断指再植标准病历模板.docx
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断指再植标准病历模板.docx
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断指再植标准病历模板
住院记录
姓名
某某
籍贯
黑龙江省
性别
男
单位
无
年龄
27岁
入院日期
2015-11-1309:
00
婚否
已婚
病史采取日期
2015-11-1309:
00
民族
汉
病史记录日期
2015-11-1309:
00
职别
无
供史者:
本人(可靠)
主诉刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。
现病史患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指,当即疼痛剧烈,同时伴有患肢不能活动。
伤后在当地医院给预简单处置后,今为求进一步治疗来我院。
门诊以“左手环指离断伤”收入院,入院以来精神好,未进饮食,大便未解,小便正常。
过去史平素体健,无肝炎病史、结核传染病史,无手术及外伤史,无食物及药物过敏史。
预防接种随当地进行。
个人史生于原籍,无外地长期居住史,无疫水、疫区、毒物及放射性物质接触史。
婚育史已婚育。
家族史父母均体健,否认家族性遗传、传染病史。
体格检查
体温:
36.8℃脉搏:
80次/分呼吸:
19次/分血压:
120/90mmHg
一般情况:
营养中等,自由体位,神清,语言流利,查体合作,步入病室。
皮肤及粘膜:
皮肤无黄染,弹性正常,无皮疹、水肿及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结:
无肿大。
头部:
颅形正常,毛发丛生色黑。
眼:
眼睑无水肿,结莫无充血,巩膜无黄染;瞳孔等大同圆,对光反射良好。
耳:
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
无畸形,鼻旁窦无压痛,无异常分泌物。
口:
口唇无发绀,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈部:
颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺无肿大。
胸部:
胸廓无畸形。
肺:
视诊:
呼吸运动正常,肋间隙无增宽及变窄。
触诊:
语颤正常,无胸膜摩擦感。
叩诊:
肺叩清音,肺肝界位于双侧锁中线第Ⅵ肋间。
听诊:
无干湿罗音,无胸膜磨擦音。
心:
视诊:
:
心前区无隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置无移位:
触诊:
心尖搏动正常,无细震颤。
扣诊:
心浊音界如图所示(cm)
双侧侧肋间左侧
1.5Ⅱ1.5
1.5Ⅲ1.5
Ⅳ4.5
Ⅴ6.5
注:
左锁骨中线距前正中线5.5cm
听诊:
心率:
80次/分,心率齐整,无病理性杂音。
周围血管征:
无水冲脉、枪击音及毛细血管异常搏动;无奇脉、脉搏短绌及交替脉。
腹部:
视诊:
平坦,无肠形、蠕动波。
触诊:
肝脾未触及
叩诊:
无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声。
脊柱四肢:
脊柱正常,无下肢水肿及下肢静脉曲张,关节正常。
肛门及外生殖器:
未见异常。
神经系统:
生理反射存在,病理反射未引出。
检验及其它检查:
辅助检查X线片(当地医院)示:
左手环指中节指骨以远缺失;
专科情况:
脊柱呈生理性弯曲,无侧弯及后突畸形,腰椎活动正常。
手无菌敷料包扎,打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断,创缘不齐,创口深达骨质,创口内有活动出血,创口内可见血管神经肌腱及骨外露。
创口周围触压痛(+),左手环指屈伸活动受限,环指末节皮肤感觉麻木,末节毛细血管反应消失,皮肤颜色苍白,余肢无明显异常。
病案小结
某某,男,27岁,刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。
患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指,当即疼痛剧烈,同时伴有患肢不能活动。
伤后在当地医院给预简单处置后,今为求进一步治疗来我院。
门诊以“左手环指离断伤”收入院,该患自发病以来生命体征平稳,无不适主诉。
发育正常,营养中等,自由体位,神清,语言流利,查体合作,步入病室,皮肤无黄染,弹性正常,无皮疹、水肿及出血点。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺无肿大,双肺呼吸音清。
心率齐整,80次/分,无病理性杂音。
无水冲脉、枪击音及毛细血管异常搏动;无奇脉、脉搏短绌及交替脉。
腹部:
平坦,无肠形、蠕动波。
肝脾未触及。
检验及其它检查:
见报告。
诊断:
1、左手刀砍伤
2、左手环指离断伤
3、左手环指中节指骨骨折
4、左手环指血管神经肌腱离断伤
某某某
确定诊断:
1、左手刀砍伤
2、左手环指离断伤
3、左手环指中节指骨骨折
4、左手环指血管神经肌腱离断伤
5、某某某
首次病程记录
2015-11-1309:
00
患者某某,男,27岁,系黑龙江省人。
以“刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时”为主诉,于2015-11-1309:
00入院。
患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指,当即疼痛剧烈,同时伴有患肢不能活动。
伤后在当地医院给预简单处置后,今为求进一步治疗来我院。
门诊以“左手环指离断伤”收入院。
查体:
一般情况好,心肺腹未见异常。
病人步入病房,状态一般,心率80次/分,血压:
120/90mmHg,血氧:
100%,手无菌敷料包扎,打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断,创缘不齐,创口深达骨质,创口内有活动出血,创口内可见血管神经肌腱及骨外露。
创口周围触压痛(+),左手环指屈伸活动受限,环指末节皮肤感觉麻木,末节毛细血管反应消失,皮肤颜色苍白,余肢无明显异常。
生理反射存在,病理性反射未引出。
诊断:
1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤3、左手环指中节指骨骨折
4、左手环指血管神经肌腱离断伤
诊断依据:
1、患者成年男性,明确外伤史。
2手无菌敷料包扎,打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断,创缘不齐,创口深达骨质,创口内有活动出血,创口内可见血管神经肌腱及骨外露。
创口周围触压痛(+),左手环指屈伸活动受限,环指末节皮肤感觉麻木,末节毛细血管反应消失,皮肤颜色苍白,余肢无明显异常。
3、X线片(当地医院)示:
左手环指中节指骨以远缺失。
诊疗计划:
1、骨科护理常规,二级护理。
2、急诊手术治疗。
某某某
某某某主治医师查房记录
2015-11-132209:
20
汇报病情,某某某主治医师查体阅X线片后指示:
目前患者诊断明确,因患者及家属强烈要求手术治疗,完善相关检查,于今日急诊在臂丛麻醉下行左手环指断指再植术。
遵嘱执行。
某某某
某某某主治医师查房记录
2015-11-1317:
30
术后第一天,病人诉伤口疼痛,给予对症治疗后缓解,查体:
体温正常,心肺腹未见异常,伤口敷料有少量血性渗出,手指末梢血运良好。
某某某主治医师指示:
术后应给予抗三抗治疗预防伤口感染,持续烤灯照射,保持局部温度20-25度,给予抗凝,抗痉挛治疗,遵嘱执行。
某某某
2015-11-1408:
30
术后第二天,病人诉伤口疼痛,给予对症治疗后缓解,查体:
体温:
39.6℃,脉搏:
100次/分,呼吸:
20次/分,血压:
122/76mmHg,心肺腹未见异常,患者突发寒战高热,给预对症治疗后缓解,遵医嘱执行。
某某某
2015-11-1508:
30
术后第三天,病人未诉伤口疼痛,查体:
生命体征稳定,心肺腹未见异常,查体:
皮温正常,毛细血管反映正常,针眼无异常渗出,左手指背侧可见红肿热痛,遵医嘱执行。
某某某
2015-11-1808:
30
病人未诉伤口疼痛,查体:
生命体征稳定,心肺腹未见异常,查体:
皮温正常,毛细血管反映正常,针眼无异常渗出,左手指背侧可见红肿热痛,遵医嘱执行。
某某某
2015-11-2108:
30
病人未诉伤口疼痛,查体:
生命体征稳定,心肺腹未见异常,查体:
皮温正常,毛细血管反映正常,针眼无异常渗出,左手指背侧可见红肿热痛,遵医嘱执行。
某某某
2015-11-2208:
30
病人未诉伤口疼痛,查体:
生命体征稳定,心肺腹未见异常,查体:
患肢末梢血运良好颜色红润,皮温正常,毛细血管反映正常,针眼无异常渗出,给予创口大换药一次,患者及家属强烈要求出院,经劝阻无效后给预办理出院,遵医嘱执行。
某某某
出院小结
患者:
某某性别;男年龄:
27岁籍贯:
黑龙江省人
入院日期:
2015-11-13出院日期:
2015-11-22住院天数:
9天
入院诊断:
1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤
3、左手环指中节指骨骨折4、左手环指血管神经肌腱离断伤
出院诊断:
同上
入院诊疗经过:
患者某某,男,27岁,系黑龙江省人。
以“刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时”为主诉,于2015-11-1309:
00急诊入院。
患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指,当即疼痛剧烈,同时伴有患肢不能活动。
伤后在当地医院给预简单处置后,今为求进一步治疗来我院。
门诊以“左手环指离断伤”收入院。
查体:
一般情况好,心肺腹未见异常。
手无菌敷料包扎,打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断,创缘不齐,创口深达骨质,创口内有活动出血,创口内可见血管神经肌腱及骨外露。
创口周围触压痛(+),左手环指屈伸活动受限,环指末节皮肤感觉麻木,末节毛细血管反应消失,皮肤颜色苍白,余肢无明显异常。
生理反射存在,病理性反射未引出。
入院后积极术前准备,急诊在臂丛麻醉下行左手环指断指再植术。
术后给予抗感染及对症支持治疗。
出院情况:
创口愈合良好,无红肿疼痛,无渗出。
出院医嘱:
1、保持伤口清洁干燥。
2、禁止吸烟,喝酒,继续抗炎、促进骨折愈合治疗、隔日换药一次。
出院后1周复查1次,1个月后负重锻炼,术后6-8周后回院复查,视愈合情况去除内固定;3、加强营养,定期复查;4、不适随诊。
某某某
手术记录
姓名
某某
性别
男
年龄
27岁
X线号
CT号
手术日期及时间
2015-11-1309:
30至2015-11-1313:
40
术前诊断
1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤
3、左手环指中节指骨骨折4、左手环指血管神经肌腱离断伤
术后诊断
同上
手术名称
左手环指断指再植术
施术者
某某某
助手
司械
无
麻醉者
麻醉种类
臂丛麻醉
药物
详见麻醉记录单
输血量
无
输液量
详见麻醉记录单
1.麻醉成功后,病人取伸直仰卧位,体位固定牢靠,纱布擦干碘氟消毒三遍后,铺无菌巾。
2.清洗:
置于清创台上用肥皂水、双氧水生理盐水反复冲洗数次,将创口内的污染物质彻底清除后用纱布擦干碘氟消毒三遍后,铺无菌巾。
3.探查:
中探查见环指中近节指骨跟部完全离断。
4.修复:
1.2mm克氏针1枚髓内固定骨折端,1/0无损伤线用“Kessler”字缝合方法吻合修复屈肌腱。
在显微镜下10/0强生无损伤线分别吻合环环指两侧指固有动脉,8/0强生无损伤线分别吻合指神经。
,松止血带,见血管反应良好无明显漏血,一次性通血成功。
在显微镜下10/0强生无损伤线分别吻合环指静脉,冲洗逐层缝合刀口,石膏外固定。
5、术中麻醉效果好,术中出血约30毫升,患者生命征平稳,安返病房。
某某某
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