中央广播电视大学护理学专业李希.docx

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中央广播电视大学护理学专业李希

附表1中央广播电视大学护理专业护理计划

科别：

内五病室：

三床号：

7病案号：

4入院时间：

一.一般资料

姓名：

方宇性别：

男年龄：

34民族：

汉族籍贯：

中国

婚姻：

已婚职业：

工人信仰：

无文化程度：

大专

资料来源：

病人入院方式：

步行可靠程度：

可靠病历记录日期：

入院诊断：

急性胃肠炎伴中度脱水

二、病人健康状况和问题

（一）入院原因和经过

1．主诉腹痛腹泻，恶心呕吐，乏力口干1天。

2．现病史：

入院前1天，病员进食不洁饮食后出现腹痛，以脐周隐痛为主，阵发性加剧，随后出现腹泻数次，开始为黄色稀便，随后为黄色稀水样便，每次量不详，伴恶心、呕吐数次，均为胃内容，非咖啡色、非喷射性，伴乏力口干明显，无粘液脓血便，无里急后重感，无头痛，无咳嗽，咯痰，无尿急，尿频，尿痛，无畏寒、发热，自服用“诺氟沙星”，腹痛、腹泻，症状无明显缓解，为求进一步诊治，现收入我科住院治疗。

自患病以来，患者精神食欲欠佳，大便数次，稀水样，小便量不详，休息差，体重未见明显变化。

（二）现在身体状况

1．饮食情况：

清淡良好

2．饮水情况：

良好

3．大便情况：

良好

4．小便情况：

良好

5．睡眠情况：

正常

6．自理程度：

正常

（三）既往身体状况

1．既往病史：

既往体质一般，曾患甲型肝炎，后经治愈，否认结核、冠心病、高血压病史；否认食物、药物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，预防接种史不详，余各系统回顾未见明显异常

2．家族史：

无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

3．过敏史：

否认食物、药物过敏史

4．嗜好：

吸烟10+年，10-15支/天。

否认酗酒史

（四）心理社会状况

1．人格类型：

（请在相应的选项上划“√”）

√独立/依赖紧张/√松弛√主动/被动内向/√外向

2．精神情绪状态：

正常

3．对疾病和健康的认识：

基本了解

4．医疗费用支付形式：

社保

5．适应能力（病人角色）：

正常

6．住院顾虑：

无

7．主要药物治疗（原则与药物名称）：

还原谷胱甘肽vitc

三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

血生化l，凝血图无异常，血常规*10^9/l，l，胸片无异常

四、体格检查（主要阳性体征）

血常规*10^9/l

五、目前主要治疗及护理

输液与饮食护理

六、护理计划单

日期

护理诊断

诊断依据

预期目标

护理措施

措施依据

评价

签名

疼痛

腹痛

缓解疼痛

静脉补液治疗

医嘱

疼痛缓解

李希

七、护理记录

日期

护理记录

签名

患者因“腹痛腹泻，恶心呕吐，乏力口干1天。

”于10:

29分门诊收入我科，步入病房，℃、P88次/分、BP138/78mmHg、R22次/分，自诉腰背部疼痛难忍，难以弯腰，遵医嘱给予一级护理、普食，卧床休息，积极完善相关辅助检查，静脉输入还原谷胱甘肽、VitC保肝对症治疗，临时予以肌肉注射胃复安对症，行入院宣教、健康指导，与家属沟通告知病情，患者及家属理解。

℃、P86次/分、BP122/66mmHg、R20次/分，今日继续予以静脉输入还原谷胱甘肽及VitC药物对症治疗，患者自诉恶心呕吐、腹痛腹泻，有所好转，嘱其适当饮水。

℃、P82次/分、BP124/68mmHg、R20次/分患者安静休息，自诉腹痛腹泻明显好转，嘱其多休息。

李希

李希

李希

八、出院指导

病因诱因

进食不洁饮食

临床表现

脐周隐痛为主，阵发性加剧，随后出现腹泻数次，开始为黄色稀便，随后为黄色稀水样便，每次量不详，伴恶心、呕吐数次，均为胃内容

主要治疗

一级护理，静滴头孢唑肟、帕珠沙星抗感染，补液维持电解质平衡，完善三大常规，大便培养，血生化，胸片，心电图，腹部彩超等检查，密切观察。

用药指导

静滴头孢唑肟、帕珠沙星抗感染，补液维持电解质平衡

饮食指导

清淡易消化饮食

功能锻炼

无

休闲指导

无

疾病预防

注意饮食卫生

自我调节

饮水，注意休息

可另附页

附表2:

中央广播电视大学护理专业见习报告

见习病种:

传染病；抑郁症

见习内容：

传染病分为甲类、乙类和丙类。

肺鼠疫是一种甲类传染病。

（2种）是指：

、。

（26种）是指：

（）、、、、、、、、、、、、细菌性和、、和、、、、、、、、、、、。

（11种）是指：

、、、、、流行性和、、、，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的病、手足口病。

抑郁症：

　　1、心境不佳：

患者心境程度由轻度心境不佳到忧伤、悲观、绝望，常常感到心情沉重，生活没意思，高兴不起来，郁郁寡欢，度日如年，痛苦难熬，不能自拔，甚至焦虑、易激动、紧张不安。

　　2、丧失兴趣：

患者常说“高兴不起来、情感麻木等等”，对任何事都兴趣索然，对既往爱好不屑一顾，常闭门独居，疏远亲友，回避社交。

　　3、自我评价过低：

过分贬低自己的能力，以批判、消极和否定的态度看待自己，把自己说得一无是处，前途一片黑暗。

强烈的自责、内疚、无用感、无价值感、无助感，严重时可出现自罪、疑病观念。

　　4、显著、持续抑郁状态：

注意力困难、记忆力减退、脑子迟钝、思路闭塞、行动迟缓，但有些病人则表现为不安、焦虑、紧张和激越。

　　5、消极悲观：

内心十分痛苦、悲观、绝望，感到生活是负担，不值得留恋，以死求解脱，可产生强烈的自杀念头和行为。

　　6、食欲减退、体重减轻：

多数病人都有食欲不振，胃纳差症状，美味佳肴不再具有诱惑力，病人不思茶饭或食之无味，常伴有体重减轻。

　　7、性功能减退：

疾病早期即可出现性欲减低，男性可能出现阳痿，女病人有性感缺失。

　　8、精力丧失，疲乏无力：

洗漱、着衣等生活小事困难费劲，力不从心。

病人常用“精神崩溃”、“泄气的皮球”来描述自己的状况。

收获和体会：

在实习当中我学会了以良好的品德去对待每一位病人，护士是白衣天使，救死扶伤

是我们工作职责，因此应具有良好的职业道德。

我们与患者是两个地位平等的个体，只

是社会分工的不同，对患者应象对待朋友亲人一样，为其创造整洁、舒适、安全、有序

的诊疗环境，及时热情地接待患者，用同情和体恤的心去倾听他们的诉说，并尽量满足

其提出的合理要求，施予人性化的医疗服务。

意见和建议：

积极预防传染病，乐观开朗多与人沟通从而拥有良好的心里素质。

要求:

不少于1000字。

另附页

附表2:

中央广播电视大学护理专业见习报告

见习病种:

精神分裂症

见习内容：

根据占主导地位的临床表现分为：

偏执型症，型分裂症，紧张型分裂症，单纯型分裂症，末定型分裂症；根据所处疾病的病期和预后分为：

精神分裂症后抑郁，精神分裂症缓解期，精神分裂症期，慢性分裂症，精神分裂症衰退期。

精神分裂症的表现涉及多个方面，会有各种各样不同的表现，但每一位患者的表现仅是其中的个别症状，并不是要具备所有的症状。

如何根据表现进行诊断，祥见疾病诊断。

1疾病早期

　　大部分病人属慢性起病，工作的积极性和工作能力下降、学生学习成绩下降，对人冷淡，与人疏远，对外界事物不感兴趣，对家人不知关心照顾，生活懒散，敏感多疑，性格改变等。

部分病人可有失眠、头痛、头晕、无力、情绪不稳等不适感及神经症症状。

部分病例可急剧起病，临床上多表现为突然兴奋、冲动，言语凌乱，行为紊乱，片断幻觉和妄想。

2思维联想障碍

　　表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具有特征性的症状。

　　患者整段的谈话或写作内容缺乏逻辑性，叙述不很切题，不能围绕谈话的中心思想明确表达意义，与其交谈有十分困难的感觉，使人感到迷惑不解（思维松驰）。

语句之间缺乏联系，言语凌乱（思维破裂）。

　　患者在说话时联想突然中断，脑内一片空白，之后转换为新的话题（思维中断）。

同时感到思维被抽走（思维被夺）。

在脑中突然涌现一连串的联想（思维云集或强制性思维）。

有时感到脑子里的想法不是自己的，是外界强加的，是别人借自己的脑子思考问题（思维插入）。

上述情况下患者伴有明显不自主感，不受自己控制。

　　患者在思考时感到自己的思想同时变成了言语声，自己和他人都能听到（思维化声）。

自己的想法被扩散出去，所有人都知道（思维扩散）。

）

　　患者的逻辑推理过程离奇古怪，荒谬离奇（逻辑倒错）。

将一些普通的词句、动作、符号赋予特殊的意义，除患者外旁人无法理解（病理性象征性思维）。

创造字、词或符号，并赋予特殊的意义（语词新作）。

　　慢性患者和以阴性症状为主的患者，语量少，言语简单，言语内容贫乏，缺乏主动言语（思维贫乏）。

思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏构成了精神分裂症的阴性症状群

3思维内容障碍

　　主要表现为妄想。

妄想是一种病理性的歪曲信念，这种信念与客观事实、所受教育水平、文化背景等不相符合，甚至荒谬离奇，但患者确坚信不疑，无法被说服，也不能亲身的经历加以纠正。

　　妄想是精神分裂症最常见的症状之一，可出现各种妄想，部分病人妄想非常突出。

在疾病初期，患者对某些明显不合理的想法可能将信将疑，随着病情的发展，与病态的信念融为一体，自己不能识别。

　　关系妄想、被害妄想是最多见的妄想，患者感到自己受到威胁，无根据地认为有人想陷害、破坏、谋害自己，进行跟踪、监视等（被害妄想）。

患者感到周围发生的事都与自己有关，是针对自己的，认为周围的人都在说他、议论他（关系妄想）。

患者感到自己的思维、情感、行为及躯体运动受外人或外界某种力量控制，不受自己的控制（被动体验，被控制感，影响妄想）。

认为自己的想法和所做的事别人就都已知道（内心被洞悉感）。

认为自己的父母不是亲生父母（非系统妄想）。

坚信某异性对自己产生了爱情（钟情妄想）。

坚信爱人对自己不忠，另有外遇（嫉妒妄想）。

无根据地夸大自己的能力、地位、财富（夸大妄想）。

突然发生，与患者的经历、现实环境无关的病理性信念（原发性妄想）。

患者突然对正常的知觉体验产生妄想（妄想知觉）。

4幻觉

　　幻觉指在客观现实中并不存在某种事物的情况下，患者却感知到他的存在，是精神分裂症的常见症状。

　　最常见的幻觉为幻听，周围没有人说话，患者却听到有说话声。

以言语性幻听多见，内容为评论性、争论性、命令性或思维鸣响（患者想到什么，就有一个声音讲出他所想的内容）是具有特征性意义的幻听，较持续存在的言语性幻听也具有诊断价值。

　　其它类型的幻觉有视幻觉、触幻觉、味幻觉、嗅幻觉、内脏幻觉等。

5情感障碍

　　患者对周围事物情感反应缺失，早期为细致的情感缺失，如对亲人的关心体贴（情感平淡），严重时对涉及自身利益的重大事漠不关心，对一般人都感到烦恼痛苦的事，患者无相应的情感反应（情感淡漠）。

还可表现情感与周围环境不协调，无原因自笑，很难与患者进行情感沟通。

上述症状为精神分裂症特征性症状。

6意志行为障碍

　　表现孤僻离群、被动退缩、缺乏主动性和积极性，整日无所事事，生活懒散，无高级意向要求（意志减退），工作、学习、交往没有兴趣，能力明显下降，社会功能受损。

还可出现愚蠢、幼稚、怪异行为。

　　较轻时患者表现少语、少动，行为迟缓，严重时不吃、不喝、不语、不动，伴肌张力增高（紧张性木僵）。

在木僵状态时，可以突然出现兴奋、冲动、行为杂乱（紧张性兴奋）。

紧张性木僵和紧张性兴奋组成紧张症状群紧。

7自知力

　　自知力指对自己疾病和表现的认识能力。

　　患者对幻觉、怪异的想法和行为意识不到是病，患者不能认识到自己精神活动有问题，不能意识到自己的病态变化，否认有病，无自知力。

收获和体会：

在实习当中我学会了以良好的品德去对待每一位病人，护士是白衣天使，救死扶伤

是我们工作职责，因此应具有良好的职业道德。

我们与患者是两个地位平等的个体，只

是社会分工的不同，对患者应象对待朋友亲人一样，为其创造整洁、舒适、安全、有序

的诊疗环境，及时热情地接待患者，用同情和体恤的心去倾听他们的诉说，并尽量满足

其提出的合理要求，施予人性化的医疗服务。

意见和建议：

合理应对精分患者，避免歧视，教导其乐观开朗多与人沟通从而拥有良好的心里素质。

要求:

不少于1000字。

另附页

附表3:

中央广播电视大学护理专业危重病人护理计划

一般资料：

1+周前患者再次受凉后出现咳嗽、咳大量黄脓痰，咳嗽乏力，痰不易咳出，伴声音嘶哑及心悸、胸闷等不适，偶感畏寒、发热、多汗，无咯血及痰中带血

姓名邱正禄床号10性别男年龄73体重卧床

医疗诊断1、鼻咽癌化放疗后伴肺、脑转移、骨转移（中度癌痛）

2、阻塞性肺炎

3、低蛋白血症

4、中度营养不良

目前病人基本病情：

咳嗽、咳大量黄脓痰，咳嗽乏力，痰不易咳出，伴声音嘶哑及心悸、胸闷等不适，偶感畏寒、发热、多汗

护理内容：

（时间、生命体征、循环系统、呼吸系统、入量、出量、病情及处理等内容）

16：

00℃、P82次/分、BP124/68mmHg、R20次/分患者精神差，咳嗽较前有所好转，咳血性粘液痰，痰粘稠不易咳出，氧饱和度波动在84-90%之间，查体：

℃、P98次/分、BP176/94mmHg，双下肢水肿，患者进食差，遵医嘱静脉输入哌拉西林他唑巴坦钠予以抗炎治疗，卡文及水溶性维生素+脂溶性维生素营养支持治疗，口服厄贝沙坦降低血压，静脉微泵泵入硝酸甘油对症治疗，物理降温一次，密观患者病情变化及生命体征。

17:

00℃、P92次/分、BP162/88mmHg、SPO294%患者安静卧床休息，静脉用药顺利进行中，无不良反应，肌肉注射柴胡2ml，床档加护。

18:

℃、P86次/分、BP156/86mmHg、SPO296%协助患者饮水20ml。

19：

00T38℃、P84次/分、BP150/84mmHg、SPO298%协助患者翻身至左侧卧位，遵医嘱予以物理降温一次。

20:

℃、P80次/分、BP142/80mmHg、SPO299%协助患者翻身至平卧位进食，米汤80ml。

21:

℃、P82次/分、BP138/78mmHg、SPO298%协助患者翻身至右侧卧位。

22:

℃、P80次/分、BP142/80mmHg、SPO299%静脉补液顺利进行中，无不良反应。

9:

℃、P84次/分、BP134/78mmHg、SPO299%患者精神欠佳，咳嗽、咳痰较前明显改好转，咳白色粘液痰，痰粘稠不易咯出，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，未闻及明显哮鸣，心律齐，双下肢不肿。

患者进食欠佳，今停哌拉西林他唑巴坦钠治疗，继续营养支持等治疗，密观患者病情变化及生命体征。

患者双足轻度水肿，自诉进食差，活动后心累胸闷，压疮评分14分，给予及时更换污染被服，清洁皮肤，指导患者绝对卧床休息，有效呼吸方法，保持床档使用状态。

护理评价：

达到预期目标

要求:

书写一位病人完整的危重病人护理计划。

另附页