化工企业人的不安全行为造成的事故案例之欧阳理创编.docx

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化工企业人的不安全行为造成的事故案例之欧阳理创编

山东三和维信生物科技有限公司

时间：

2021.03.05

创作：

欧阳理

生产平安事故案例阐发

山东三和维信生物科技有限公司平安部

二○一四年十一月

案例目录

1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成平安事故

事故经过：

11月12日，淄博市某化工厂一脱砷反响器操纵人员工作时，发明仪表阀门无法调整反响器压力，便通知仪表工人到现场检修。

　　仪表维修工贾某到现场后，没有询问工艺技术人员管道压力以及内部物料性质，直接开排污阀检查，见无介质流出，怀疑是阀门梗塞，招致仪表失灵。

于是贾某关闭了两侧导淋阀门，登上罐顶试图掀开阀门法兰检查处理梗塞故障。

　　法兰刚一掀开便喷出年夜量氢气产生爆燃，来不及做准备的贾某被这突发状况惊吓倒，从罐顶坠落摔成重伤。

点评：

这是一起违章操纵而引发的平安生产事故。

仪表维修人员贾某在没有与技术人员沟通阐发和确认故障的情况下，在不熟悉工艺流程、没有通知技术总工或车间主任的情况下，根据自己经验，贸然擅自掀开带压阀门法兰，招致管内氢气外泄，遇热产生爆燃，招致事故产生；另外，在登高作业中没有依照规定佩戴平安带也是招致本领故的又一重要原因。

我们公司的设备或仪表维护人员，在维修设备、仪表过程中，对自己不懂的工艺管道、设备、仪表一定要陈述自己的主任或请教生产王经理，不克不及凭“自己的感觉、以往的经验”贸然行事，在掀开法兰或设备、容器盖的之前，必须确认管道内物料是什么、有没有压力，自己不克不及确定的通知平安部进行确认,不克不及像案例中的贾某那样贸然掀开法兰，招致物料喷溅给自己造成伤害；

另外，在高度年夜于2米的作业时，作业人员应佩戴平安带并依照“高挂低用”规范悬挂。

2、夜间在反响釜旁睡觉造成平安事故

事故经过：

山东济宁某合成树脂化工厂，生产醇酸树脂制作油漆、涂料。

操纵工张某是该公司老职工，具有十几年的工龄，人缘好、脾气好、技术掌握的也全面。

12月31日凌晨一点左右，张某将包装箱拆开，放在自己的担任的酯化反响釜旁，取暖睡觉。

此时反响釜正处于酯化反响后期。

根据张某以往的经验，这个阶段反响釜很稳定，基本上不必人管。

相邻岗位操纵工对此早已司空见惯，由于张某人缘好，每次值班领导查岗时，邻近岗位操纵工总会提前给他记号把他叫醒。

凌晨2点20分，回流冷凝器内漏，循环水由壳程进入管程并流入反响釜中，反响釜内温度、压力逐渐上升，并有泡沫开始生成。

邻近岗位的赵某此时正在向自己反响釜中进料，没有注意到酯化釜的异常。

凌晨2点40分，反响釜压力超压产生爆裂，280℃的树脂四处喷溅，张某就地死亡，邻近岗位的赵某、李某严重烫伤。

点评：

这是一起违反劳动纪律、麻痹年夜意引发的平安事故。

操纵工张某违反劳动纪律，上班期间睡岗，对生产装置、工艺参数全然失落臂，如果张某发明冷凝器内漏，及时关闭冷凝器循环水，对反响釜降温并及时转料，此次事故完全可以避免；如果邻近岗位的操纵工赵某对张某的违反劳动纪律行为进行提醒而不是纵容呵护，张某也不至于在岗睡觉，赵某和李某也不会成为无辜的受害者。

我们公司的职工应充分吸取这个事故的教训，在夜间的生产工作中，应严格遵守劳动纪律，严禁脱岗、睡岗、离岗。

我们应密切关注反响釜内物料反响情况，对呈现的异常及时做应对处理。

不要抱有侥幸心理，根据自己以往经验认为某个阶段没有危险、不必人管，可以睡一会

另外，当我们发明相邻岗位的职工瞌睡、离岗、脱岗等违反劳动纪律行为时，应及时提醒制止，不要学习李某，纵容违章、违纪，结果自己也牵连遭到无辜的伤害。

3、操纵非自己分担的设备造成平安事故

泰安市新泰市某化工厂，在10月份曾产生过一起操纵工吃饭期间由邻岗操纵工取代操纵而引发的平安事故。

事故经过：

该化工厂生产染料中间体，生产工艺中的硝化工艺是放热反响，列入国家安监总局重点监管的危险工艺。

10月7日上午11:

45分，公司食堂开饭时间，硝化岗位操纵工刘某在替班班长到岗替班吃饭前，让邻近工位刚吃饭回来的操纵工杨某照看硝化反响装置，杨某刚开始不合意，认为自己没有学过硝化岗位，对这个岗位陌生。

另外，公司管理制度对此明令禁止。

刘某不以为然的说：

“这个岗位没有什么难学的，不是培训的时候说的高深莫测，仔细观察温度变更适当调整流量就行，很是简单”杨某碍于面子勉强承诺刘某为他照看硝化反响器。

11:

55分，杨某投完自己岗位物料后，发明硝化岗位温度已经超标，立即调整流量，情急之下操纵失误反而将流量调年夜，温度急剧上升，不懂硝化工艺危险性的杨某沿着管道查找原因，直至反响釜超压爆炸。

杨某严重受伤，在医院抢救3日后死亡。

点评：

这是一起由于违章操纵引发的平安事故。

杨某碍于面子违反了“不是自己分担的工具、设备禁绝动用”的规定，为自己的违章支出了生命价格。

硝化操纵工刘某为自己提前吃饭将自认为平安的硝化装置不担任任的交给杨某照看，是该事故的直接原因。

在我们日常工作中，中午吃饭时间应由机动或班长代为照看，尤其是涉及到氯化、加热浓缩工艺的，严禁委托不懂工艺的其他人员进行照看。

另外，当他人要求我们辅佐照看非自己工位的设备装置时，为了自己的人身平安要坚决拒绝！

4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成平安事故

山东淄博市开拓生物科技有限公司是一家生产医药中间体邻苯二甲亚胺的化工企业。

11月，公司产生了一起爆炸火灾事故，事故招致11人死亡，4人重伤，15个幸福的家庭跌入痛苦的深渊。

事故经过：

11月9日18:

05分，硝化车间乙班岗位职工孙某焦急的等待丙班操纵工周某来接班，因为今天是孙某朋友的生日，年夜家约好晚上去饭店好好聚聚。

18:

07分，周某达到岗位，孙某说“今天家里有点急事，先走了，1号和3号在保温，2号等着进料，4号釜正常”，孙某在交接班记录上签上字，仓促离开岗位，周某也早已习以为常，平时同事之间相互照应，谁都有着急处事的时候。

18:

55分，周某检查4号反响，依照以往惯例，这个时候应该投加催化剂，反响釜温度、压力各项参数正常。

19:

00周某依照生产比例投加催化剂，19:

20分4号反响釜温度继续升高，压力剧增。

19:

30左右反响釜爆炸，招致周某上层岗位9人及周某邻岗操纵工11人就地死亡，车间房顶被全部炸开。

经平安生产监督管理部分调查，4号反响釜投料时间比以往早半个小时，在周某接班前，孙某已经投加完反响催化剂，可是着急聚会忘记做记录，接班的周某还是依照原来的惯例进行操纵，两人未进行认真细致的交接班，将反响催化剂重复添加，反响速度失控招致釜内温度压力急剧上升引发爆炸事故。

点评：

这是一起因交接班不认真引发的重年夜平安生产事故，交班的孙某上班期间满脑子想着聚会，添加完毕催化剂后未做记录，交接班过程中流于形式，没有对每台反响釜工艺参数及生产状态进行确认，这是招致该事故的直接原因。

我们公司反响釜种类多，数量年夜，交接班过程中年夜家一定要充分吸取此次事故的教训，应拿着操纵记录逐台釜进行交接；另外我们班长要认真担任的去核对，双方确认无误后方可签字完成交接下班，接班人员接班后如果对生产状态存在不确认的，切不成根据感觉、惯例去贸然操纵，应立即通知班长，用值班德律风联系交班人员确认。

决不克不及学习案例中的周某、孙某贪图几分钟的时间最终害人、害己酿成年夜错！

5、向计量罐进料过程中操纵工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故

新吉安生物科技有限公司位于吉安市科技工业业园，主要生产新型食品甜味剂三氯蔗糖，公司于开工建设，9月份试车投料。

10月，该公司产生了一起火灾事故招致7人受伤，车间烧损严重，

事故经过：

10月8日9:

25分，操纵工王某发明板框压滤机滑道开焊，陈述班长准备焊接维修。

班长通知设备科同时通知平安部申请规画动火作业票证，平安员达到现场后对作业现场进行检测辨识，落实动火平安办法，确定监火人后开具动火票证。

9:

35动火作业开始，5分钟后，突然从动火区域上方淋下年夜量乙酸乙酯，随即车间一片火海。

车间内各岗位操纵工四处奔逃，动火现场7人严重烧伤。

经调查，9:

20分，位于三层车间平台的结晶岗位开始向乙酸乙酯高位槽计量罐进料。

进料刚开始，操纵工岳某在岗位观察液位计变更情况。

约10分钟后，1号结晶釜准备进料，岳某掀开结晶釜进料阀门，观察进料情况，将高位槽进乙酸乙酯工作忘记。

9:

28分，乙酸乙酯从高位槽溢出，从三层平台淌下，下落的乙酸乙酯淋到一层平台的动火位置随即燃烧，火苗从一层向三层蔓延，车间内一片火海。

点评：

结晶岗位操纵工岳某在进料期间做其他工作，招致易燃物料乙酸乙酯高位槽计量罐溢出，是该事故的直接原因。

如果岳某统筹安插各项工作，在高位槽计量罐进料后再进行转料，或临时停下进乙酸乙酯工作，待转料结束后再进行进料，此次事故完全可以避免！

一心二用、多头工作终酿成年夜祸。

江西新吉安生物科技有限公司生产的是三氯蔗糖，我们生产的也是三氯蔗糖，他们用乙酸乙酯，我们也是用乙酸乙酯。

其实，在我们公司生产过程中，类似的溢料事故也曾屡次产生，万幸的是那时泄漏点下方没有动火作业，万幸的是作业人员反响较快立即跑开。

如果那时泄漏点下方有动火作业，江西新吉安生物科技有限公司的事故肯定产生在我们身边，咱们必须认真吸收这个事故案例的教训，严格要求自己，在向计量罐转料过程中，密切注意液位变更情况，切不成一心二用，做其他工作，如果其他工作必须立即执行，应停止进料，待其他工作完毕后再恢复进料。

6、受限空间作业未完全切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成平安事故

事故经过：

某日，安徽某化工厂员工，在放料过程中发明釜内残存一些物料，遂通知班长，班长赶到现场，经过观察发明是因釜底阀梗塞招致。

随后班长关闭搅拌开关，系好平安绳并配戴好长管式呼吸器进入釜内。

在疏通釜底阀过程中，该厂电工王某，在车间巡检时发明该釜搅拌开关呈关闭状态，也未悬挂禁止合闸标记，王某误认为开关是跳闸异常关闭，在没有核实的情况下，私自把该釜搅拌重新通电。

釜内正在疏通釜底阀的班长发明搅拌突然转动，还未做出反响，就被搅拌翅打晕在釜内。

电工王某听到叫声后立即关闭了釜内搅拌电源。

事故招致该班班长晕迷并多处骨折。

点评：

这是一起因未规画受限空间作业票证，受限空间作业过程未完全切断电源并悬挂警示标记造成的平安事故。

该班班长进入受限空间过程前虽然已系好平安绳并戴好长管式呼吸器，但并未通知平安部规画受限空间作业票证，并在进入前未完全切断电源，只是关闭电源开关，也未在开关上悬挂禁止合闸等平安警示标记。

在未经过平安辨析、完全切电源悬挂警示标记的情况下私自进入受限空间是这次事故的主要原因。

电工王某在闭合开关时并未仔细观察落实情况也是造成该事故的原因之一。

我们公司的员工需要进入受限空间时一定要先通知平安部规画受限空间作业票证。

并通知值班电工将电源完全切断（电源从开关中解除）并按要求在开关上悬挂“有人作业，禁止合闸”警示标记。

在平安作业风险辨析完毕，并排除所有平安隐患后，下釜人员系好平安绳、正确戴好劳动防护用品后方可下釜。

并包管釜外有至少一人进行作业监护。

7、登高作业未规画登高作业票证其实不系平安带造成平安事故

事故经过：

12月3日，淄博某化工厂在3米高的管线桥架上方新铺设的一根物料管线，并需要保温。

当天一早设备科接到通知后遂派设备科员王某与张某到管架上方为管道做保温处理。

两人一看管线长度不长，商量不必那么麻烦系平安带和找平安部规画平安作业票证了，心想一会就能干完下来了，平安部也不会知道。

遂找来梯子，直接爬到管架上方进行作业，当两人作业到管道中间时，因天气较冷，管道上方有一层薄冰，王某在移动过程中失慎滑倒，慌乱中王某求生天性去抓张某，结果两人均未佩带悬挂平安带，招致两人前后由3米高桥架跌落，王某因头部着地，就地死亡，张某虽没有生命危险但身体多处骨折。

点评：

这是一起贪图便利，抱有侥幸心理未规画登高作业票证，不系平安带作业造成的平安事故。

夏季气温逐渐变冷，管线上方容易结冰变滑，员工身穿衣物厚重，身体协调能力变弱，未按规定规画登高作业票证，高处作业未系平安带是造本钱次事故的原因。

我公司设备科、机电科和其他员工在夏季登高过程中一定要加强防滑处理，注重夏季四防，按规定规画登高作业票证，并系好平安带，做好防护办法后再进行登高作业。

8、高处向下抛掷物品，车间内未带好平安帽造成的平安事故

事故经过：

5月20日，山西某化工厂设备科李某、王某辨别在车间一层、三层平台维修设备，车间操纵工杨某未戴平安帽进入车间交接班，当走进车间时，在一层维修设备的李某正好需要一枚扳手，自己没有带，就喊二层的王某，借用他的金属板手，二层正在维修的王某听到后，看一层下面没人，拿出扳手直接从二层平台扔下，这时接班的杨某正好从一层此处路过，金属板手正砸中杨某头部，招致其头部受伤。

点评：

此案例是一起因违规从高处抛掷物品，进入车间未佩戴平安帽造成的平安事故。

设备科王某从二层平台随意抛掷物品，是这起事故的主要原因。

接班的杨某，未按规定佩戴平安帽进入生产车间也是造本钱次事故的重要原因。

我们公司制度明确规定，严禁从高处抛掷物品，倾倒液体；进入生产区域必须正确规范佩戴劳动呵护用品。

请各位员工认真遵守公司各项规章制度，进入生产区区正确佩戴平安帽，系好平安帽带，操纵时也要正确戴好劳动呵护用品；需要从高处向低处运送物品，可用车间内货物升降机或亲自送到楼下，严禁高处抛掷物品、倾倒液体。

9、升降机违规载人造成的平安事故

事故经过：

8月2日，江苏某家化工厂员工秦某向三楼运输物料时，因一时贪图省劲，站在了标有严禁载人标记下的升降机上，试图运送物料的同时将自己送至三楼。

升降机在升至二层以上还未达到三层时，因物料放置不均匀，招致升降机向一边倾斜，站在升降机的秦某还未做出反响，就被滑倒，一只脚被夹在升降机与护网中间，升降机未因此停止，继续向上升起，随着一声惨叫秦某躺在了血泊之中。

经员工及时送至医院抢救，秦某虽脱离生命危险，但却永远失去了自己的右腿。

点评：

这是一起员工违规使用升降机造成的平安事故。

秦某抱有侥幸心理，在贴有严禁载人的升降机上违规使用升降机载人，造成悲惨的平安事故。

我们公司同样明确规定严禁使用升降机载人、超载。

并在升降机上明显的处所做有警示标记，希望我们的员工不要贪图一时的省劲，违规使用升降机载人，此次平安事故是给我们血的教训。

要求我们员工正确使用升降机，严禁载人和超载，升降机使用完毕，及时恢恢复位，平台上的滑动门，使用完毕后要及时插上平安插销，严禁依靠滑动门。

10、缺乏责任心睡岗造成的平安事故

事故经过：

7月17日，山西某化工企业夜班小王，在凌晨2点20分左右需用物料管线向釜内加入叔丁胺液体，在凌晨2点20分时掀开叔丁胺阀门，期间小王看了一会物料反响正常，离加完物料还有一段时间，并且值班领导刚巡检过去，就想先趴着睡一会，等物料加完时就醒来关闭阀门，结束加料。

然后就坐在椅子上趴着睡了过去。

3点30分左右小王被刺鼻的气味呛醒，发明打入釜内叔丁胺液体过多，招致反响剧烈，物料顺着放空管线溢出，小王醒后感觉身体不适，想强撑去关闭物料阀门，结果还未走至阀门邻近就倒下。

当班班长巡检发明后，立即启动车间应急响应，疏散车间其他员工，佩戴好防化服与正压式呼吸器将阀门关闭，将操纵工小王救出，迅速送往医院。

但小王送至医院时，因年夜量吸入有害气体，招致死亡。

车间另有其他2名员工轻微中毒。

点评：

本次平安事故因操纵工小王缺乏岗位责任感，平安意识淡薄，在打料过程中瞌睡，致使有毒物料溢出招致中毒。

我们公司的员工也会经常上夜班，希望各位员工能提高平安意思，增强岗位责任感，严格依照岗位操纵规程认真操纵，严禁在工作期间顺刚、串岗、做与工作无关的事情。

为了自己与他人的平安，请自觉严格遵守厂内规章制度。

11、未正确佩戴劳动呵护用品造成的平安事故

事故经过：

8月23日淄川某化工企业，周某所在的岗位2号釜物料反响完毕，准备由2号釜转到下一岗位6号釜内，周某全部确认无误后，到楼下掀开釜底阀准备转料。

依照工艺操纵规程转料时需要佩带防毒全面罩，周某那时一看没有班长与值班人员在场，心想就是掀开一个釜底阀开关，很短时间内就能完成，没需要浪费时间再去佩带全面罩，于是抱着侥幸心理未佩戴防毒全面罩来到楼下釜底阀旁边准备转料。

不料当周某抬头转动釜底阀们时，阀门产生泄漏，一滴物料正滴入周某右眼中，虽然周某立即使用车间内洗眼器进行冲刷，但最终因物料腐化性太年夜，周某右眼最终永久性失明。

点评：

本期平安事故是因员工操纵时未正确佩戴劳动呵护用品招致。

周某转料时为贪图省事未按操纵规程正确佩戴使用防毒全面罩，抱着侥幸心理仅戴着半面罩就去开关釜底阀们。

当釜底阀呈现泄漏时，半面罩未有呵护眼睛的设计，致使物料直接滴入严重，造成周某右眼终身失明。

我们公司员工也会经常有开关釜底阀门转料等类似行为，当我们进行转料操纵时一定要严格依照操纵规程操纵，正确使用劳保用品来呵护我们自己，切莫抱有图省事、嫌麻烦等侥幸心理。

当车间转料或者进行维修时，一定要注意使用防护全面罩或者防护眼镜，对眼睛进行有效防护。

12、维修工粗细年夜意，对工艺及其维修过程的危险性认识缺乏

事件经过：

原料贮存罐区操纵人员王某接班后，准备将2#环氧丙烷储罐的物料向车间中间罐转料，转料过程中操纵员王某发明储罐体截止阀阀芯出渗漏，随即通知值班维修林某某检修处理。

（期间未通知班长张某某）处理过程中，林某某由于处理不当造成泄露势态扩年夜。

事件点评：

1.值班维修林某某检查发明截止阀阀芯损坏，需要更换盘根，在没有岗位职工监护指导的情况下，随即关闭阀门，准备裁撤阀门盘根的两个压紧螺栓，过程中造成罐体的易燃物料年夜面积泄漏；

2.值班维修在裁撤螺栓之前，没有对可能呈现的危险进行辨识，个人意识认为这只是个小活，没什么年夜不了的，于是直接裁撤盘根压盖，这充分体现了职工的麻痹年夜意思想；

3.操纵员王某在呈现阀体物料（环氧丙烷）泄漏时没有及时汇报值班长或值班领导，流露出了公司职工在呈现紧急情况时的慌乱心态，对公司的岗位应急处理办法掌握不熟练；

4.值班维修对罐区阀体维修过程中的风险缺乏足够认识，并且没有和当班操纵工交流，了解罐体连接管线其它的有效控制阀门及贮存液位情况；

5.呈现物料泄漏后，操纵员对本岗位的应急处理办法掌握不熟，没有及时将罐体内的物料转移出去；

6.操纵工在维修人员处理前，也没有主动的和维修工交流，告诉维修人员罐体的液位情况；

案例映射：

通过对案例的阐发，反应出了该公司在管理、操纵上的诸多问题，那么我们的操纵人员、值班维修是否也有同样的问题呢？

在维修板框绞龙及其固定螺栓时，是否规画了受限空间作业证、绞龙机电是否已拆线（对此部分员工还提出过于麻烦，只停控制开关或裁撤控制盘的相线就可以，不裁撤机电的直接连接相线），检维修的人员是否佩戴有平安带，是否旁边有监护人，或者呈现监护人去干其他工作的情况等等。

在这里，要求公司的一线员工必须严格遵守公司的平安管理制度，为了自身的平安，更要严格要求自己，真正做到“高高兴兴来上班，平平安安把家还”。

13、系统开车时，操纵工开启阀门的误操纵，招致系统爆炸的事故

事件经过：

某公司在氢气系统开车时，电解工段和干燥工段协调开车过程中电解操纵员接到调度室指令，开启氢气输送阀（蝶阀）向系统输送高温氢气，操纵工韩某关闭氢气放空阀，缓慢开启氢气系统输送阀（实际蝶阀并未开到位），完成操纵后通知干燥工段开启罗茨风机，停氢压机，5分钟后氢气系统呈现系统增压，随即产生电解槽串压氯气系统爆槽事故（总管氯中含氢＞5%）。

事件点评：

1.操纵工韩某是车间新转岗的职工对电解岗位工艺操纵不熟练阀门，在呈现系统输送蝶阀开启过小后，没有对系统的平安附件（压力表、平安泄压阀、报警系统）进行检查，招致氢气输送系统增压，迟误了处理时间，而产生爆炸事故。

2.干燥工段在电解输送氢气后，没有及时协调氢气的输送量，岗位间缺乏协调配合性（没有配对讲机，岗位德律风因噪音年夜，没听见）；

3.阀门开启后，操纵员没有进行确认（检查系统压力、阀柄表盘等）；

4.氢气系统的平安附件（报警系统）并且已经失灵，没有及时维修；

案例映射：

在近期的生产操纵中，我们公司的部分岗位呈现了类似的事件，就如酯化、高温氯化、酯化浓缩、滤液回收等，我们的员工在开关阀门时，是否对阀门进行了确认；如果在操纵之前，对相关的阀门、管线、液位等进行了平安简直认，那么我们在滤液回收转料时，还会呈现滤液高位计量罐液位超高溢料、回收冷凝计量罐（L04）的物料转料时，串连阀门忘记检查，而造成物料错转到粗品脱色釜中，继而造成酯化车间内年夜面积的L04浓度超标吗！

所以，在每天的班前会希望我们的员工，能够认真仔细的记录班长的工作安插及其要求，并认真的落实完成，不要当作“耳旁风，过眼云”，在当班的工作中真正做到“在岗1分钟，平安60秒”。

14、碳化岗位操纵工对碳化塔加入co2时脱岗，造成co2气化管线超压，管线法兰爆开事故

事件经过：

某公司碳化岗位在进行CO2气化反响时，员工江某某开启液体CO2储罐（压力3.0Mpa）出料阀后，接到班长向某某安插去清理合成岗位的空中残存物料，操纵工江某某自认为在CO2气化过程中操纵经验丰富，不会呈现其他情况，并且平时气化时，离开一会也没事，从而造成气化器前真个管线气化压力过高（3.0Mpa），管线法兰爆开事故（气化管线的压力要求小于1.5Mpa）。

事件点评：

1.班长向某某指派人员清理物料时，也犯了经验式毛病将碳化岗位江某某调出岗位干其他的活，没有安插其他人进行监护；

2.操纵工江某某对工艺的危险性缺乏认识，心存侥幸心理，也是造成了此次事故的原因之一

3.气化器及连接管线没有装置平安阀（小于1.5Mpa）；

4.值班长及岗位员工平安意识淡薄，车间的班组平安培训流于形式；

案例映射：

次案例告诉我们，在工作中做事一定要注意力集中，不专心、不走神，尤其是我们的高温氯化、高温氯化岗位，无论是高温氯化升温还是高温氯化滴加糖浆时，必须认真操纵，不干与工作无关的其它事情；严禁呈现离岗、脱岗、睡岗的违纪事件产生。

我们类似的产生案例有：

氯化浓缩高位计量罐补料溢出（糖浆、水）、粗品脱色L01计量罐补料溢出等，在此我们的职工要做到“他人的毛病，是我们的经验；而不是自己的毛病，成为他人借鉴学习的案例”。

15、操纵工操纵时干与生产无关的事，而产生的人员受伤事故

事件经过：

某公司丙碳合成系统超压，需停车处理第一反响器，司泵岗位接到生产车间通知后，员工程某停止CO2计量泵，并通过DN20排空阀开始排放液体CO2，期间程某将固体的干冰寄存在矿泉水塑料瓶内，握于手中取凉，招致矿泉水瓶内的压力增高，瓶体破裂，造成某的手臂爆炸性损伤。

事件点评：

1.司泵员工程某将干冰寄存于矿泉水瓶内，造成干冰气化而产生矿泉水瓶的物理性爆炸，说明其对公司规模内的化学物料了解不充分；

2.车间的班组及平安培训没有达到预期的效果，尤其是公司危化品的理化性质和泄露的危险性阐发；

3.岗位的其他员工及其值班长对此，也没有提出制止，缺乏平安防患意识。

案例映射：

此案例流露出公司员工对危化品的认知缺失，那我们公司呢？

是不是敬如人意，真正做到了全员皆知呢？

我们公司的两年夜危化品L04、L06的理化性质是不是真正的了解，如果真了解就不会呈现：

（1）DMF回收配碱罐喷出含有L03、L02的废液物料时，让其流入下水道的现象；

（2）一次结晶板框地罐溢料（含有L04）流入下水道的事件，如果隐瞒不报，后果是不堪设想的！

可燃气体长时间集聚在下水道中，得不到疏散，倘若遇到明火（就像电焊火花、铲车排出带有明火的尾气等），将会呈现年夜的事故。

（3）还有近几天，氯化浓缩L01计量罐溢水事件。

虽是小事，可是溢出水的时候，你是否考虑到排出管口下的氯化亚砜中间储罐，（如果氯化亚砜储罐顶部法兰、管线、排空管线等有泄漏点，后果会怎样？

不问可知，很严重！

“不要将自己的无知，作为伤害他人的理由”）。

为此，要求车间必须通过班组学习加强职工的危化品性质的教育培训，增强员工的集体平安意识；注意是集体平安意识，不要因为你的过错，而给他人造成更年夜的伤害，切实做的“三不伤害”。

16、员工站在围堰边上，麻痹年