对例冠心病心纤颤患者药学监护精选.docx
- 文档编号:28484843
- 上传时间:2023-07-14
- 格式:DOCX
- 页数:10
- 大小:22.38KB
对例冠心病心纤颤患者药学监护精选.docx
《对例冠心病心纤颤患者药学监护精选.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《对例冠心病心纤颤患者药学监护精选.docx(10页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
对例冠心病心纤颤患者药学监护精选
对1例冠心病心房纤颤患者的药学监护
中国药物应用与监测2010年6月第7卷第3期ChineseJournalofDrugApplicationandMonitoring,Vo1.7,No.3,June2010
对1例冠心病心房纤颤患者的药学监护
牟燕,王清,李宏建,苏乐群(1.山东省千佛山医院药学部,山东济南250014;2.山东省千佛山医院心内科,山东济南
250014)
l摘要ll例76a男性患者,因发作性心慌l8个月,加重1d入院.入院诊断为:
(1)冠心病,陈旧性前间壁,下壁心肌梗死,
稳定性心绞痛,心律失常,永久性心房纤颤;
(2)高血压病(3级,极高危);(3)2型糖尿病.入院后给予抗凝,控制心室率,
改善心肌缺血,降低血压,控制血糖等治疗.住院期间临床药师对患者进行药学监护,主要包括:
抗凝强度,血压,心宣率,
肝功能等指标的监测,并根据监护结果提出药物剂量调整及药物的选择使用建议,同时对患者进行用药教育.保障患者用药
安全有效.
【关键词II临床药师;药学监护;冠心病;心房纤颤
l中图分类号1R541.7*5I文献标识码lAI文章编号l1672—8157(2010)03—0172—03
Pharmaceuticalcareonapatientwithcoronaryheartdiseasecomplicatedwithatrialfibrillation
MUYah,WANGQing,LIHongqian,SULe.qun.PharmaceuticalDepartment,ShandongProvmcmlQianfoshanHospital,Jinan
250014,China;2.DepartmentofCardiology,ShandongProvincialQianfoshanHospital,Jinan250014,China)
【ABSTRACTlA76一year-oldmalepatiemwashospitalizedwithparoxysmalpalpitationfor18monthsandaggravationforone
day.Admittingdiagnosiswere:
(1)coronaryheartdisease,oldanteroseptalandinferiormyocardialinfarction,stableanginapoctoris,
arrhythmias,permanentatrialfibrillation;
(2)hypertension(gradeIII,veryhighrisk);(3)type2diabeticmillitus.Afteradmission,
symptomatictreatmentsweregivensuchasanticoagulation,controllingventricularrate,improvingmyocardialischemia,decreasing
bloodpressure,controllingbloodsugar,etc.Pharmaceuticalcaresweregiventothepatientbyclinicalpharmacists.Monitoringpoints
ofpharmaceuticalcareincludedthemonitoringofanticoagulationintensity,bloodpressure,ventricularrate,hepaticfunction,ete.
Clinicalpharmacistsgaverecommendationsaboutdrugselectionanddosetitrationaccordingtotheresultsofdrugmonitoringand
providedmedicationeducationtothepatient.Clinicalpharmacistsplayanimportantroleinthesafetyandeffectivenessofdruguse.
【KEYWoRDS1Clinicalpharmacist;Pharmaceuticalcare;Coronaryheartdisease;Atrialfibrillation
心房纤颤(简称房颤)是临床上最常见的心律失
常,冠心病是房颤发病重要的危险因素之一.对房颤
患者的治疗目前除了对基础心脏病和其他病因的治
疗外,主要有三个策略:
控制心室率,转复和维持窦
性心律,预防栓塞性事件发生.因此,此类患者往往
使用了多种药物联合治疗.目前多家医院的临床药
师已经开始介人到此类患者的药物治疗中.本文通
过临床药师对1例老年冠心病房颤患者实施药学监
护,探讨临床药师如何在患者的药物治疗中发挥作
用,以保障患者用药安全有效.
1病例概况
患者,男性,76a,因发作性心慌l8个月,加重1d
合协调,临床科室积极参与,药学部提供技术支持,形成多方配合的临床药师制度建设机制,成就了由医,药,
护组成的新型临床医疗团队,促进了临床合理用药,取得了明显的成效.同时,临床药师制度的实施对临床药
师队伍的良性发展也提供了一个坚实的平台.
本次刊登的4篇文章,由临床医疗组的医生,药师,护士共同完成,展现不同病人诊疗过程中药学监护的重
点和效果,从一个侧面反映出新型医疗团队为提升医疗质量和服务水平的工作,期盼能为医药同行提供借鉴.
(医务部王红艺,药学部李宏建)
I作者简介l牟燕,女,副主任药师,心血管内科临床药师,主要从
事临床药学工作.E—mail:
yjkmy@
?
172?
中国药物应用与监测2010年6月第7卷第3期ChineseJournalofDrugApplicationandMonitoring,Vo1.7,No.3,June2010
人院.患者于18个月前因劳累出现心慌,伴胸闷,憋
气,无胸痛,去医院就诊,心电图示:
快速心房纤颤,
给予倍他乐克等治疗后症状缓解,缓解后心电图仍为
心房纤颤,诊断为:
持续性心房纤颤.平素常规口服
美托洛尔控制心率,但劳累或情绪激动后仍有心慌发
作,多休息2~3h或口服倍他乐克可缓解.患者无晕
倒,肢体活动不灵,一过性头晕,肢体麻木等,亦无
突发腹部疼痛及下肢疼痛等.1d前因劳累,再次发
作心慌,休息及口服倍他乐克不缓解,为进一步治疗
收入院.
既往病史:
患者于1990年因急性前间壁心肌梗
死,1998年因急性下壁心肌梗死入院治疗.高血压病
史13年,最高血压190/115mmHg(1mmHg=0.133
kPa),规律服用美托洛尔,缬沙坦等药物,血压控制
在130/70mmHg;糖尿病病史1年,控制饮食,未采用
药物治疗,血糖控制情况不详.父母已故,一兄有高
血压病,冠心病,儿子有高血压病.
人院查体:
T35.5oC,P75次?
min~,R17
次?
min一,BP145/80mmHg.老年男性,神志清,查
体合作.口唇无紫绀,颈软,颈静脉无怒张,气管居
中,甲状腺不大,双侧颈部,锁骨下区未闻及明显的
血管杂音.胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性
哕音.心前区无隆突,未触及震颤,HR110次?
min~,
律不齐,P75次?
min一,脉搏短绌,各瓣膜昕诊区未闻
及杂音及心包摩擦音.腹软,全腹无压痛及反跳痛,
肝,脾肋缘下未触及,肾区无叩击痛,肠鸣音正常双
下肢无水肿.
心电图示:
心房纤颤,HR115次?
min~,V1—3r波
纤细,Ⅱ,11,aVF呈qR,V3.5导联T波倒置.
人院诊断为:
(1)冠心病,陈旧性前间壁,下壁心
肌梗死,稳定性心绞痛,心律失常,永久性心房纤颤;
(2)高血压病(3级,极高危);(3)2型糖尿病.
2主要治疗经过和药学监护
患者人院后给予抗凝,控制心室率,改善心肌缺
血,降低血压,控制血糖等治疗,病情好转出院.主要
治疗药物及调整如下:
华法林钠2.5mg,qd×7d,7d
后调整为1.25mg,qd;地高辛片0.125mg,qd;琥珀
酸美托洛尔缓释片23.75mg,qd;缬沙坦胶囊80mg,
qd;单硝酸异山梨酯缓释片30mg,qn;氟伐他汀钠胶
囊40mg,qn×7d,7d后调整为:
阿托伐他汀10mg,
qd;那格列奈120mg,tidX7d,7d后调整为:
瑞格列
奈1mg,tid.
2.1临床药学监护点1:
抗凝强度监测
此患者永久性心房纤颤,治疗策略为控制心室
率和抗凝.根据《心房颤动诊疗的中国专家共识》中
的危险因素评估,此患者需要使用华法林抗凝以减少
卒中危险,其监测指标为凝血酶原国际标准化比值
(internationalnormalizedratio,INR),INR控制在2.0~
3.0之间.
由于华法林有潜在的出血风险,药理作用受多
种食物和药物的影响,应对使用华法林的患者加强监
测,根据INR调整剂量….此患者用药前INR1.02,
开始服用华法林剂量为2.5mg,qd,3d后INR1.93,
6d后INR2.45且患者自诉近两日牙龈出血.考虑到
患者为高龄,出血几率增加,可将INR控制在2.0左
右,遂将华法林减至1.25mg,qd.
除了华法林剂量原因外,合并用药对华法林作用
也有影响.所用药物中那格列奈,氟伐他汀主要经细
胞色素P4502C9(CYP2C9)代谢,华法林也是主要
由CYP2C9代谢,三者合用可使华法林代谢减慢,抗
凝作用增强.此外,CYP2C9具有基因多态性,对华
法林的代谢和抗凝作用的影响最重要】,建议尽量避
免联合使用经CYP2C9代谢的药物,可换用阿托伐他
汀和瑞格列奈.经调整后,第4天测定INR2.05,在
控制目标范围内,患者牙龈未再出血.
2.2临床药学监护点2:
心室率监测
地高辛降低窦房结自律性而减慢窦性频率,减慢
房室传导速度[3】,主要用于控制患者静息状态时的心
室率;美托洛尔阻滞受体,抑制交感神经活性,减
慢心率,主要用于控制患者运动等交感神经激活状态
时的心室率.此患者联合使用地高辛和美托洛尔控
制心室率,治疗的目标值为:
将静息状态时的心室率
控制在60~80次?
miff,运动状态时的心室率控制在
90~110次?
min~.经监测,患者的静息心率在60~75
次?
min~,爬四层楼后心率在105次?
min左右,心室
率控制较好.
2.3临床药学监护点3:
血压,血糖,肝功能等指标的
监测
考虑到患者有高血压,糖尿病,因此其在院期间
的血压和血糖控制情况应该多加关注.患者使用他
汀类药物,需监测肝功能,肌酸激酶(CK)等指标,还
需观察询问其是否有肌酸,肌痛,无力等症状.经监
测,患者血压控制在110~130/70~90mmHg,服药
后测定餐后2h血糖控制在7.3~l0.8mmol?
L~.肝功
能,肌酸激酶在参考值内,患者无不适症状.
2.4临床药学监护点4:
对患者的用药教育
患者需要长期服用上述药物治疗,对患者进行
用药教育很重要.需告知患者:
(1)按时服药,不得
?
173?
中国药物应用与监测2010年6月第7卷第3期ChineseJournalofDrugApplicationandMonitoring,Vo1.7,No.3,June2010
擅自停药.
(2)清晨起床前自测心率,如果低于55
次?
min~,要及时就医.(3)要经常测血压和血糖,出
院一个月要复查肝功能,CK值.(4)对于华法林的使
用需要特别强调:
出院后一周测定INR1次,INR稳
定后每月复查1次,使1NR维持在2.0左右,及时将测
定结果告知医生,方便临床医生根据测定结果调整
华法林用量.(5)很多药物和食物会影响华法林的作
用,如在服用解热镇痛药,甲硝唑,喹诺酮类抗菌药
时需要监测INR值;腹泻时需减少华法林的用量H;
如有饮用绿茶的习惯,需每日定量饮茶,因绿茶可使
华法林作用降低】.另外,最好保持每日食用富含维
生素K的绿色蔬菜的量相对平衡等.(6)如有牙龈出
血,肌痛等不适症状,及时就医.
3讨论
本例冠心病房颤患者,合并高血压,糖尿病,入
院后给予抗凝,控制心室率,改善心肌缺血,降低血
压,控制血糖等治疗.在治疗过程中,临床药师对患
者进行了药学监护,监护点包括:
抗凝强度,血压,心
室率,肝功能等指标,并根据监护结果,运用药代动
力学知识提出了药物剂量调整及药物的选择使用等
建议,同时根据患者用药特点,特别是针对华法林的使
用对患者进行用药教育,保障了患者用药安全有效.
临床药师具备专业药学知识,可以根据药物的吸
收,分布,代谢,排泄等药动学及药效学特点给临床
医生提供很好的建议,同时在病人的用药监护方面也
发挥不可或缺的作用.
l参考文献l
[1]胡大一,马长生.心脏病学实践2007?
新进展与临床案例[M】.
北京:
人民卫生出版社,2007:
459-461.
【2】MiI1ersJO,BirkettDJ.CytochromeP4502C9:
aIlenzymeofmajor
importanceinhumandrugmembolism[~.BrJClimPharmacol,
1998,45(6):
525—538.
[3】陈修,陈维洲,曾贵云.心血管药理学fM】.第3版.北京:
人民
卫生出版社,2003:
5l3-516.
[4】RobergeRJ,RaoP,MiskeGR,etal
anticoagulationinapatienttakingwarfarin:
therapeuticroleof
cholestyramine[J].VetHumToxicol,2000,42:
351—353.
【5】ThomsonMicromedexHealthcareSeries[CP/DK].Colorado
(USA):
TheThomsonCorporation:
2007.
(收稿日期:
2010.03.18修回日期:
2010-04-20)
(上接第161页)
1临床资料
患者,男性,36a,朝鲜族,已婚,HBsAg阳性l1
年,间断乏力,腹胀1年余.2009年7月在北京军区
总医院行干细胞移植,肝功能好转,但腹水仍无明显
改善,2009年7月30日为行肝移植治疗来我院,诊断
为:
肝炎肝硬化,乙丙重叠感染,失代偿期合并腹水,
药物性肝病不除外.
患者人院后一般情况尚可,给予抗感染,保肝,
支持,利尿等治疗.利尿剂选用呋塞米(口服,每次
40mg,每日2次),螺内酯(口服,每次40mg,每日
2次).服药后的第2天,患者自觉乳腺发热并有明显
胀感(外观无异常),拒绝继续服用螺内酯,并告知医
生:
此前曾2次服用螺内酯,第1次为2008年l2月,
因患者自觉乳腺感觉异常,停用该药;2009年3—5
月曾连续服用螺内酯,发生明显乳腺增生,当时乳腺
局部有硬结,触压疼痛,停药后逐渐恢复正常.鉴于
此,2009年7月31日医嘱停用螺内酯,只用呋塞米.
1周后乳腺发热感和胀感逐渐消失.
2讨论
螺内酯为低效保钾利尿药,结构与醛固酮相似,
为醛固酮的竞争性抑制剂.临床常用于心力衰竭患
?
174?
者¨】,与其他利尿药合用,治疗肝硬化腹水.据说明
书提示:
具有抗雄激素样作用,但属于少见的不良反
应.
本例患者口服螺内酯出现乳腺结节样增生,停药
后逐渐消失,再次服药又出现感觉异常,再停药后,
症状和体征又消失,二者之间具有明显的相关性,可
以确定为螺内酯引起的乳腺增生.在本院诸多服用
该药治疗的男性患者中,此不良反应较少发生,可能
与该患者的个人体质有相关性.
本病例提示临床:
使用螺内酯时应注意询问用药
史,争取获得更详细的用药信息,以期更合理的选择
治疗药物,规避药物不良反应可能引起的风险,及时
改用氨苯蝶啶,双氢克尿噻,呋塞米或托拉塞米等利
尿剂;对于男性患者,乳腺增生感觉明显异常,可能
造成心理压力,应予高度重视.
I参考文献J
【1】王建飞,李天德,任旭荣.洛汀新联合螺内酯对心力衰竭患
者神经体液及心功能影响的研究【J】.中国药物应用与监测,
2007.4(5):
36-38.
【2]刘宜柔,张宜东.螺内酯致男性乳房发育症7例分析【J】.中国
实用乡村医生杂志,2006,13(10):
41.
(收稿日期:
2009.10.27修回日期:
2010-02-02)
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 冠心病 心纤颤 患者 药学 监护 精选
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)