下降呈现紫绀和杵状指（趾）。

房间隔完整，右心室收缩时，进入肺内进行气体交换血量减少，动静脉血氧差变小，可产生面颊潮红，指端轻度紫绀。

【症状】

（一）症状少数病人在出生后１周内即可呈现呼吸困难、紫绀和充血性心力衰竭。

但大多数病人进入童年期后才逐渐出现劳累后气急乏力、心悸、紫绀和心力衰竭。

各个年龄组病人均可呈现室上性心动过速，一部分病人则有预激综合征。

（二）体征多数病人生长发育差，体格瘦小，约1/3病人颧颊潮红类似二尖瓣面容，常有不同程度的紫绀。

心脏扩大的病例左前胸隆起，心浊音界扩大，胸骨左缘可扪到三尖瓣关闭不全产生的收缩期震颤。

心尖区下部和心尖区搏动正常或减弱。

由于右心房和房化右心室高度扩大，颈静脉搏动不明显。

心脏听诊，心音轻，胸骨左缘可听到三尖瓣关闭不全产生的收缩期杂音，有时还可听到三尖瓣狭窄产生的舒张期杂音，吸气时杂音响度增强。

由于增大的三尖瓣前叶延迟闭合，第1音分裂，且延迟出现的成份增强。

第2心音亦常分裂而肺动脉瓣关闭音较轻，有的病例可呈现奔马律。

腹部检查可能扪到肿大的肝脏但极少出现肝搏动。

童年病人紫绀严重者可出现杵状指（趾）。

　　（三）辅助检查

（1）X线检查表现典型病例可见右心房增大和右心室流出道移向上外方，上纵隔变窄，肺血管纹理正常或减少。

少数病例心影可无异常征象。

（2）心电图检查典型表现为右心房肥大，P波高尖，不完全性或完全性右束支传导阻滞。

电轴右偏，胸导联R波电压变低，P-R间隔延长，常有室上性心律紊乱，约5％病人显示B型预激综合征。

　　（3）切面超声心动图和多普勒检查显示三尖瓣前瓣叶增大，活动幅度大。

隔瓣叶和后瓣叶明显下移，发育不良，活动度差。

三尖瓣关闭延迟，瓣膜位置左移，室间隔动作反常。

右心房及房化右心室共同显示巨大的右心房腔，功能性右心室腔纵径缩短。

多普勒检查可显示心房水平右向左分流和三尖瓣返流。

　　（4）右心导管和选择性造影右心房腔巨大，压力增高，压力曲线ａ波和V波均高大。

房化右心室呈房性压力曲线，腔内心电图则为右心室型，并有心房间隔缺损者心导管可从右心房进入左心房。

心房水平可呈现右至左分流，右心室收缩压正常舒张末压升高，有的病例可测到三尖瓣跨瓣压差。

右心造影显示右心房明显扩大占据左心室位置，功能右心室位于右室流出道。

瓣膜口移至脊柱左缘，右心室下缘可显示三尖瓣瓣环切迹和房化心室与功能心室之间的另一个切迹。

肺动脉总干及分支细小，心房水平有右至左分流者则左心房提前显影。

　　Ebstein畸形的病理改变颇多差异，基本病变是三尖瓣瓣叶和右心室发育异常并伴有膈瓣叶和后瓣叶向右心室下移，通过腱索乳头肌附着于三尖瓣瓣环下方的右心室壁上。

三尖瓣瓣叶增大或缩小，往往增厚变形缩短。

病变最常累及膈瓣叶，次之为后瓣叶，膈瓣叶和后瓣叶可部分缺失。

病变累及前瓣叶者则很少见。

前瓣叶起源于正常三尖瓣瓣环，可增大如船帆，有时可有许多小孔，通过缩短和发育不全的腱索及乳头肌附着于心室壁。

下移的瓣叶使右心室分成两个部份，瓣叶上方扩大的心室称为房化心室，其功能与右心房相似；瓣叶下方为功能右心室。

右心房扩大，房壁纤维化增厚。

右心房和高度扩大薄壁的房化右心室连成一个大心腔，起贮积血液的作用，而瓣叶下方的功能右心室则起排出血液的功用。

三尖瓣下移病例由于三尖瓣瓣环和右心室高度扩大以及瓣叶畸形往往呈现关闭不全。

如若瓣叶游离缘部份粘着，则增大的前瓣叶可在房化心室与功能右心室之间造成血流梗阻产生不同程度的三尖瓣狭窄。

房室结及房室束解剖位置正常，但右束支可能被增厚的心内膜压迫产生右束支传导阻滞，约5％病例有异常Kent传导束呈现预激综合征。

三尖瓣下移病例中约50～60％伴有卵圆孔未闭或心房间隔缺损，心房水平呈现右至左分流，动脉血氧饱和度降低，临床上出现紫绀。

其它合并畸形尚有肺动脉狭窄、室间隔缺损、动脉导管未闭、法乐四联症、大动脉错位、主动脉缩窄和先天性二尖瓣狭窄等。

【饮食保健】

【护理】

　　出生后出现重度紫绀者，约80%在10岁左右死亡，而轻度紫绀者则仅5%在10岁左右死亡。

患者出现充血性心力衰竭后，大多在2年内死亡，约3%的病例发生猝死。

　　常见的死亡原因：

充血性心力衰竭、心律失常、缺氧或肺部感染。

成年病人常死于反复栓塞，平均死亡年龄为20岁。

【治疗】

　　1，预防：

　　出生后出现重度紫绀者，约80%在10岁左右死亡，而轻度紫绀者则仅5%在10岁左右死亡。

患者出现充血性心力衰竭后，大多在2年内死亡，约3%的病例发生猝死。

　　常见的死亡原因：

充血性心力衰竭、心律失常、缺氧或肺部感染。

成年病人常死于反复栓塞，平均死亡年龄为20岁。

　　2，术前准备：

　　1）.术前应用强心、利尿治疗，减轻肝肿大、腹水等右心衰竭症状。

　　2）.患者肝脏肿大，淤血引起肝功能损害，凝血酶原时间延长。

术前需用维生素K和凝血酶原复合物等加以治疗。

【检查】

（1）体检轻型病例可无发绀，中、重型病例有发绀，易发生室上性心动过速。

常有充血性右心衰竭表现。

体检在三尖瓣区有收缩期返流性杂音，可有第三音心音或第四音心律。

（2）心电图示右心房肥大、不完全性或完全性右束支传导阻滞。

常有预激综合征表现。

　　（3）X线检查肺血减少或正常，心脏呈球形或椭圆形增大，血管蒂窄。

　　（4）超声心动图可见三尖瓣下移及下移程度。

注意三尖瓣返流量、前瓣发育情况，有无房缺或卵圆孔未闭。

　　（5）右心导管检查和造影导管易经房缺或未闭卵圆孔进入左房，在“房化心室”测压呈右房压力波形，而右心腔内呈右室压力波型。

造影可见右房增大、房化右心室、扩大的功能性右室流出道及下移的三尖瓣附着部。

　　（6）电生理检查诊断三尖瓣下移畸形必须同时明确分型，有无预激综合征。

如有预激综合征，术前必须作电生理检查，并准备术中电生理标测。

【鉴别】

　　本病需与其它瓣膜疾病进行鉴别，临床上最需要进行鉴别的是三尖瓣发育不全与三尖半瓣缺如：

　　三尖瓣下移畸形多数伴有大量三尖瓣返流,而其它疾病如三尖瓣发育不全、三尖瓣脱垂、外伤、右室发育不全、心内膜炎、三尖瓣环扩张均可引起三尖瓣大量返流,但这些疾病均有各自特点,容易鉴别。

但三尖瓣缺如及三尖瓣发育不全与三尖瓣下移畸形具有很多相似之处,需仔细辨认。

主要鉴别点是缺如时右室腔扩张而不是发育不全;右室内的隔膜无瓣叶形态及瓣口效应,有助于鉴别。

这种鉴别诊断对于外科决定手术方式十分重要。

三尖瓣发育不全，在一些病例中，严重扩大的右房及瓣叶及右室壁粘连造成瓣环或瓣叶下移的假象,但多切面仔细辨认无瓣叶下移、右室不狭小反而扩大且无房化右室的矛盾运动可与下移畸形鉴别。

X线检查多数患者表现为肺血少、右房及右室明显增大。

少数患者肺血正常、右心轻度增大。

但X线与心导管均不能显示瓣叶,因而对Ebstein畸形的诊断准确性受限。

【并发症】

　　三尖瓣下移畸形手术存在以下风险，有可能造成并发症：

（一）血栓形成

　　1.原因：

折叠缝合房化右心室，打结后形成部分“囊袋”，使血液滞留而形成血栓。

如施行机械瓣置换术，则更易形成血栓。

　　2.对策：

要求手术者掌握正规操作技术，折叠缝合的第一个带小垫片双头针，从后瓣下移的最低点、右心室心肌浅层进针，两针分别在房化右心室内穿过心肌。

作4～5个连续缝合后，到达冠状静脉窦口的前内方（避开Koch三角）接近正常瓣环处出针，两针各穿过小垫片。

进出针既不可穿透房化右心室壁，又必须挂上心肌组织，要求牢固可靠，瓣环处的针距应大于瓣叶附着最低处的针距，打结后可起到缩小瓣环的作用，以相同方式呈放射状缝4～5对双头针褥式缝线，紧线打结，这样可消除“囊袋”现象。

　　如应用人造机械瓣行三尖瓣置换术，则术后必须进行抗凝治疗。

（二）三尖瓣关闭不全

　　1.原因：

三尖瓣下移患者多同时存在三尖瓣发育不良，因瓣叶有裂孔和瓣环扩大而产生关闭不全;单纯折叠术后三尖瓣环仍较大，其前瓣叶盖不住瓣口。

　　2.对策：

如有上述情况则需作节段性DeVega瓣环成形术或瓣环支架成形术，褥式缝合前叶及后叶交界处，以缩小瓣环等，加以修补，如注水测试仍有明显关闭不全，则应果断地施行三尖瓣置换术。

　　（三）三尖瓣置换术存在的问题

　　三尖瓣严重下移，前瓣叶增厚、瓣下结构发育不良、房化右心室僵硬，则不宜作折叠成形，必须行三尖瓣置换术。

手术方法与常规三尖瓣置换术相同。

可能存在的问题：

　　1.置入何种人工瓣膜;当前一般认为选用低架牛心包瓣为好，只须短期服用抗凝药物，血栓形成的机会较少。

也可用St.Jude双叶瓣。

成人用29~31号，小儿25~27号，需终生抗凝。

　　2.人造瓣缝到何处：

如房化右室及瓣环都很大，可折叠减小部分房化右室，即将折叠缝线缝到人工瓣上，收紧缝线结扎。

　　3.传导阻滞：

将冠状静脉窦口缝置于右心室。