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江山市城镇职工基本医疗保险管理办法
第一章 总则
第一条 为建立和完善本市城镇职工基本医疗保险制度,保障城镇职工的基本医疗,根据国家、省有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则:
(一)基本医疗保险筹资与保障水平应当与本市经济社会发展水平相适应原则;
(二)本市行政区域内的所有用人单位及其职工都必需参加基本医疗保险,并实行属地管理原则;
(三)基本医疗保险费由用人单位和参保个人共同承担,政府适当补贴原则;
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合原则;
(五)基本医疗保险权利和义务相一致原则。
(六)基本医疗保险以本市行政区域为统筹单位,执行统一政策,实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理原则。
第三条 本办法适用于本市行政区域内的下列用人单位和个人:
(一)城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织(以下统称用人单位)及其职工(含雇工和符合国家规定的退休、退职人员);
(二)在江的省、部属用人单位及其职工(雇工)和退休、退职人员,按照本办法参加本市的基本医疗保险;
(三)非农户籍的失业人员、灵活就业人员、自谋职业人员(以下统称个体人员),按照本办法单独参加住院和特殊病种门诊医疗保险。
第四条 市人事劳动社会保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险工作。
市社会保险事业管理局(以下简称市社保局)具体承办基本医疗保险事务。
第五条 市卫生、财政、地税、物价、药品监督等部门应按各自职责,协同做好本市的基本医疗保险工作。
第二章 基本医疗保险基金
第六条 基本医疗保险基金的组成:
(一)用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费;
(二)基本医疗保险基金的利息等增值收入;
(三)滞纳金收入;
(四)政府补贴;
(五)依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
第七条 基本医疗保险费的征缴,按《浙江省社会保险费征缴办法》(省政府令第188号)和《江山市社会保险费征缴办法》(江政发〔2007〕118号)执行。
第八条 基本医疗保险根据以收定支、收支平衡的原则确定缴费标准。
用人单位按本单位缴费基数的7.5%计算基本医疗保险费,其中4.5%缴纳住院和特殊病种门诊医疗保险统筹费,其余部分暂由用人单位按规定的档次和比例划入个人账户。
个体人员按缴费基数的4.5%缴纳住院和特殊病种门诊医疗保险统筹费。
第九条 职工个人账户的建立和管理:
(一)职工的个人账户,暂由各用人单位负责建立和管理,逐步过渡到由市社保局统一建立和管理。
(二)职工个人账户的基金,由用人单位按职工月缴费工资的一定比例计提和职工个人按本人月缴费工资2%计提两部分组成。
用人单位按如下标准计提:
1.44虚岁及以下的在职人员,按本人月缴费工资的2%计提;
2.45虚岁及以上的在职人员,按本人月缴费工资的3%计提;
3.用人单位的退休、退职人员,用人单位按本人上年度月平均基本养老金(机关、事业单位的退休、退职人员,按本人上年度月平均退休金)的5%计提。
当年退休、退职的人员,用人单位按本人当年退休、退职时核定的基本养老金(机关、事业单位的退休、退职人员,按本人当年退休、退职时核定的退休金)计提。
其中:
70虚岁及以上的退休、退职人员,按6%计提。
因职工年龄变化需要调整计提标准的,每年1月份调整一次,年内不作调整。
(三)个体人员不设个人账户。
第十条 统筹基金和职工个人账户的基金分别运行,单独核算,不得相互挤占。
统筹基金用于按规定支付住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用。
统筹基金的计息办法:
当年筹集部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按三个月整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀基金,比照三年期零存整取储蓄银行存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
职工个人账户的基金,用于支付符合基本医疗保险有关规定的日常门诊医疗费用以及住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用中的个人自负部分,不得用于非医疗性支出。
职工个人账户的本金可以结转使用和继承。
职工调动可随时转移,调入地区未实行基本医疗保险的,可一次性支付给本人。
第十一条 参保人员到达法定退休年龄时,在办理退休手续以后,符合下列情况之一的,可免缴基本医疗保险费,享受住院和特殊病种门诊医疗待遇。
(一)1997年12月31日以前参加工作,2008年12月31日前退休,缴费年限不足7年的,必须一次性补足7年;2009年1月1日以后退休,退休前中断参保或未参保的,必须一次性补足2001年12月1日至法定退休年限,最多补足年限为15年。
(二)1997年12月31日以前参加工作,基本医疗保险缴费年限和2001年12月1日以前的职工基本养老保险缴费年限之和满30年及以上者;职工基本养老保险缴费年限满30年及以上,退休时已参加基本医疗保险连续缴费满6个月及以上者。
如没有达到上述条件之一的,须补缴至达到上述的任一条件止。
(三)1998年1月1日以后参加工作,到达法定退休年龄时,实际缴纳基本医疗保险费累计年限满15年者;累计缴费年限未满15年的,必须一次性补足15年。
补缴标准按补缴时在职人员的缴费标准确定。
第十二条 市社保局负责各参保单位的参保人数、缴费基数的核定,市地税部门按月负责征收基本医疗保险费。
职工个人应缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴。
用人单位每月缴纳的基本医疗保险费,企业从应付福利费、劳动保险费中列支;机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等从社会保障费中列支。
第十三条 单位改制、歇业、破产时,应优先清偿欠缴的基本医疗保险费,并按省、市有关规定一次性提取并缴纳退休、退职人员的基本医疗保险费。
原改制、破产企业按《江山市国有企业深化改革中职工劳动关系处理的若干意见》(市委办[2000]76号)规定费用已缴市社保局的退休、退职人员,其个人账户由市社保局负责建立和管理。
第十四条 按市委办[2000]76号文件规定实行“双保”的人员,个人账户由市社保局负责建立和管理。
“双保”期间按养老保险缴费基数的4.5%缴纳基本医疗保险费,由改制企业一次性提取并缴纳给市社保局。
第十五条 基本医疗保险统筹基金由市社保局统一管理,纳入财政专户,专款专用,任何部门不得挤占挪用。
市社保局要建立健全统筹基金的预决算制度、支付预警报告制度、财务会计制度和内部审计制度,确保基金安全运行。
第十六条 建立基本医疗保险基金监督委员会。
委员会由市政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成,依法对基本医疗保险基金的收支管理进行监督,办事机构设在市人事劳动社会保障行政部门。
市审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计。
第三章 基本医疗保险待遇
第十七条 用人单位及参保人员依照本办法参加基本医疗保险并按时足额缴纳基本医疗保险费的,享受基本医疗保险待遇。
未按规定足额缴费或欠费的,从欠费的次月起暂停享受基本医疗保险待遇,并从欠缴之日起,每日加征2‰的滞纳金,滞纳金并入统筹基金。
欠费期间,参保人员所发生的医疗费用,由用人单位或参保人员个人垫支;缴费单位或参保人员,恢复并足额补缴所欠基本医疗保险费及滞纳金后,才能恢复享受基本医疗保险待遇。
基本医疗保险费欠费期限最长不得超过6个月,超过6个月以上者视为中断参保。
中断参保者,需重新参保并连续足额缴费满6个月后,方可重新享受基本医疗保险待遇。
第十八条 首次参加基本医疗保险的单位和用人单位新增人员及个体人员,从当月起连续足额缴纳基本医疗保险费6个月后,方可享受基本医疗保险待遇。
第十九条 用人单位在职职工和退休、退职人员发生增减变动时,应在30日内到市社保局办理变更手续,其职工和退休、退职人员,才能享受相应的基本医疗保险待遇。
第二十条 原已参加城镇居民医疗保障,之后又参加城镇职工基本医疗保险的,按城镇职工基本医疗保险规定补足费用后,其参加城镇居民医疗保障的缴费年限可折抵为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。
具体补缴费用时,按城镇职工基本医疗保险个人年缴费标准与城镇居民医疗保障个人年缴费标准之间的差额补缴,每补足一年计算一年,但医疗待遇不重新结算。
参保人员补足费用后,又因故终止城镇职工基本医疗保险的,其补缴的费用不予退还。
原已参加城镇居民医疗保障或新型农村合作医疗,之后又参加城镇职工基本医疗保险的人员,按就高的原则享受城镇职工基本医疗保险待遇。
第二十一条 参保人员患病时,必须到定点的医疗机构就医。
未经市社保局批准,在非定点的医疗机构就医所发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
第二十二条 参保人员到市外三级(含三级)以上医院就医的,必须到当地医疗保险定点的医疗机构就医,并经市社保局审批同意。
其中,在省内本市定点的医院就医,个人先自负5%(基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用,下同);在省内本市非定点的医院就医,个人先自负10%;在省外医院就医,个人先自负15%,再按统筹基金支付标准办理。
病情危急的可先行转院,再补办报批手续。
参保人员到省内定点二级医院就医的,按本市定点医院办理。
第二十三条 参保人员因公外出期间在异地发生的医疗费用,持有效凭证和医疗费用明细清单,到市社保局申报。
个人先自负的部分,由所在单位按统筹基金支付标准支付。
第二十四条 异地居住的参保人员(含异地安置的退休、退职人员及用人单位的长期驻外人员),可以在居住地医疗保险定点的医疗机构中选择2-3家二级(含二级)以下的医院,报市社保局批准后,确定为本人在异地的定点医疗机构,所发生的医疗费用视同本市定点医疗机构处理。
无特殊情况不得变更,如需调整,必须在一年以后。
参保人员在异地定点医疗机构就医,因病须转上级医院的,应由异地定点医疗机构出据转院证明。
第二十五条 参保人员在定点医疗机构住院期间,因该医疗机构缺少相应的检查、治疗设备,需要到其他定点医疗机构检查、治疗的,由原就医的医疗机构出具相应证明,报市社保局核准同意,视为住院期间费用。
第二十六条 参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊,发生符合《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(以下简称《药品目录》)、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》(以下简称《医疗服务项目目录》)中规定的医疗费用,经医疗保险经办机构审核后,从统筹基金中支付。
参保人员使用《药品目录》中的乙类药品,其费用先由个人自负5%后,再按统筹基金支付标准办理。
参保人员使用《医疗服务项目目录》中的乙类服务项目、乙类医用材料,按自负标准先由个人自负后,再按统筹基金支付标准办理。
参保人员住院期间发生的非特殊病种门诊医疗费用,统筹基金不予支付。
第二十七条 参保人员因病住院时,定点医疗机构按单病种收费的,其医疗费用直接进入统筹基金支付。
第二十八条 急诊病人,在48小时内转入住院治疗的,其急诊的医疗费用,按住院医疗费用处理;其他急诊及急诊留观的医疗费用按门诊医疗费用处理。
第二十九条 统筹基金设起付标准和封顶限额。
统筹基金支付范围内的医疗费用,年度内初次起付标准为800元;年度累计起付标准为1300元;年度封顶限额为累计80000元。
起付标准以下的医疗费用由个人承担,起付标准以上、封顶限额以下的医疗费用由统筹基金分段按比例支付:
起付标准以上至10000元部分,支付80%;
10000元以上至25000元部分,支付82%;
25000元以上至80000元部分,支付85%。
退休、退职人员统筹基金支付比例每段增加5%。
封顶限额以上的医疗费用,按《江山市城镇职工大病医疗补充保险暂行办法》(江政〔2001〕119号)等文件执行。
第三十条 参保人员就医用药,定点医疗机构应选择安全有效、价格合理的药品。
门诊配药、出院带药要根据病情掌握配药量。
超出门诊配药、出院带药使用的剂量,统筹基金不予支付。
第三十一条 离休人员的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。
第三十二条 列入城
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