中央储备粮代储资格申请表油脂类.docx
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中央储备粮代储资格申请表油脂类.docx
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中央储备粮代储资格申请表油脂类
此表为表样,企业申报时需使用“中央储备粮代储资格企业申请系统”填报。
附件二:
所属地区(单位)
中央储备粮代储资格申请表
(油脂类)
申请企业:
填报日期:
国家粮食局制
(二○○四年版)
申请资料目录(油脂类)
1.法人代表承诺书
2.企业基本情况表
3.库区基本情况表
4.油罐基本情况表
5.油罐改造说明
6.企业检化验条件表
7.主要专业人员表
8.企业仓储管理情况表
9.企业财务状况表
10.附件:
(1)企业基本情况
(2)库区总平面示意图
(3)企业营业执照和税务登记证复印件
(4)“一符四无”油罐证明材料
(5)企业资信证明复印件
(6)企业资产负债表和损益表复印件
(7)从业人员职业资格证书复印件
法人代表承诺书
本人,系法人代表,现任(职务),我承诺本单位所报资料内容属实。
法人代表签字:
年月日
表1
企业基本情况表
企业名称
企业代码
法人代表
联系电话
手机号码
电子信箱
传真号码
通讯地址
邮政编码
企业性质
国有□国有控股□私营□其它□
隶属关系
经营范围
仓储□购销□加工□其他□
主营业务
注册时间
注册资本(万元)
企业总人数
中级以上职称
中专学历以上人员
专职保管员
专职检化验员
有职业资格证书人员
企业收储油脂主要品种
当前储油品种
储油总量
(万吨)
中央储备油
(万吨)
地方储备油
(万吨)
其他油脂
(万吨)
填表人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
表2
库区基本情况表
企业名称:
企业代码:
内容
主库区
1分库
2分库
3分库
库区名称
总罐容(万吨)
申请罐容(万吨)
面积(平方米)
有无铁路专用线
有无水运码头
紧邻公路类别
与紧邻公路距离(公里)
分库与主库距离
(公里)
防洪标准是否不低于50年一遇
周围是否无污染源及易燃易爆场所
有无汽车衡
有无油泵房
有无护油堤
有无鹤管
填表人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
注:
表中“有”、“是”填“√”,表中“否”、“无”填“×”。
表3
油罐基本情况表
企业名称:
企业代码:
序号
罐号
油罐
结构
罐数
单罐装油
容积
单罐容
(万吨)
总罐容
(万吨)
建设时间
是否改造
改造
时间
油罐有无渗漏
管道有无渗漏
阀门有无渗漏
有无加热装置
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
注:
1.同结构、同容量、同年代、同条件的油罐应填在同一行内,连续的罐号可以简写为“×-×”,不连续的罐号可用“、”隔开。
2.表中“有”、“是”填“√”,表中“否”、“无”填“×”。
表4
油罐改造说明
企业名称:
企业代码:
油罐改造内容说明:
填表人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
表5
企业检化验条件表
企业名称:
企业代码:
有无专用检化验室
能否检测油脂质量等级
检化验室建筑面积
平方米
能否检测油脂储存品质
拥有油脂检化验仪器情况
序号
仪器名称
型号规格
数量
序号
仪器名称
型号规格
数量
1
油脂扦样器
14
玻璃仪器
2
真空泵
15
其他检化验仪器:
3
分析天平(感量0.1mg)
16
4
蒸馏水器
17
5
电冰箱
18
6
调温电炉
19
7
恒温水浴锅
20
8
电热烘箱
21
9
阿贝折射计
22
10
罗维朋比色计
23
11
油脂烟点测定仪
24
12
液体比重天平
25
13
气相色谱仪
26
填表人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
注:
表中“能”、“有”、填“√”,表中“否”、“无”填“×”。
表6
主要专业人员表
企业名称:
企业代码:
主要专职保管人员
序号
姓名
学历
专业
技术职称
资格证书名称
发证单位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
主要专职检化验人员
序号
姓名
学历
专业
技术职称
资格证书名称
发证单位
1
2
3
4
5
填表人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
表7
企业仓储管理情况表
企业名称:
企业代码:
“一符四无”油罐比例是否达到100%
评定单位
两年内是否没有发生储油安全事故
事故情况
处理决定
两年内是否没有发生安全生产事故
事故情况
处理决定
两年内是否没有发生违反国家政策法规记录
违反政策
法规简述
处理决定
填表人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
注:
表中“有”、“是”填“√”,表中“否”、“无”填“×”。
表8
企业财务状况表
企业名称:
单位:
万元企业代码:
项目名称
年12月31日
年12月31日
一、资产总额
其中
流动资产
固定资产
二、负债总额
其中
流动负债
长期负债
三、所有者权益
其中
实收资本
资本公积
盈余公积
未分配利润
四、资信状况
近两年是否有重大经营性亏损及其说明:
填表人签字:
财务负责人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
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