神经内科诊疗方案病房.docx
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神经内科诊疗方案病房
脑血管病
、短暂性脑缺血发作
(一)辅助检查
1、血尿粪、生化、凝血三项+纤维蛋白原、血液流变学、
ESR、CRP
2、ECG
3、急查CT,并电话询问有无出血
4、如头颅CT排除出血,查头颅MRI
5、尽早DSA检查,如患者拒绝,可查CT
A、双侧颈动脉及
椎动脉彩超、TCD
(二)治疗
1、抗血小板聚集药物:
Ns250ml+奥扎格雷钠80mgbid
氯吡xx75mgqn
2、抗凝药物(用于心源性栓子引起的TIA)
依诺肝素钠(xx)
0."4ml皮下注射bidx*10天
华法林钠片:
第1-3天3-4mgqd,3天后
2."5-5mgqd
注意监测INR
3、降纤药物:
Ns100ml+巴曲酶10u静滴st(降纤治疗第1日)
Ns100ml+巴曲酶5u静滴st(降纤治疗第
3、"5日)
1有出血征象的患者不用;②治疗前要患者签署特殊治疗同意书;③每次降纤治疗次日均需复查凝血三项+纤维蛋白原;④治疗期间注意观察有无出血。
⑤复查纤维蛋白原v
1."0g/L,即停止使用。
4、脑保护治疗:
尼莫地平(尼莫同)30mg根据血压情况bid
Ns100ml+依达拉奉(必存)30mg静滴bid
5%Gs或Ns250ml+乙酰xx酰胺
0."6静滴qd
5%Gs或Ns250m+长春西汀(润坦)20ml静滴qd
5、改善脑循环功能
5%Gs或Ns250ml+丹参酮IIA磺酸钠60mg静滴qd
5%Gs或Ns250ml+三七总皂甙(血塞通)
0."8静滴qd
5%Gs或Ns250ml+盐酸川芎嗪
0."12静滴bid
5%Gs或Ns250m+脉络宁30ml静滴qd
6、扩血管药物
Ns10ml+前列地尔(凯时)10〜20ug静推qd
7、介入治疗
①为减少出血风险,一般情况下抗血小板、抗凝及
降纤治疗不要同时进行
2频繁发作的TIA要尽早联系DSA检查
3一定要在CT排除出血之后再使用除脑保护药物
之外的其他药物
二、脑梗死(动脉粥样硬化及脑栓塞)
(一)辅助检查
1、、血尿粪、生化、凝血三项+纤维蛋白原、血液流变学、ESR、CRP
2、ECG
3、急查CT,并电话询问有无出血
4、"如头颅CT排除出血,查头颅MRI
5、"尽早DSA检查,如患者拒绝,可查CT
A、双侧颈动脉及椎动脉彩超、TCD
(二)治疗
动脉硬化血栓性脑梗死
1、溶栓治疗:
1)静脉溶栓(二线决定):
发病3~6小时内①5%Gs或Ns100ml+尿激酶75~150万U静滴st②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA):
一次用量
0.9mg/Kg,最大剂量<90mg。
将总剂量的10%在注射器内混匀,1分钟内团注。
剩余的90%混匀后静滴,持续1小时以上。
输注结束后以
0."9%生理盐水冲管。
2)动脉溶栓
溶栓治疗适应证:
①18~75岁;②动脉溶栓前循环缺血发病6小时内、后循环缺血发病12小时内;③卒中症状至少持续30min,治疗前无明显改善;④NIHSS评分》4分;⑤CT排除脑出血,未显示梗死灶;⑥患者或家属同意。
溶栓治疗禁忌证:
①昏迷或严重的卒中症状(NIHSS>25);②发病时伴有癫痫发作;③目前或既往6个月内有显著出血性疾病;④已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血
(包括蛛网膜下腔出血);⑤既往14天内做过大手术或有创伤,7天内做过动脉穿刺;⑥CT检查发现出血、占位效应和脑水肿;⑦治疗前血压>20mmHg,
积极降压治疗后血压仍>10mmHg;⑧女性月经期;⑨病史有凝血疾病、出血素质、凝血障碍或正在应用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗(PT<15s,APTT>40,sINR>
1."4,9
血小板计数vlOOX10/L。
2、抗血小板聚集药物:
Ns250ml+奥扎格雷钠80mg静滴bid氯吡格雷75mgqn
3、"降纤药物:
Ns100ml+巴曲酶10ust(降纤治疗第1日)Ns100ml+巴曲酶5ust(降纤治疗第
3、"5日)适用于进展性脑梗死、高纤维蛋白血症和血液粘滞性增高的患者,应在脑梗死早期使用。
①出血性脑梗死或有其他出血征象的患者不用;②昏迷患者、房颤患者禁用,偏瘫完全的1
患者、后循环栓塞者慎用;③每次降纤治疗次日尼莫地平(尼莫同片):
30mgtid均需复查凝血三项+纤维蛋白原;④治疗期间注
12、"控制尿酸增高
意观察有无出血;⑤治疗前要患者签署特殊治疗别嘌醇(别嘌醇片):
50mgbid同意书。
⑥复查纤维蛋白原v
1."2g/L,即停止使
13、"支持治疗
用。
5%葡萄糖注射液500ml+生脉注射液60ml静脉滴
4、"脑保护治疗:
注qd
尼莫地平(尼莫同)30mg根据血压情况bid~tid
14、"xx治疗:
Ns100ml+必存30mg静滴bid脑梗死患者应尽早进行康复治疗。
5%Gs或Ns250m+乙酰xx酰胺
0."6静滴qd注意:
在溶栓时间窗内者要立即联系上级医师或二线班,钴宾酰胺(弥可保)
500ug静脉推注bid以评估是否行急诊溶栓治疗。
同时完成下列各项:
维生素B1100mg肌肉注射qd
1."开放静脉通道(生理盐水,留置套管针)5%Gs500m+三磷酸胞苷二钠(美洛宁)80mg静脉滴
2."急查血常规、血型
注qd
3."急查凝血三项+纤维蛋白原通塞脉片:
0."35gX粒
1."75-
2."1mgtid
4."急查血糖+肾功能+电解质银杏叶片:
19."2mgX2片4
19."2mgtid
5."急查头颅CT平扫
5、改善脑循环(同TIA治疗)
6."急查心电图
6、减轻脑水肿药物:
脑栓塞
20%甘露醇125~250ml静滴q12h~q6h
1、"不能溶栓需抗凝治疗
咲塞米20〜40mg静推q12h〜q6h抗凝药物:
或拖拉塞米20mg~40mg静推q12h~q6h依诺肝素钠(克赛)
0."4ml皮下注射bidX〜10天20%人体白蛋白10〜20g静滴qd脑梗死急性期一般不常规应用抗凝药物,在以下情况时可甘油果糖500ml静滴q12h~q8h使用抗凝治疗:
①因人工瓣膜、心房颤动、心肌梗死伴附5%Gs或Ns500ml+B七叶皂甙
钠30mg静滴qd壁血栓等导致的心源性脑栓塞;②颅内外动脉狭窄;③脑注
J八意:
监测肾功能,避免水电解质紊乱。
梗死卧床患者预防深静脉血栓形成和肺栓塞。
7、外科治疗:
2、"其他治疗同动脉硬化血栓性脑梗死大面积脑梗死伴严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象
三、"脑出血
者,可请脑外科会诊行去骨瓣减压术。
(一)辅助检查
10、"介入治疗
1、"血尿粪、生化、凝血三项+纤维蛋白原、ESR、CRP
11、"他汀类药物和控制血压治疗:
2、"ECG
降血脂药治疗:
3、"头颅CT
阿托伐他汀(立普妥)20mgqn
(二)治疗
氟伐他汀(来适可)40mgqn
1、"一般治疗:
辛伐他汀(舒降之)40mgqn绝对卧床,保持呼吸道通畅,重症者予心电监护,并非诺贝特(力平之)200mgtid监测呼吸、血压、瞳孔、意识、脉搏等生命体征。
血脂康胶囊:
2粒bid
2、"减轻脑水肿药物(同脑梗死治疗)可稳定动脉粥样硬化斑块,预防脑梗死及其他血管事件发
3、"脑保护治疗:
生。
5%Gs或Ns250ml+乙酰谷酰胺
0."6静滴qd控制血压治疗:
5%Gs或Ns500m+醒脑静30ml静滴qd缬沙坦(代文):
80mgqd
4、"对症支持治疗,注意维持水电解质平衡同脑梗死盐酸贝那普利(洛丁新):
10mgqd
5、"外科治疗:
非洛地平(波依定):
5-10mgqd大脑半球出血量>30ml小脑出血量
>10m苯磺酸氨氯地平(络活喜):
5-10mgqd及脑疝形成者应请神经外科急会诊。
硝苯地平(拜欣同控释片):
30-60mgqd
6、"xx治疗:
病情平稳后尽早xx治疗。
培哚普利特丁胺盐(雅施达片):
2-4mgqd注意:
如患者症状体征明显加重,应立即复查头颅CT必2要时请神经外科会诊。
qd
四、蛛网膜下腔出血
(一)辅助检查
1、血尿粪、生化、凝血三项+纤维蛋白原、ESR、CRP
2、ECG
3、必要时复查头颅CT
4、DSA检查
(二)治疗
1、一般治疗:
绝对卧床,保持呼吸道通畅,重症者予心电监护,并监
测呼吸、血压、瞳孔、意识、脉搏等生命体征。
2、减轻脑水肿药物(同脑梗死治疗)
3、防治再出血:
5%Gs或Ns500ml250ml+6—氨基己酸6~8g静滴q8h
逐渐减量,共用2~3xx
4、防治脑血管痉挛:
尼莫地平(尼莫同)50ml静滴st(维持缓慢静滴,
2ml/h起,监测血压qlh,根据血压调整滴速)
5、对症支持治疗,注意维持水电解质平衡同脑梗死
6、介入治疗:
要尽早行DSA检查及介入治疗。
接诊SAH患者后要立即联系介入小组,尽早介入治疗。
中枢神经系统感染病毒性脑炎—病脑
(一)辅助检查
1、脑脊液:
常规、生化、细胞学
2、24小时动态脑电图
3、头颅CT或MR排除脑血管病和占位
(二)治疗
1、减轻脑水肿药物:
Ns100ml+甲基强的松龙40~120mg
或地塞米松10~20mg静脉滴注qd
20%甘露醇125~250ml静滴q12h~q6h
咲塞米20〜40mg静推q12h〜q6h或拖拉塞米20mg~40mg静推q12h~q6h
20%人体xx10~20g静滴qd
甘油果糖500ml静滴q12h〜q8h
2、抗病毒药物
5%Gs或Ns250ml+阿昔洛韦/更昔洛韦
0."5静脉滴注q8h
3、支持治疗
钻宾酰胺(弥可保)500ug静脉推注bid
维生素B1100mg肌肉注射qd
xxB6
0."2xxC
2."0加入500mlNsxx静脉滴
5%Gs500ml+三磷酸胞苷二钠(美洛宁)80mg静脉滴注5%Gs500ml+生脉注射液60ml静脉滴注qd脱髓鞘疾病
一、多发性硬化(multiplesclerosis,MS)
(一)辅助检查
1、脑脊液:
常规、生化、细胞学、免疫全套
2、"电生理:
视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位
3、24小时动态脑电图
4、头颅CT平扫
5、头颅磁共振平扫+增强
6、颈椎磁共振平扫+增强
7、胸椎磁共振平扫+增强
8、腰椎磁共振平扫
(二)治疗
1、NslOOml+甲基强的松龙500〜1000mg静滴X37天
2、"改用强的松60mgqdX天逐渐减量
3、"Ns100ml+富诗坦40mg静滴qd〜tid
4、"钻宾酰胺(弥可保)500ug静推bid
5、"维生素B1100mg肌肉注射qd维生素B6
0."2xxC
2."0加入500mlNs中静脉滴注盐酸吡多辛(维生素B6片):
10mgX100片10-20mgtid
维生素C片:
100mgX100片100mgtid
6、"若伴疼痛,xx
0."1tid
7、"5%Gs500m+三磷酸胞苷二钠(美络宁)40〜80mg静滴X14^
8、5%Gs250m+乙酰xx酰胺
0."6静滴X12天
一、视神经脊髓炎(neuromyelitisoptica)又称Devic病
(一)辅助检查
1、脑脊液:
常规、生化、细胞学、免疫全套
2、"电生理:
视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位
3、24小时动态脑电图
4、头颅CT平扫
5、头颅磁共振平扫+增强
6、颈椎磁共振平扫+增强
7、胸椎磁共振平扫+增强
8、腰椎磁共振平扫
(二)治疗
1、NslOOml+甲基强的松龙500〜1000mg静滴X37天
2、改用强的松60mgqdX天逐渐减量3
3、Ns100ml+富诗坦40mg静滴qd〜tid
4、弥可保500ug静推bid
5、硫胺(维B1)10mgx10(片10mgtid
盐酸吡多辛(维B6片):
10mgx100片10-20mgtid维生素C片:
100mgX100片100mgtid
6、5%Gs500m+三磷酸胞苷二钠(美络宁)40〜80mg静滴X14^
三、急性播散性脑脊髓炎(acutedisseminated
encephalomyelitis,ADEM)
(一)辅助检查
1、脑脊液:
常规、生化、细胞学、免疫全套
2、电生理:
视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位
3、24小时动态脑电图
4、头颅CT平扫
5、头颅磁共振平扫+增强
6、颈椎磁共振平扫+增强
7、胸椎磁共振平扫+增强
8、腰椎磁共振平扫
(二)治疗
1、生理盐水100ml+甲基强的松龙500〜1000mg静滴X3〜7天
2、改用强的松60mgqdX7天逐渐减量
3、生理盐水100ml+富诗坦40mg静滴qd〜tid
4、弥可保500ug静推bid
5、硫胺(维生素B1)10mgx10(片10mgtid
盐酸吡多辛(维生素B6片):
10mgx100片10-20mg
tid
维生素C片:
100mg<100片100mgtid
6、5%葡萄糖250ml+乙酰xx酰胺
0."6静滴x1天
80mg
7、5%葡萄糖500ml+三磷酸胞苷二钠(美络宁)40
静滴x1z天
四、弥漫性硬化(diffusesclerosis)
(一)辅助检查
1、脑脊液:
常规、生化、细胞学、免疫全套
2、电生理:
视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位
3、24小时动态脑电图
4、头颅CT平扫
5、头颅磁共振平扫+增强
6、颈椎磁共振平扫+增强
7、胸椎磁共振平扫+增强
8、腰椎磁共振平扫
(二)治疗
1、Ns100ml+甲强龙500~1000mg静滴X37天
2、改用强的松60mgqdx天逐渐减量
3、"Ns100ml+富诗坦40mg静滴qd~tid
4、"弥可保500ug静推bid
5、硫胺(维B1)10mgx10(片10mgtid盐酸吡多辛(维B6片):
10mgx10C片10-20mgtid维生素C片:
100mgx10C片100mgtid
6、"5%Gs250mH乙酰xx酰胺
0."6静滴x12天
7、"5%Gs500ml+三磷酸胞苷二钠(美络宁)40〜80mg静滴X1^天
五、脑桥中央髓鞘溶解症(centralpontinemyelinolysis,CPM)
(一)辅助检查
1、血电解质,急!
2、脑脊液:
常规、生化、细胞学
3、电生理:
视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位
4、24小时动态脑电图
5、头颅CT平扫+增强
6、头颅磁共振平扫+增强
(二)治疗
1、xx125ml静滴q12h
2、"xx液500ml静滴qd
3、Ns400ml+10%氯化钠100ml,静滴st
4、"弥可保500ug静推bid
5、5%Gs250ml+乙酰xx酰胺
0."6静滴x1天
6、"5%Gs500m+三磷酸胞酐二钠(美络宁)40〜80mg静滴X1天运动神经性疾病
一、xx-PD
(一)辅助检查
1、头颅CT及MRI排除脑血管病
2、PET检查
(二)治疗
1、60岁以下患者:
首选多巴胺受体激动剂:
泰舒达(吡贝地尔)50mgqd〜tid溴隐亭
1、"25mgqd逐渐加量至10〜20mgqd
2、"60岁以上患者可选择多巴胺受体激动剂(同上)或替代治疗:
美多巴片(左旋多巴卞丝肼)片bid起逐渐加量至满意量
3、其他治疗:
儿茶酚甲基转移酶抑制剂:
柯丹(恩卡他明)100〜200mg,与多巴胺制剂同服,一天5次。
4、外科手术治疗:
毁损术、深部脑刺激术。
二、亨廷顿病—HD4盐酸硫必利(泰必利片)
0."1tid奋乃静:
2mgtid
三、小舞蹈病-CM
地塞米松10-20mg静滴7-10天,改口服强的松,疗程1月
盐酸硫必利(泰必利片)
0."1tid丙戊酸钠:
0."2tid奋乃静:
2mgtid
四、肝豆状核变性-HLD
D—青霉胺:
0."125〜025bid〜tid渐加量至1〜
3g/天,分3次服用三乙撑胺双盐酸盐:
400〜800mgtid
硫酸锌:
200mgtid
安坦(苯海索):
1〜2mgtid
五、特发性震颤
心得安(盐酸普奈洛尔):
10〜30mgtid
氯硝安定:
1〜2mgtid
氯氮平:
25mgx100片25mgtid
苯巴比妥30mg<100片15-30mgbid—tid
头痛
一、偏头痛
xx(尼莫同)30mgbid
阿司匹林25mgbid
吲哚美辛(消炎痛)25mgbid〜tid
xx能(甲磺酸二氢麦角碱)
2."5mgbid
xx啶:
0."5〜4mgbid〜tid
得理多(xx):
0."1〜
0."2tid
通天口服液:
10mltid
加用抗焦虑药:
盐酸帕罗西丁(赛乐特片)5-20mgqn或qd
二、紧张性头痛
xx(尼莫同)30mgbid
对乙酰氨基酚:
0."5prn
阿司匹林:
25mgprn
双氯酚酸钠(芬必得):
25mgbid
乙哌立松(妙纳):
50mgtid
氯硝安定:
1~2mgbid
加用抗焦虑药:
盐酸帕罗西丁(赛乐特片)5-20mgqn/qd
三、丛集性头痛
2.
"5mgbid
强的松:
5~10mgtid或地塞米松:
5~20mgqd
癫痫-EP
一)辅助检查
4、
急查血糖、电解质、肝肾功能,一定要排除低血糖、尿毒症、肝性脑
病、高渗性昏迷、低钙血症等内科疾病;神经科疾病有:
脑炎、脑肿瘤、脑血管病、脑外伤、高血压脑病;还有一些是查不出明显病因的隐原性癫痫。
(二)治疗
1、病因治疗:
能够急诊排除的内科疾病,急诊处理病因。
2、药物治疗:
首选静脉用药。
首选安定:
5mg静推,单次最大不要超过20mg,15分钟可重复给药,随后100〜200mg安定溶于NS里,缓慢滴注。
徳巴金(丙戊酸钠),先400mg静推后,800mg放入NS缓慢滴注,根据症状调整剂量。
以后肌肉用药:
XX那
0."1g肌注q12h〜q8h。
徳XX
0."5qd〜bid
xx(得理多)
0."2〜
0."6tidxx(xxxx)起始
0."3qd,600〜1200mgqd唑尼沙胺100mgbid
xx(苯妥英钠)
0."1tid鲁米那(苯巴比妥)30mgtid氯硝安定1〜2mgtid
根据病情选用上述一种或多种抗癫痫药;密切观察患者神志、瞳孔变化,定期复查肝功能。
周围神经疾病
一、三叉神经痛(trigeminalneuralgia)卡马西平
0."1〜
0."2tid
苯妥英钠
0."1〜
0."2tid
氯硝西泮2mgtid
二、特发性面神经麻痹(idiopathicfacialpalsy)NslOOml+地塞米松10〜20mg静滴qdX710天或强的松30〜60mgqdX710天vitB1100mg肌注qdvitB12(弥可保)500ug静推bid地巴唑10〜20mgtid
生理盐水500ml+病毒唑
0."5静滴qd
三、多发性神经病(polyneuropathy)vitB1100mg肌注qdvitB12(弥可保)500ug静推bid急性重患可用Ns100m+地米10〜20mg静滴qdX7〜10天一般患者用强的松30mgqd5
疼痛者可用xx
0."1tid;苯妥英钠
0."1tid
四、xx-xx综合征(GBS
静脉注射人免疫球蛋白
0."4g/kg>天
五、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)
强的松100mg/d三到四周后开始减量静脉注射人免疫球蛋白
O."4g/kg>天5
六、糖尿病性周围神经病
依帕司他(唐林片):
50mgx10片50mgtid
钻宾酰胺(弥可保):
500ug静推bid
维B1100mg肌注qd
维B6
0."2维C
2."0加入500mlNsxx静脉滴注
盐酸吡多辛(维B6片):
10mgx100片10-20mgtid维生素C片:
100mgx100片100mgtid
Ns10ml+前列地尔(凯时)10〜20ug静推qd脊髓疾病
一、急性脊髓炎
(一)辅助检查
1、脑脊液检查
2、脊髓MR平扫
3、脊髓MR增强
(二)治疗
1、糖皮质激素:
甲强龙、地米、氢化可的松,短期大剂量冲击后改口服维持治疗
2、神经营养治疗:
钻宾酰胺(弥可保)500ug静推bid
5%Gs500ml+美络宁40〜80mg静滴qdx14^
维生素B1100mg肌肉注射qd
维B6
0."2维C
2."0加入500mlNsxx静脉滴注
维B6片:
10mgx100片10-20mgtid
维生素C片:
100mgx100片100mgtid
地巴唑10〜20mgtid
Ns10ml+前列地尔(凯时)10〜20ug静推qd
二、脊髓亚急性联合变性
(一)辅助检查
1、血常规
2、血xxB12及叶酸监测
3、肌电图
4、脑脊液检查
5、脊髓MR平扫
6、脊髓MR增强
二)治疗
1、弥可保500ug静推bid
2、可加用叶酸10mgtid
3、"Ns10ml+凯时10〜20ug静推qd
4、"对症治疗
三、脊髓血管病
(一)辅助检查
1、脊髓CT或MR
2、脊髓血管造影
(二)治疗
同脑血管病
神经系统变性疾病
一、阿尔茨海默病(Alezheimerdisease,AD)
(一)辅助检查
1、脑脊液:
常规、生化、细胞学、免疫全套
2、"电生理:
视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位
3、24小时动态脑电图
4、脑电图P300
5、MMSE评分
6、头颅CT平扫7、头颅磁共振平扫
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