再生障碍性贫血.docx

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再生障碍性贫血

再生障碍性贫血诊断与治疗

一、再生障碍性贫血定义

再生障碍性贫血是一种骨髓造血衰竭。

其发病率在我国每年为0.74/10万，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。

再生障碍性贫血分为先天性、获得性。

获得性再生障碍性贫血又分为原发性、继发性。

原发性获得性再生障碍性贫血占绝大多数（本专家共识主要讨论它），发病机制为T淋巴细胞异常活化、功能亢进、损伤骨髓；其中一些患者（你可能是这一类），可合并继发性再生障碍性贫血，治疗方法相似。

二、再生障碍性贫血的诊断

（一）实验室检测

1．必需检测项目：

（1）血常规检查

（2）多部位骨髓穿刺

（3）骨髓活检。

（4）肝、肾、甲状腺功能检查，肝炎病毒检查。

（5）血清铁蛋白、叶酸、维生素B12水平。

（6）免疫相关指标检测。

（7）其他：

心电图、超声、胸部X线、CT等。

2．有条件的医院可开展多检查一些项目

（二）一般型再生障碍性贫血诊断标准

1．血常规检查

一般全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。

至少符合以下三项中两项：

血红蛋白<100g/L；正常细胞型贫血，网织红细胞减少。

血小板计数<50×109/L；

中性粒细胞绝对值<1.5×109/L。

2．骨髓穿刺：

——多部位骨髓增生减低或重度减低（故要在人的不同水平面的骨髓进行穿刺）；

——有小粒细胞空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高（细胞免疫增强）；

——巨核细胞明显减少（巨核细胞是产生血小板的）；

——红系、粒系细胞均明显减少。

3．骨髓显微镜活检：

——多部位骨髓增生减低；

——小粒细胞空虚；脂肪细胞、非造血细胞增多（尤其淋巴细胞）增多，占50%以上；

——造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞减少（可引发血小板减少）和幼红细胞（网织红细胞）减少；

——一般无脾肿大。

——一般的抗贫血药物治疗无效。

4．除外检查。

一些病人在检查时，已发现原发性获得性再生障碍性贫血（可能与高龄、细胞免疫异常增强、免疫功能不平衡）；同时发现有一些继发性再生障碍性贫血；如长期缺乏某些营养，引发造血细胞/全部血细胞的减少；骨髓增生减低，巨核细胞减少，引发血小板减少；如肝硬化及肝炎，可引发血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板减少，能促进继发性再生障碍性贫血。

而血小板减少到<10×109/L时，一般会有出血症状。

要预防在前。

可能是原发性（与高龄、T细胞异常增加等相关）+某些继发性再生障碍性贫血。

（三）重型再生障碍性贫血诊断标准

（1）骨髓细胞增生能力<正常的25%；

（2）血常规：

需具备下列三项中的两项：

中性粒细胞绝对值<0.5×109/L；

网织红细胞绝对值<20×109/L；

血小板<20×109/L。

（3）若中性粒细胞绝对值<0.2×109/L为极重型再生障碍性贫血。

三、再生障碍性贫血的一般性治疗建议

图1 重型再生障碍性贫血（SAA）治疗选择

一般包括支持治疗、针对性治疗。

——支持治疗如成分血输注，防治并发症。

注意饮食卫生，预防感染。

——针对性治疗：

（1）重型再生障碍性贫血时，环孢素+抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白，环孢素口服剂量为每天3～5mg/kg。

老年患者血浓度为100～150μg/L。

（2）一般型再生障碍性贫血可用环孢素+雄激素治疗，雄激素一般应用司坦唑醇、十一酸睾酮、达那唑，应定期复查肝功能。

一般型老年再生障碍性贫血也可用环孢素治疗，环孢素的主要不良反应是消化道反应等。

一般环孢素逐渐缓慢减量。

（3）抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白（ATG/ALG）免疫抑制治疗

适用范围：

无法进行干细胞移植的再生障碍性贫血患者；环孢素联合促造血（雄激素、造血生长因子）治疗治疗6个月无效患者。

抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白（法国、德国产）剂量为每天3～4mg/kg，猪源抗胸腺细胞球蛋白（中国产）剂量为每天20～30mg/kg。

抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白需连用5天，每天静脉输注12～18小时。

（4）肝炎相关性再生障碍性贫血的处理

合并肝炎的再生障碍性贫血病情一般较重，要积极治疗。

老年再生障碍性贫血不能耐受以上治疗的患者。

可给予中医中药等治疗。

四、再生障碍性贫血的疗效标准

1．基本治愈

贫血和出血症状消失，男性血红蛋白达120g/L，中性粒细胞绝对值>1.5×109/L，血小板>100×109/L，随访1年以上未复发。

2．缓解

贫血和出血症状消失，男性血红蛋白达120g/L，白细胞达3.5×109/L左右，血小板有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。

3．明显进步

贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。

4．无效

经充分治疗后，症状、血常规未达明显进步。

五、再生障碍性贫血中医治疗

再生障碍性贫血（简称再障）一般是由多种原因引起的骨髓造血功能障碍、功能衰竭，外周血中全血细胞减少，以贫血、出血、感染为主要特征。

病理机制主要是T细胞功能亢进，引起的造血组织；免疫抑制治疗、造血干细胞移植是主要治疗手段；该病较难治。

中医虽无再障这一病名，但根据其临床表现，属虚劳、血亡、髓枯、血枯等范畴。

中医药治疗慢性再障等有效。

　　1.病机 

（1）肾虚

肾虚（现代医学研究认为，肾虚主要有造血干细胞减少）为再障的基本病机，以肾虚为本，骨髓造血功能降低。

（2）毒邪

毒邪为再障重要致病因素。

如热毒致劳，可致血枯髓竭、生化乏源，精不化血，血无以再生，血脉空虚；能使机体免疫功能失调，卫表不固，毒邪乘虚袭入，进而形成恶性循环。

　（3）瘀血

瘀血是本病病变结果，久虚必瘀、入络；原因：

一是肾阴不足，因虚致瘀。

二是因温热毒邪致瘀。

常使再障经久难愈。

（4）脾虚

上个世纪，对慢性再障的治疗多从“健脾益气”着手，然而单纯宗于此法，疗效有限。

脾为中脏，调周身气血，是为枢。

而根在肾，兼治脾，是为正治。

（5） 肝虚

肝肾同源，肝主藏血，肝胜克脾，反侮肾水，能令机体精血藏泄、生化失常。

肝与脾肾关系密切。

2.中医药治疗 

（1）补肾为本

补肾益精填髓，是中医治疗慢性再障的主要方法，应贯穿治疗始终。

——肾阳虚型

有人给予补肾益髓Ⅰ号方（鹿角胶、党参、当归、白术、茯苓、黄芪、菟丝子、淫羊藿、骨碎补、巴戟天、补骨脂）服用；并临证加减。

有人对慢髓劳（慢型再生障碍性贫血）肾阳虚型，给予温肾壮阳，益气生髓；方药：

右归丸加减。

处方：

熟地15g山萸肉15g淮山药15g制首乌18g茯苓15g黄精15g菟丝子15g补骨脂15g仙灵皮15g仙茅15g巴戟天9g当归15g鸡血藤15g仙鹤草30g茜草15g焦山楂15g肉桂6g生黄芪24g人参20g鹿角胶10g（烊化）。

——肾阴虚型

有人按补肾益髓Ⅱ号方（黄芪、当归、旱莲草、女贞子、枸杞子、生地黄、黄精、阿胶、龟板胶、地骨皮、何首乌、山茱萸）服用；并临证加减。

有人对慢髓劳（慢型再生障碍性贫血）肾阴虚型 ，给予滋阴益肾，益气生髓。

方药：

左归丸加减；处方：

熟地15g生地黄15g山萸肉15g淮山药15g制首乌18g黄精15g女贞子15g旱莲草15g菟丝子15g补骨脂15g茯苓15g当归15g鸡血藤15g仙鹤草30g茜草15g炙鳖甲15g焦山楂15g生黄芪24g枸杞子18g阿胶15g（烊化）。

有人对慢髓劳（慢型再生障碍性贫血）阴虚火旺、迫血妄行型 ，给予滋阴降火，凉血止血，方药处方：

水牛角片30g生地20g丹皮15g白芍15g知母10g黄柏9g熟地黄15g山萸肉15g淮山药20g泽泻18g鳖甲15g白茅根30g仙鹤草30g鲜藕节30g；若出血明显：

根据不同出血部位酌加紫珠草30g白芨15g小蓟15g生地榆10g侧柏叶10g花蕊石10g等。

——肾阴阳两虚型

有人按补肾益髓Ⅲ号方（党参、黄芪、巴戟天、当归、何首乌、白术、淫羊藿、女贞子、旱莲草、阿胶、龟板胶、熟地黄、生地黄）服用，并临证加减。

对照组用西药康力龙每天2～4mg口服治疗。

中医药治疗组、对照组都治疗6个月，中医药治疗组疗效较好，总有效率为77%，对照组总有效率为66%。

研究证明，补肾中药可刺激骨髓造血，提高机体免疫力及应激能力。

有人对慢髓劳（慢型再生障碍性贫血）肾阴阳两虚型，给予滋阴壮阳，益气生髓；方药：

左归丸合右归丸加减。

处方：

熟地黄15g山萸肉15g制首乌18g女贞子15g旱莲草15g补骨脂15g鹿角胶15g肉苁蓉9g仙灵脾15g淮山药15g茯苓15g仙鹤草30g茜草15g当归15g鸡血藤15g黄芪30g焦山楂15g。

（2）解毒为标

有人提出治疗再障应解毒，一味补虚会出现发热、出血加重、热毒内陷。

治疗当先澄源，清除毒邪，配以填精补髓。

一般根据患者邪正盛衰，治以清热解毒、化瘀解毒、益气解毒、滋阴解毒、温阳解毒等；有抑菌及解毒作用，能改善骨髓造血功能。

临床常用解毒药有：

制马钱子能消瘀、止血、镇痛，又可解毒。

漏芦（含硝酸士的宁），能深入骨髓解毒，活血消瘀通络能力也很强。

半边莲、鱼腥草、半枝莲对肿瘤细胞有抑制作用。

紫草有解毒凉血作用。

黄连、黄芩、龙胆草、栀子等有清热解毒，凉血杀菌作用。

有人将慢性再障患者分治疗组、对照组，治疗组以清热解毒凉血的中药为主进行治疗，方由羚羊角粉、水牛角粉、生地、熟地、麦冬、玄参、黄柏、鸡血藤、甘草等组成，并根据临床辨证加减。

对照组患者则采用西药康力龙、左旋咪唑等常规治疗。

结果：

治疗组总有效率为92%；对照组为71%。

有人对急髓劳（重型再生障碍性贫血Ⅰ型）热毒壅盛，迫血妄行型，给予清热解毒，凉血止血，方药：

清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减：

处方：

水牛角片（先煎）30g生地20g丹皮15g白芍15g生石膏30g（先煎）知母10g米仁30g黄芩15g板蓝根15g玄参15g甘草6g白茅根30g金银花15g连翘15g羚羊角粉（冲服）0.6g。

若有高热、便秘者可加大黄9g、枳实12g等，若出血明显：

根据不同出血部位酌加仙鹤草15g紫珠草30g藕节15g白芨15g小蓟15g生地榆10g侧柏叶10g花蕊石10g等。

有人对慢髓劳（慢型再生障碍性贫血）阴虚火旺，迫血妄行型，给予滋阴降火，凉血止血；方药：

知柏地黄丸合犀角地黄汤加减。

处方：

水牛角片30g生地20g丹皮15g白芍15g知母10g黄柏9g熟地黄15g山萸肉15g淮山药20g泽泻18g鳖甲15g白茅根30g仙鹤草30g鲜藕节30g。

若出血明显：

根据不同出血部位酌加紫珠草30g、白芨15g小蓟15g生地榆10g侧柏叶10g花蕊石10g等。

（3）活血化瘀以生新

研究发现，复方活血汤能促进骨髓造血细胞增生，能改善骨髓新陈代谢，改善血流，增强正气，调节细胞免疫功能，促进造血干细胞生长。

有人以炙黄芪、桃仁、红花、鸡血藤、党参、白术、当归、白芍、巴戟天、肉苁蓉等药物为主，配合康力龙、复方丹参口服。

其中有出血倾向加旱莲草、三七粉，阴虚明显加生地黄、地骨皮、麦冬，阳虚明显加肉桂、附子，结果总有效率为83%。

有人采用桃红四物汤加三七为基本方治疗慢性再障患者。

药用桃仁1.2g，红花1.2g，当归10g，川芎10g，生地黄10g，三七（研冲）6g，其中出血甚者加茜草、水牛角粉，发热者加玄参、生地、黄连，便结者加生大黄。

患者经3～9个月治疗均获临床治愈。

但活血之法宜慎用。

活血药当选用三七、丹参、当归、鸡血藤之类，活血而不伤血，止血而不留瘀。

如因虚而致瘀，活血药更宜与补血健脾补肾药合用，起到相辅相成、标本同治的作用。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）