计划类别代码辽宁科学技术计划项目管理信息系统.docx

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计划类别代码辽宁科学技术计划项目管理信息系统

受理编号

辽宁省科技成果转化项目申报书

计划名称:

技术领域：

申报主题:

项目名称:

项目负责人:

申报单位:

通讯地址:

邮政编码:

电子邮箱:

联系电话:

传真:

主管部门:

申报日期:

一、基本信息表

申报概要

项目名称

受理编号

计划类别

专题类别

申报日期

预期起止时间

自至

科技成果属性与转化预期

所属技术

领域名称

所属行业

参考行业

所属学科

所属专业

科技成果来源

科技成果转化体现形式

前期工作技术基础

所体现科技厅重点任务

目标产出概述

项目负责人

姓名

性别

出生年月

民族

文化程度

最高学位

行政职务

专业职称

办公电话

住宅电话

手机

电子邮箱

传真

申报项目企业

单位全称

组织机构代码

单位法人

姓名

性别

出生年月

办公电话

传真

手机

所在地

通讯地址

邮政编码

单位科技管理部门

负责人姓名

办公电话

手机

单位上级主管部门

全称

办公电话

开户银行

帐号

企业性质

企业类

单位特征

技术合作方

单位（团队）名称

联系人

联系手机

二、专项信息表

（一）项目技术基础

1.项目技术信息表

技术水平：

（）01.国际领先02.国际先进03.国内领先04.国内先进

所获省级及以上相关科技奖励

获奖项目名称

奖励级别

奖励类型

奖励等级

与项目核心技术直接相关的发明授权专利情况

国别

专利号

类别

专利名称

专利权人

许可

方式

已申请与项目直接相关的发明专利情况

国别

申请号

专利名称

申请日

申请人

法律状态

与项目直接相关的其它知识产权情况

类别

证书编号

名称

本项目科技成果转化协议中明确拟转化科技成果名称或概要

2.项目实施的必要性和可行性

（二）项目实施目标

1.项目总体目标

项目相关科技成果和技术开始实施转化的时间

预计项目达产后预期经济效益

年销售收入

万元

年缴税总额

万元

年净利润

万元

年创汇额

万美元

预计项目达产后实现的产能或市场规模，产品的国际、国内地位，市场占有率、企业行业位次提升等情况简介。

2.项目进度安排

3.主要研发工作与目标

4.技术、质量指标

5.主要产业化工作与目标

（三）企业情况

1.企业基本情况

注册时间

注册地址

法人

代表

税务代码

注册资本

万元

登记类型

职工

总数

人

实收资本

万元

是否上市

所属高新区

名称

所属特色产业集群

名称

所属国家火炬特色产业基地

名称

所属国家农业高新园区

名称

所属国家可持续发展实验区

名称

企业所处成长阶段

股东构成

股东名称

投资额（万元）

所占

股份

投资

方式

企业发展历程、主要荣誉、营销管理、行业位次、发展战略等

企业资信等级、资格认证等情况

关联企业情况（与本企业有关联关系的企业名称，在资金、经营、购销等方面的具体关联关系等情况）

2.企业研发基础和创新能力状况单位：

万元

是否是高新技术企业

是否投产并稳定运营

近年研发投入情况

年度

经鉴证的

研发经费数（万元）

研发经费占

总销售的比值

上年度

本年度预计

企业大专

以上人员数

具有中、高级职称人员数

2013年以来新获省高新技术产品、国家重点新产品、国家和省级科技计划、知识产权等情况

企业研发机构与科研开发队伍情况

与本项目实施相关的技术储备情况

与本项目实施相关支撑条件和主要仪器设备

（四）项目团队情况

项目组主要成员构成与分工

姓名

出生年月

性别

文化程度

专业

所在单位

专业技术职务

组内具体分工

联系手机

项目负责人资历

项目合作单位支撑条件

（五）相关科技成果和技术需求

主营产品

主营产品名称

　主营产品描述

企业当前或潜在的技术需求

技术需求名称

需求内容及

主要技术指标

拟合作方式

拟提供资金

是否愿意公开技术需求信息

其他信息

标签

企业技术对接联系人

姓名

职务

办公电话

手机

QQ、微信（或其他方式）

电子邮箱

企业网址

（六）项目投资估算

【提示】注明项目经费构成经费单位：

万元

项目总投入

已投入资金

新增投入资金

合计

其中：

财政资金需求

其中：

股权投资需求

其中：

企业自筹资金

其中：

银行信贷资金需求

省资金

市资金

三、申报单位与相关管理部门意见

申报单位推荐意见

【提示】申报单位在人力、财力、物力方面是否支持该项目：

单位负责人：

单位：

年月日

市科技局立项建议

【提示】由归口科技局在网上提出立项建议：

单位负责人：

单位

年月日

核准立项建议

【提示】科技厅对口联系处室，核准立项建议：

单位负责人：

单位：

年月日

科技厅立项意见

【提示】科技厅，确定立项意见：

单位负责人：

单位：

年月日