科室质量和安全管理培训记录文本表内科.docx

科室质量和安全管理培训记录文本表内科.docx

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科室质量和安全管理培训记录文本表内科

科室质量与安全管理培训记录表

学习时间：

2015年1月15日

地点：

呼吸与危重症医学科1病区

主持人：

李月川主任

参加人员签名：

李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅

于越梅等医护人员

缺席人员：

无

学习内容:

医疗质量管理的组织工作

1医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对

科室医疗质量管理作出评估，制定改进措施。

2科主任是医疗质量管理的第一责任人，科室各成员行使医疗质量管理的相互监

督、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

3科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和

考核办法，督促科室各成员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进

行检查和考核。

4科室主任是科室质量管理的第一责任人。

5医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的

执行者，又是医疗质量管理的监督者。

6科室实行医疗质量管理责任追究制。

科室质量与安全管理培训记录表

学习时间：

2015年2月16日

地点：

呼吸与危重症医学科1病区

主持人：

李月川主任

参加人员签名：

李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅

于越梅等医护人员

缺席人员：

无

学习内容:

医疗质量管理的内容

1）认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师

查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、

术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制

度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风

险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2）加强医疗质量关键环节如危重患者管理、有创操作术后管理、输血与药物不

良反应上报等。

3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与

改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4）加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人

达标。

科室质量与安全管理培训记录表

学习时间：

2015年3月17日

地点：

呼吸与危重症医学科1病区

主持人：

李月川主任

参加人员签名：

李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅

于越梅等医护人员

缺席人员：

无

学习内容:

医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理 

医院实行新业务、新技术准入制度。

开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成

熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能

确保技术应用的安全、有效。

每年年初由拟开展的科室成员到医教科申报，初步

审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。

任何个人不得应用未经批准或

安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）医疗质量管理 

1每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感

染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进

行检查，并作好记录和科室内考核。

3对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行通报。

针对不同情况实行反馈制度

和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办

制度，要求科室限期整改。

科室质量与安全管理培训记录表

学习时间：

2015年4月18日

地点：

呼吸与危重症医学科1病区

主持人：

李月川主任

参加人员签名：

李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅

于越梅等医护人员

缺席人员：

无

学习内容:

医疗质量的评价和改进

1监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径；

2通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问

题；

3通过监测与评价对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

4科室成员应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价；

5科室成员每季度召开医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具

体的改进措施。

科室质量与安全管理培训记录表

学习时间：

2015年5月19日

地点：

呼吸与危重症医学科1病区

主持人：

李月川主任

参加人员签名：

李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅

于越梅等医护人员

缺席人员：

无

学习内容:

科室医疗质量管理标准

1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，

模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下

达的各项任务。

2科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人

员的学习培训工作。

3按西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。

术语规

范，严格掌握诊断与鉴别诊断，诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国

际疾病分类》要求。

加强三基训练严格三

级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。

4对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，

必需时组织院外会诊。

科室质量与安全管理培训记录表

学习时间：

2015年6月20日

地点：

呼吸与危重症医学科1病区

主持人：

李月川主任

参加人员签名：

李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅

于越梅等医护人员

缺席人员：

无

学习内容:

医疗质量管理标准

1首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断

及分析内容和诊疗计划。

逻辑推理性应强。

诊疗计划合理。

2住院30天以上必须有住院小结。

修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例

会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。

甲级病案书写率≥90%，

3新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。

上级医师查房应有分析指导意

见，能体现指导水平。

上级医师应在查房病程记录后签字确认。

4出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。

床位使用率≥80%，院内感染≤10%。

科室质量与安全管理培训记录表

学习时间：

2015年7月21日

地点：

呼吸与危重症医学科1病区

主持人：

李月川主任

参加人员签名：

李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅

于越梅等医护人员

缺席人员：

无

学习内容:

医疗质量管理标准

1急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。

治

疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。

2医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，

必要时谈话记录应让患者或家属签名。

3危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

4科室制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。

全科成员应

熟悉掌握预案并按其执行。

5科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。

6医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治

疗用药观察内容，分析意见。

7合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。

科室质量与安全管理培训记录表

学习时间：

2015年8月22日

地点：

呼吸与危重症医学科1病区

主持人：

李月川主任

参加人员签名：

李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅

于越梅等医护人员

缺席人员：

无

学习内容:

医疗质量管理标准

1尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查

及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

2严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为

零。

3各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检

查项目结果有分析意见和综合评判记录。

4严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重

复同意和签字。

5科主任对科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

科室质量与安全管理培训记录表

学习时间：

2015年9月23日

地点：

呼吸与危重症医学科1病区

主持人：

李月川主任

参加人员签名：

李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅

于越梅等医护人员

缺席人员：

无

学习内容:

医疗质量管理制度

1医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放

在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工

作。

2科室要建立健全医疗质量保证体系以及质量管理组织，职责明确，配备

人员，负责质量管理工作。

3科室应设置质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合

理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为科室质量管理提供决

策依据。

3科室主任作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改

进的领导与决策职能；其它科室成员应切实参与制定、监控质量管理与改

进过程；

4医护人员应互相行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

5科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

6各责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分

析技能。

科室质量与安全管理培训记录表

学习时间：

2015年10月24日

地点：

呼吸与危重症医学科1病区

主持人：

李月川主任

参加人员签名：

李月川张永祥马晖赵芳李广生索秀丽何梅刘维维李伟

于越梅等医护人员

缺席人员：

无

学习内容:

医疗质量管理制度

1科室要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方

案。

2医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各科室成员

的日常质量管理与质量的危机管理。

3质量管理方案的主要内容包括：

建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果、

评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点岗位的管理。

4健全科室规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心

制度：

5核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨

论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查

对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

6对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

科室质量与安全管理培训记录表

学习时间：

2015年11月25日

地点：

呼吸与危重症医学科1病区

主持人：

李月川主任

参加人员签名：

李月川张永祥马晖赵芳李广生索秀丽何梅刘维维李伟

于越梅等医护人员

缺席人员：

无

学习内容:

医疗质量管理制度

1加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改

进的意识和 

参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；

2科室成员应对基础理论、基本知识、基本技能进行重复练习牢记必须人人达

标。

3质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

4通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评

价结果纳入对科室、员工的绩效评价评估。

5建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质

量危机预警管理的运行机制。

科室质量与安全管理培训记录表

学习时间：

2015年12月26日

地点：

呼吸与危重症医学科1病区

主持人：

李月川主任

参加人员签名：

李月川张永祥马晖赵芳李广生索秀丽何梅刘维维李伟

于越梅等医护人员

缺席人员：

无

学习内容:

医疗质量管理制度

1加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗

工作；

2根据医院实际逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

3逐步建立不以处罚为目标的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事

件报告系统；

4能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

5建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指

标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。