危重病人护理常抢救技术.docx
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危重病人护理常抢救技术
危重病人抢救制度
要求做到人员、技术、思想、组织、药品、器械“六落实”。
一、病情危重须抢救者,应进入监护室或抢救室。
二、医务人员应保持严肃、认真、积极的工作态度,分秒必争,有序高效地抢救病人。
三、一切抢救物品、器材及药品必须完备,定入保管、定位放置、定量储存,所有抢救设施处于应急状态,并有明显标记,不准任意挪动或外借,护士须每日核对一次物品,班班交班,做到帐物相符。
四、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术,严密观察病情,准确及时
记录用药剂量、方法及病人状况。
五、当病人出现生命危险时所能及的抢救措施,如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道,行人工呼吸和心脏按压等。
六、参加抢救人员必须分工明确,紧密配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
七、抢救过程中严密观察病情变化,对危重的患者应就地抢救,待病情稳定后方可搬动。
八、及时、正确执行医嘱。
医生下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医师认可并双重核对无误后方可执行。
抢救结束后,所用药品的安瓿必须暂时保留,经两人核对记录后方可弃去,并提醒医生立即据实补记医嘱。
九、对病情变化、抢救经过、各种用药等,应详细、及时正确记录,因抢救患者未能及时书写相关医疗文书的,有关人员应当在抢救结束后6小时内补记,并加以注明。
十、及时与病人家属及单位进行联系和沟通。
十一、抢救结束后,做好记录和药品、器械清理消毒工作,及时补充急救车药品、物品、并使抢救仪器处于完好的备用状态。
危重患者护理常规
(一)将病人安置于抢救室或监护室,保持病室空气新鲜、环境安静、整洁,温度、湿度适宜,定时给予通风换气。
(二)立即给予氧气吸入,测量生命体征,必要时心电监护及留置导尿。
(三)迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌,合理安排输液顺序,正确执行医嘱,根据医嘱和病情记录出入量,保持水电解质平衡。
(四)绝对卧床,根据病情摆放合适的体位,在血压不稳的情况下不要随意搬动病人。
(五)保持呼吸道通畅,及时清除口腔、气道分泌物,避免误吸,防止舌后坠。
定时为病人翻身、叩背、防止坠积性肺炎。
(六)备好急救药品和物品,配合医生进行治疗和抢救。
(七)加强看护与巡视,重点监测神志变化、生命体征、尿量,发现异常及时通知医生,详细记录。
(八)视病情给予饮食指导,保证病人足够的摄入量,做好胃肠营养管及鼻饲的护理。
(九)加强基础护理,防止各种护理并发症的发生:
1.眼部护理:
对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理,可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。
2.口腔护理:
每天2--3次,以保持口腔卫生,防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。
3.皮肤护理:
每1--2小时翻身一次,必要时用气垫床,保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。
4.保持肢体良好的功能位,适当应用体位垫,尽早开始功能锻练,预防肌腱、韧带退化,肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。
5.预防泌尿系感染:
有留置导尿者,应保持留置导尿管通畅,防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次,必要时给予膀胱冲洗。
注意观察尿量、颜色、性状等。
(十)保持大便通畅,养成良好的排便习惯,便秘者可给予人工通便或缓泻剂,观察大便的颜色和性状。
(十一)加强防护,躁动者适当约束,避免坠床或碰伤;惊厥时用牙垫,防止咬伤舌头。
(十二)保持各管道通畅,妥善固定,防脱落、扭曲、堵塞,同时注意无菌操作,防感染。
严密观察引流液的颜色、性质、量,并做好记录。
(十三)心理护理:
勤巡视,多关心病人,多与病人交流沟通,消除病人恐惧、焦虑等不良情绪,以树立病人战胜疾病的信心。
(十四)严格执行交接班制度,做到床头交班。
上消化道大出血的护理常规
一、心理护理
消化道出血病人,常以大量呕血与便血、病人情绪紧张、恐惧,应关心体贴安慰病人,消除紧张恐惧心理,使其安静休息,配合治疗和护理。
二、病情观察
1、严密观察病人病情及生命体征、详细记录出入量及呕血情量。
2、准确估计出血量,一般出血量超过60ml即出现黑便,成人急性出血量在800以上出现脉搏细弱、面色苍白、血压下降、脉压差缩小、四肢湿冷,应做好抢救准备,并报告医生。
四、抗休克护理
1、病人取头低脚高位、使脑部血流量增加或取平卧位,头侧向一边,以防呕吐物堵塞呼吸道而引起窒息。
2、立即建立静脉通道、静脉补液、输血维持血容量。
3、给氧,给予中流量吸氧,减少病人因失血造成的脑缺氧,并备好急救药品及器材。
4、注意保暖。
三、饮食护理:
病人出血期间,应指导病人暂禁食,止血后24h可以指导病人冷流质半量饮食。
六、预防及健康指导
1、平时吃易消化软食、不要吃粗糙、过硬、酸辣等食物。
2、情绪稳定,不过急或生气。
3、按医嘱口服降低门脉压的药。
有机中农药中毒护理常规
一、急救护理
1.尽快脱离中毒现场,解除污染衣物,用肥皂水淋洗体表,头发,指甲及藏毒处,诺为经口中毒,则应进行药物崔吐和洗胃。
2.给予循环、呼吸功能支持。
3.药物解毒:
如解磷定、氯磷定、宜早用早停
一、抢救措施
1、抢救原侧是迅速清除毒物,立即使用解毒剂,以及对症处理。
污染的皮肤用肥皂水或用3%碳酸氢钠溶液彻底冲洗后,再用清水冲(忌用热水),眼部污染可碳酸氢钠溶液连续冲洗。
2、口服中毒者,就及早反复洗胃,可用温开水、生理盐水、2%碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒忌用,因为其可以在碱性溶液中分解为毒性更大的敌敌畏)。
而对硫磷、内吸磷、乐果忌用1:
5000的高猛酸钾洗胃。
应洗至胃内容物清洁无味为止,然后注入50%硫酸镁60ml导泻,以清除肠道内未吸收的毒物。
3、迅速建立静脉通路,以便能遵医嘱抢救用药,尽快输液,加速毒物从尿中排出和保持水电解质及酸碱平衡。
4、遵医嘱及病情正确应用抗胆碱药阿托品,消除和减轻毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状;早期使用足量的胆碱酯酶复能剂,常用药物有解磷定,氯磷定等,消除或减轻烟碱样症状,促使昏迷病人苏醒。
5、在使用阿托品过程中应注意:
1)以早期、足量、反复给药、直至“阿托品化”收到量大疗效而又避免过量中毒为原则,给药应与洗胃同时开始。
2)密切观察阿托品的效果,如出现瞳孔较前扩大,口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部罗音减少或消失,心率增快达90-100次/分,意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒,为阿托品化的指征,应报告医生可改为维持量,直至毒蕈碱样症状、体征消失24小时后考虑停药观察。
3)警惕阿托品中毒,如出现瞳孔放大、体温达39度以上,尿潴留、澹妄、烦躁不安,抽畜甚至昏迷,为阿托品中毒征像,应立即报告医生,按医嘱停药观察。
糖尿病酮症酸中毒的护理常规
一、紧急处理
1、按医嘱给予胰岛素治疗。
2、大量补液,纠正脱水。
3、纠正酸中毒、补碱、注意补钾。
4、纠正电解质紊乱、吸氧。
二、具体护理措施包括:
1、嘱病人卧床休息,有意识障碍的病人应安排专人护理,上床栏,给予中流量吸氧。
2、快速补充液体:
迅速建立两条静脉通路,先以生理盐水开通静脉,计划用于快速补液的通路应用较大号针头选择较粗直的血管,另一条通路为胰岛素滴注备用。
如无心功能不全的,病情较重的病人在入院初的1-2小时需输入生理盐水1000-2000ml,以后逐渐减慢输液速度,通常头24小时补液量达到3000-5000ml。
当病人血糖降至于3.9mmol/L左右时将改为输注加入胰岛素的5%葡萄糖液,如病人清醒,可鼓励病人多饮水。
3、按医嘱给予小剂量普通胰岛素静脉滴注,小剂量的应用避免低血糖。
在医嘱的指引下,将胰岛素以每小时4-6U的速度持续静脉滴注给药。
每小时监测血糖,根据血糖调节胰岛素的滴速。
在滴注胰岛素的同时或正常排尿后,按医嘱给予氯化钾等电解质和碱性药物静脉滴注,以纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
4、正确留取各项生化指标,及时将标本送检,并及时了解检验结果。
5、密切观察病人生命体征、神志、呼吸气味、皮肤弹性、四肢温度等的变化并及时记录,记录24H出入量,做好交班。
6、加强皮肤护理及各项生活护理,预防病人皮肤破损和呼吸道、泌尿道等各种感染的发生。
危重患者护理技术规范
【心肺复苏基本生命支持】
(一)目的:
以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识,抢救发生突然、意外死亡的患者。
(二)实施要点
1.评估和观察要点。
(1)确认现场环境安全。
(2)确认患者无意识、无运动、无呼吸(终末叹气应看做无呼吸)。
2.操作要点。
(1)立即呼救,同时检查脉搏,时间<10s,寻求帮助,记录时间。
(2)患者仰卧在坚实表面(地面或垫板)。
(3)暴露胸腹部,松开腰带。
(4)开始胸外按压,术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心,另一手掌根部重叠放于其手背上,双臂伸直,垂直按压,使胸骨下陷至少5cm,每次按压后使胸廓完全反弹,放松时手掌不能离开胸壁,按压频率至少100次/min。
(5)采取仰头举颏法(医务人员对于创伤患者使用推举下颌法)开放气道,简易呼吸器连接氧气,调节氧流量至少10~12L/min(有氧情况下)。
使面罩与患者面部紧密衔接,挤压气囊1s,使胸廓抬举,连续2次。
通气频率8~10/min。
(6)按压和通气比30:
2。
(7)反复5个循环后,进行复苏效果评估,如未成功则继续进行CPR,评估时间不超过10s。
(三)注意事项。
1.按压应确保足够的速度与深度,尽量减少中断,如需安插人工气道或除颤时,中断不应超过10s。
2.成人使用1~2L的简易呼吸器,如气道开放,无漏气,1L简易呼吸器挤压1/2~2/3,2L简易呼吸器挤压1/3。
3.人工通气时,避免过度通气。
4.如患者没有人工气道,吹气时稍停按压;如患者插有人工气道,吹气时可不暂停按压。
【经鼻/口腔吸痰法】
(一)目的:
清除患者呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
(二)实施要点
1.评估患者:
(1)了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。
(2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。
(3)对清醒患者应当进行解释,取得患者配合。
2.操作要点:
(1)做好准备,携物品至患者旁,核对患者,帮助患者取合适体位。
(2)连接导管,接通电源,打开开关,检查吸引器性能,调节合适的负压。
(3)检查患者口腔,取下活动义齿。
(4)连接吸痰管,滑润冲洗吸痰管。
(5)插管深度适宜,吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。
(6)如果经口腔吸痰,告诉患者张口。
对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口,吸痰方法同清醒患者,吸痰毕,取出压舌板或口咽气道。
(7)清洁患者的口鼻,帮助患者恢复舒适体位。
3.指导患者:
(1)如果患者清醒,安抚患者不要紧张,指导其自主咳嗽。
(2)告知患者适当饮水,以利痰液排 。
(三)注意事项
1.按照无菌操作原则,插管动作轻柔,敏捷。
2.吸痰前后应当给予高流量吸氧,吸痰时间不宜超过15秒,如痰液较多,需要再次吸引,应间隔3-5分钟,患者耐受后再进行。
一根吸痰管只能使用一次。
3.如患者痰稠,可以配合翻身扣背、雾化吸入;患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时,应当立即停止吸痰,休息后再吸。
4.观察患者痰液性状、颜色、量。
【经气管插管/气管切开吸痰】
(一)目的保持患者呼吸道通畅,保持有效的通气。
(二)实施要点
1.评估患者:
(1)了解患者病情、意识状态。
(2)了解呼吸机参数设置情况。
(3)对清醒患者应当进行解释,取得患者配合。
2.操作要点:
(1)做好准备,携物品至患者旁,核对患者。
(2)将呼吸机的氧浓度调至100%,给予患者纯氧2分钟,以防止吸痰造成的低氧血症。
(3)接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置,调节压力(成人为150-200mmHg)。
(4)打开冲洗水瓶。
(5)撕开吸痰管外包装前端,一只手戴无菌手套,将吸痰管抽出并盘绕在手中,根部与负压管相连。
(6)非无菌手断开呼吸机与气管导管,将呼吸机接头放在无菌纸巾上。
用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管,吸痰管遇阻力略上提后加负压,边上提边旋转边吸引,避免在气管内上下提插。
(7)吸痰结束后立即接呼吸机通气,给予患者100%的纯氧2分钟,待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。
(8)冲洗吸痰管和负压吸引管,如需再次吸痰应重新更换吸痰管。
(9)吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。
(10)协助患者取安全、舒适体位。
(三)注意事项
1.操作动作应轻柔、准确、快速,每次吸痰时间不超过15秒,连续吸痰不得超过3次,吸痰间隔予以纯氧吸入。
2.注意吸痰管插入是否顺利,遇到阻力时应分析原因,不可粗暴盲插。
3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2,负压不可过大,进吸痰管时不可给予负压,以免损伤患者气道
4.注意保持呼吸机接头不被污染,戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。
5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用,不能混用。
6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化,如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时,应当立即停止吸痰,立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。
【心电监测技术】
(一)目的监测患者心率、心律变化。
(二)实施要点
1.评估要点:
(1)评估患者病情、意识状态。
(2)评估患者皮肤状况。
(3)对清醒患者,告知监测目的及方法,取得患者合作。
(4)评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。
2.操作要点:
(1)检查检测仪功能及导线连接是否正常。
(2)清洁患者皮肤,保证电极与皮肤表面接触良好。
(3)将电极片连接至检测仪导连线上,按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置,避开伤口,必要时应当避开除颤部位。
(4)选择导联,保证监测波形清晰、无干扰,设置相应合理的报警界限。
3.指导患者:
(1)告知患者不要自行移动或者摘除电极片。
(2)告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。
(3)指导患者学会观察电极片周围皮肤情况,如有痒痛感及时告诉医护人员。
(三)注意事项
1.根据患者病情,协助患者取平卧位或者半卧位。
2.密切观察心电图波形,及时处理干扰和电极脱落。
3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况,必要时记录。
4.正确设定报警界限,不能关闭报警声音。
5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤,定时更换电极片和电极片位置。
6.对躁动患者,应当固定好电极和导线,避免电极脱位以及导线打折缠绕。
7.停机时,先向患者说明,取得合作后关机,断开电源。
【血氧饱和度监测技术】
(一)目的监测患者机体组织缺氧状况
(二)实施要点
1.评估患者:
(1)了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。
(2)向患者解释监测目的及方法,取得患者合作。
(3)评估局部皮肤或者指(趾)甲情况。
(4)评估周围环境光照条件,是否有电磁干扰。
2.操作要点:
(1)准备好脉搏血氧饱和度监测仪,或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接,检测仪器功能是否完好。
(2)情节患者局部皮肤及指(趾)甲。
(3)将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处,使其光源透过局部组织,保证接触良好。
(4)根据患者病情调整波幅及报警界限。
3.指导患者:
(1)告知患者不可随意摘取传感器。
(2)告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。
(三)注意事项
1.观察监测结果,发现异常及时报告医师
2.下列情况可以影响检测结果:
患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。
周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。
3.注意为患者保暖,患者体温过低时,采取保暖措施。
4.观察患者局部皮肤及指(趾)甲情况,定时更换传感器位置。
【输液泵/微量泵的使用技术】
(一)目的准确控制输液速度,使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。
(二)实施要点
1.评估患者:
(1)了解患者身体状况,向患者解释,取得患者合作。
(2)评估患者注射部位的皮肤及血管情况。
2.操作要点:
(1)核对医嘱,做好准备。
(2)安全准确地放置输液泵。
(3)正确安装管路于输液泵,并与患者输液器连接。
(4)按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。
(5)使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管,注射器正确安装于微量输液泵。
3.指导患者:
(1)告知患者使用输液泵的目的,输入药物的名称、输液速度。
(2)告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。
(3)告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵,以保证用药安全。
(4)告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。
(三)注意事项
1.正确设定输液速度及其他必须参数,防止设定错误延误治疗。
2.护士随时查看输液泵的工作状态,及时排除报警、故障,防止液体输入失控。
3.注意观察穿刺部位皮肤情况,防止发生液体外渗,出现外渗及时给予相应处理。
【洗胃技术】
(一)目的
1.通过实施洗胃抢救中毒患者,清除胃内容物,减少毒物吸收,利用不同的灌洗液中和解毒。
2.减轻胃黏膜水肿,预防感染。
(二)实施要点
1.评估患者:
(1)了解患者病情,安抚患者,取得患者合作。
(2)对中毒患者,了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。
(3)评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无破损、炎症或者其他情况。
2.操作要点:
(1)口服洗胃法:
患者取坐位,取下患者活动义齿,将一次性围裙围至患者胸前,水桶放于患者面前;用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐,遵医嘱留取毒物标本送检;协助患者每次饮洗胃液300-500毫升,用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐,如此反复进行,直接洗出液水清、嗅之无味为止。
(2)自动洗胃机洗胃法:
连接洗胃机并打开电源;患者取左侧卧位,昏迷者取去枕平卧位,头偏向一侧;取下患者活动性义齿,取一次性围裙围于胸前,置弯盘及纱布于口角旁;润滑胃管,据患者情况选择胃管插入的深度;确定胃管在胃内后,遵医嘱留取毒物标本送检;连接洗胃机、管道,调节参数,每次注入洗胃液300-500毫升;洗胃过程中,密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况,观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。
(三)注意事项
1.插管时动作要轻快,切勿损伤换装食管及误入气管。
2.患者中毒物质不明时,即使抽取胃内容物送检,应用温开水或者生理盐水洗胃。
3.幽门梗阻患者,洗胃宜在4-6小时或者空腹时进行,并记录胃内潴留量,以了解梗阻情况,供不也参考。
4.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者,切忌洗胃,以免造成胃穿孔。
5.及时准确记录灌注液的名称、液量,洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程中。
6.保证洗胃机性能处于备用状态。
危重患者护理应急预案
为积极抢救危重患者,保障病人生命安全,提高抢救成功率,特制定危重患者护理应急预案。
(一)建立危重患者管理工作机制
1.建立危重病人上报管理制度危重病人是临床科室、医护人员重点管理对象,也是医院医疗护理质量管理的重点对象。
各科室危重病人,及时填写危重病人上报表报护理部。
2.建立、健全危重患者抢救组织医院成立由各科主任护士长组成的抢救网,各科成立由业务骨干组成的抢救小组,抢救组织成员应随叫随到。
3.护理部掌握全院危重患者护理情况,有重点地巡视危重病人,参加或组织指挥全院性重大抢救和各科危重病例临床护理讨论、会诊等,检查考核治疗小组对危重病人质量控制措施落实情况、及时解决护理管理中的各种重大和特殊问题,随时向业务院长汇报重大情况。
(二)严密观察和监护病情变化对危重病人而言,严
二、专科
技能
能力
三、应急
处理
与抢
救能
力
四、教育
与培
训能
力
五、综合
管理
能力
N0级:
晋级评价表
序号
评价项目
分值
评价标准
得分
1
工作实践
5分
≥6个月
2
培训时间
10分
≥1小时/周
3
课程理论考核成绩
20分
≥85分满分,<85分扣3分
4
技能考核成绩
10分
≥85分,<85分扣3分
5
平时技能考核成绩
10分
≥85分,<85分扣3分
6
临床护理案例累计
15分
每少1例扣0.5分
7
服务态度
5分
8
团队协作
5分
9
工作职责完成情况
5分
10
继续教育
5分
获得二类继续教育学≥3分、一类继续教育学分≥2分为满分。
11
差错
5分
(可倒扣分)
一般差错:
每例扣5分
严重差错:
每例扣20分
事故:
每例扣40分
12
投诉
5分
每例扣5分(可倒扣分)
备注:
评价总分≥85分方能晋级
总分:
日期:
评价部门:
核心能力培训管理委员会
是否晋级:
评价人签名:
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