医院感染管理手册四.docx
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医院感染管理手册四.docx
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医院感染管理手册四
医院感染管理手册
感染管理科
2015年
目录
医院感染管理篇
第一部分医院感染管理组织及其制度、职责1
第一章医院感染管理组织结构1
第二章医院组织机构图与感染管理组织架构图1
第三章医院感染管理委员会工作制度2
第四章医院感染管理委员会职责2
第五章医院感染管理委员会会议制度3
第六章医院感染管理科工作制度3
第七章医院感染管理科工作职责4
第八章科室医院感染监控小组相关工作制度与职责4
第一节科室医院感染管理小组工作制度4
第二节科室医院感染管理小组工作职责4
第三节科室监控医生的职责5
第四节科室监控护士的职责5
第九章职能部门医院感染管理工作职责5
第一节医务科医院感染管理工作职责 5
第二节护理部医院感染管理工作职责 6
第三节药械科医院感染管理工作职责6
第四节后勤医院感染管理工作职责6
第五节检验科医院感染管理工作职责 6
第十章医务人员医院感染管理工作职责 6
第二部分医院感染管理制度6
第一章医院感染预防制度6
第二章医院感染控制制度7
第三章医院感染监测报告制度7
第四章医院职工预防感染防护制度8
第五章ICU医院感染管理制度8
第六章门急诊医院感染管理制度9
第七章病区医院感染管理制度9
第八章手术室医院感染管理制度9
第九章感染性疾病科医院感染管理制度10
第十章口腔科医院感染管理制度10
第十一章注射室医院感染管理制度11
第十二章换药室医院感染管理制度11
第十三章治疗室医院感染管理制度11
第十四章产房医院感染管理制度12
第十五章母婴同室病房医院感染管理制度12
第十六章新生儿室医院感染管理制度13
第十七章消毒供应室医院感染管理制度13
第十八章内镜室医院感染管理制度14
第十九章输血科医院感染管理制度14
第二十章采血室医院感染管理制度15
第二十一章血液透析室医院感染管理制度15
第二十二章检验科医院感染管理制度15
第二十三章病理科医院感染管理制度16
第二十四章营养食堂医院感染管理制度17
第二十五章洗衣房医院感染管理制度17
第三部分医院感染的预防与控制制度17
第一章医院感染管理培训17
第一节医院感染专职人员院感知识培训制度17
第二节全院医护人员院感知识培训制度18
第三节新员工院感知识培训制度18
第四节工勤人员院感知识培训制度19
第二章重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度19
第一节感染性疾病科医院感染预防与控制制度19
第二节门、急诊医院感染预防与控制制度20
第三节病房医院感染预防与控制制度21
第四节治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度21
第五节手术室医院感染预防与控制制度22
第六节消毒供应室医院感染预防与控制制度23
第七节检验科医院感染预防与控制制度24
第八节内镜室医院感染预防与控制制度25
第九节产房、母婴室、新生儿病房(室)医院感染预防与控制制度25
第十节ICU医院感染预防与控制制度26
第十一节输血科医院感染预防与控制制度27
第十二节口腔科医院感染预防与控制制度27
第十三节血透室医院感染预防与控制制度28
第十四节呼吸机相关肺炎预防与控制制度29
第十五节血管导管相关血流感染预防与控制制度29
第十六节下呼吸道感染预防和控制制度29
第十七节手术部位感染预防和控制制度30
第十八节导管相关尿路感染预防与控制制度30
第十九节皮肤软组织感染预防与控制制度31
第三章医院感染病例监测、报告制度31
附:
医院感染监测指标体系与感染管理质量控制指标32
第四章医院感染暴发及感染突发事件管理34
第一节医院感染暴发与感染突发事件的监测、报告与控制制度34
第二节医院感染暴发处置预案36
第三节医院感染暴发报告处理流程37
第五章抗菌药物管理37
第一节抗菌药物合理使用管理制度38
第二节细菌耐药监测与预警机制38
第六章环境卫生学及消毒灭菌效果管理39
第一节环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度39
第二节保洁与环境消毒制度40
第三节外来医疗器械清洗消毒灭菌管理制度40
第四节供应室清洗消毒及灭菌效果监测制度41
附:
库伦旗医院拖把标识使用管理规定(试行)42
第七章医院消毒与隔离制度43
第一节全院消毒隔离制度43
第二节普通门诊消毒隔离制度44
第三节急诊科消毒隔离制度45
第四节ICU消毒隔离制度45
第五节新生儿病房消毒隔离制度46
第六节产房消毒隔离制度46
第七节母婴同室病房消毒隔离制度47
第八节手术室消毒隔离制度47
第九节内窥镜室消毒隔离制度48
第十节感染性疾病科消毒隔离制度48
第十一节口腔科消毒隔离制度49
第十二节消毒供应室消毒隔离制度49
第十三节血透室消毒隔离制度50
第十四节检验科及实验室消毒隔离制度50
第十五节输血科消毒隔离制度51
第十六节治疗室、注射室、换药室消毒隔离制度51
第八章消毒药械管理制度52
第九章一次性使用无菌医疗用品管理制度52
第十章手卫生管理制度53
附:
六步洗手法步骤53
第十一章无菌技术操作规范54
第十二章生物安全管理制度55
第十三章多重耐药菌医院感染管理56
第一节多重耐药菌医院感染管理制度56
第二节多重耐药菌医院感染预防与控制措施56
第三节耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防与控制措施57
第四节耐万古霉素肠球菌的预防与控制措施58
第五节多重耐药菌管理协作机制与落实制度方案59
第六节多重耐药菌管理联席会议制度60
第七节多重耐药菌培训制度61
第十四章医务人员职业防护61
第一节医务人员职业防护制度61
第二节医务人员分级防护管理制度61
第三节职业暴露应急预案与处理流程62
附:
医务人员职业暴露登记表65
第十五章医疗废物管理制度与规范66
第一节医疗废物管理领导小组成员及职责66
第二节医疗废物临床管理制度66
第三节医疗废物内部交接登记制度67
第四节医疗废物内部转运管理制度67
第五节医疗废物暂时存放管理制度68
第六节医疗废物清运交接登记制度68
第七节医疗废物运送工具和暂存处清洁消毒制度68
第八节医疗废物相关人员培训制度68
第九节职业安全防护和健康体检制度68
第十节医疗废物管理检查监督制度69
第十一节医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的逐级上报制度69
第十二节医疗废物运送时间及路线图69
第十三节医疗废物管理工作流程70
第十四节污水处理管理制度71
第十五节医疗废物突发事件处理应急预案71
附:
医疗废物分类目录73
第四部分医院感染管理质量考评74
第一章医院感染管理质量控制与考评制度74
第二章医院感染管理考核标准74
第一节临床科室医院感染管理质量考核标准75
第二节产房医院感染管理质量考核标准76
第三节消毒供应室医院感染管理质量考核标准78
第四节检验科医院感染管理质量考核标准79
第五节口腔科医院感染管理质量考核标准81
第六节消化内镜室医院感染管理质量考核标准82
第七节手术室医院感染管理质量考核标准84
第八节输血科医院感染管理质量考核标准86
第九节血透室医院感染管理质量考核标准87
第十节新生儿病房感染管理质量考核标准90
第十一节ICU感染管理质量考核标准92
第十二节急诊室医院感染管理质量考核标准93
预防保健篇
第一部分传染病防治组织及职责96
第一章传染病防治领导小组成员结构及职责96
第二章传染病防治组织架构96
第三章预防保健科工作制度96
第四章预防保健科岗位职责97
第五章各职能部门针对传染病防治的协调机制与流程97
第二部分传染病与公共卫生事件管理98
第一章传染病首诊负责制度99
第二章预检分诊制度99
第一节门诊预检分诊制度及流程99
第二节急诊预检分诊制度及流程100
第三节儿科预检分诊制度及流程101
第四节传染病预检分诊制度及流程102
第三章传染病诊断及转诊制度103
第四章传染病报告、登记、核对管理制度104
第五章传染病网络直报制度104
第六章门诊日志、住院病人登记管理制度105
第七章检验科、放射科传染病登记管理制度105
第八章传染病报告培训制度105
第九章传染病疫情漏报自查制度105
第十章医院传染病疫情报告奖惩制度106
第十一章传染病疫情报告管理工作职责106
第十二章传染病疫情网络直报人员工作职责107
第十三章传染病报告责任追究制度107
第十四章食源性疾病监测、报告工作管理制度107
第十五章传染病及公共卫生事件防控108
第一节突发公共卫生事件和传染病疫情报告制度108
第二节传染病突发事件应急处置预案109
第三节重点传染病防治专家组110
第四节突发公共卫生事件救治专家组111
第五节重大传染病暴发流行、聚集性症候群处理机制与流程111
第六节控制传染病传播措施112
第十六章协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理的流程113
第十七章传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者治疗与控制传播措施113
第十八章对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助制度及保障措施114
第十九章死亡病例报告管理制度115
第三部分健康教育与控烟115
第一章健康教育工作制度115
第二章医院控烟制度115
第三章控烟巡查员职责及工作制度116
第四章医院控烟工作具体措施116
第五章医院劝阻吸烟工作制度117
类别
特征
常见组分或者废物名称
感
染
性
废
物
携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。
1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品,包括:
——棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料;
——一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械;
——废弃的被服;
——其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。
2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。
3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。
4、各种废弃的医学标本。
5、废弃的血液、血清。
6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。
第四部分医院感染管理质量考评
第一章医院感染管理质量控制与考评制度
根据卫生部《医院感染管理办法》及内蒙古自治区《医院感染管理质量控制评价标准》、《内蒙古自治区二级医综合医院评审标准实施细则》等要求规范,切实加强和落实我院医院感染管理工作,结合我院实际情况分别制定了临床科室、医技科室等医院感质量考核评分标准。
一、考评方法:
1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评;医院感染管理科随时进行日常考评;综合考评每月一次;院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于,不论何种考评应及时做好考核记录,科室负责人签字生效。
2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。
每个科室满分是100分,减去扣分后所得分就是科室的实际得分。
二、考评内容:
1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。
2、科室院感管理组织制度建设及落实。
3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。
4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量;
5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。
重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、血透室、检验科、供应室、治疗室等;
6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理;
7、定期或不定期检查监控小组的活动情况:
如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况。
8、每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。
9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作。
10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况。
11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况;职业暴露后的上报的登记等情况。
12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。
三、检查结果与反馈:
1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法;
2、对存在的问题提出整改建议,并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。
3、根据科室的整改措施和整改时限,定期复查,如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。
四、相关职能部门把对临床医院感染管理工作的检查考核情况,纳入医疗质量管理及年终综合目标考核范畴。
第二章医院感染管理考核标准
第一节临床科室医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
分值
考核方法
组织
管理
1、健全院感文档。
5
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
2、无会议记录和自查记录各扣1分
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
3、无培训记录考核扣1分
手
卫
生
4、严格执行手卫生规范,按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改
进措施。
10
4、一人次未执行扣0.5分
方法不正确扣0.5分。
5、洗手设施完好齐全,手消毒剂、干手物品合格。
5、一项不符合要求扣0.5分。
病
房
管
理
6、传染病人根据传染途径隔离,与普通病人分室放置。
20
6、一项不符合要求扣0.5分
7、地面每日湿式清扫2次,遇污染时先用84消毒液倒在污染地面30min,后再用拖布托净,然后用84消毒液浸泡拖布30min,洗净悬挂晾干备用。
7、一项不符合要求扣0.5分
8、体温计一人一用一消毒。
血压计每周清洁消毒(若被血液、体液污染后应立即清洁消毒),用75%酒精或84消毒液浸泡30min,干燥保存备用。
8、一项不符合要求扣0.5分
9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。
9、一项不符合要求扣0.5分
10、病房、走廊、厕所拖布固定,标识清楚,悬挂晾干,定期消毒。
10、一项不符合要求扣0.5分
11、病人出院(传染病患者)、转科或死亡后,应床单位进行终末消毒处理并有登记。
11、登记记录不规范扣0.5分
治
疗
室
换
药
室
管理
12、紫外线进行空气消毒每日2次,每次1小时,应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用75%酒精棉球擦拭灯管一次,应有擦拭日期、操作人等记录;紫外线灯管强度每半年监测一次。
25
12、登记记录不规范扣0.5分
13、保持室内清洁卫生,每天对操作台、物体表面及地面用含500mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地两次,若被血液污染应立即用1000mg/L有效氯消毒液处理。
13、一项不符合要求扣0.5分
14、无菌物品必须一人一用一灭菌;各项物品符合消毒灭菌要求。
无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内,无过期物品。
14、不符合灭菌要求、有过期或破损现象扣1分
15、治疗车上下分层洁污分放;治疗车、换药车、护理车配手消毒液;每治疗一个病人应洗手。
15、一项不符合要求扣0.5分
16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间,超过2h不得使用。
各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装,启封抽吸后超过24h不得使用。
16、一项不符合要求扣1分
17、特殊伤口(炭疽、气性坏疽、破伤风)处置规范(就地严格隔离后进行严格终末消毒,不入换药室)。
诊疗器械应先消毒,后清洗,再灭菌。
(复用器械就地采用含氯消毒剂1000-2000mg/L浸泡半小时,然后按规定清洗,灭菌。
)
17、处置不规范各扣1分
18、每季度进行各种微生物监测(包括空气、物表、医务人员的手),有记录,监测报告单齐全,监测结果达标。
18、无监测、无记录、监测结果未达标各扣1分
19、每日进行使用消毒液浓度监测。
19、无监测登记扣0.5分
抗菌药物使用
20、治疗用药前正确采集标本进行细菌培养。
5
20、一项不符合要求扣1分
21、围手术期用药方法正确。
(开始用药时间、选用药物、术后停药时间),住院患者抗生素使用率<60%。
21、抗菌药物使用不规范扣1分
感染病例监测
22、发现医院感染病例应24h内上报。
10
22、上报时限超24h或漏报各扣1分
23、医院感染爆发或疑似感染爆发,应立即上报感染管理科,并及时组织调查和采取防控措施。
23、不及时上报扣1分
24、科室医院感染发病率<10%。
24、不符合要求扣0.5分
25、无菌手术切口感染率≤1.5%。
25、不符合要求扣0.5分
传染病管理
26、发现传染病时主管医生24h内及时上报并登记。
5
26、上报时限超24h或漏报各扣1分
27、法定传染病病例及时转诊,结核病归口管理项目达标。
27、不及时转诊扣1分
多重耐药菌管理
28、发现多重耐药菌感染病例应及时报告。
10
28、不及时上报扣1分
29、对多重耐药菌感染病人及时隔离(单间、床边)按规定执行。
病人床头上挂蓝色隔离标识。
29、一项不符合要求扣1分
30、严格执行手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。
30、一项不符合要求扣0.5分
医疗
废物
管理
31、医疗废物分类放置,损伤性废物置于锐器盒内。
10
31、发现一次分类不清扣0.5分
32、感染性废物置于专用黄色塑料袋内,传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。
32、发现一次放置错误扣0.5分
33、容器满3/4时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定位置;与接收医疗废物人员双签字。
33、一项不符合要求各扣0.5分
第二节产房医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
分值
考核方法
组织
管理
1、健全院感文档。
5
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
2、无会议记录、自查记录各扣1分
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
3、无培训考核记录扣1分
人员
环境
管理
4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。
20
4、一人次不符合要求扣0.5分
5、进入分娩区更衣、换鞋。
出产房穿外出衣及换鞋。
5、一人次不符合要求扣0.5分
6、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度,做好个人防护。
6、未及时处理、报告各扣1分
一项不符合扣1分
7、采用湿式清洁,用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
7、一项不符合要求扣0.5分
8、手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。
8、不符合要求扣0.5分
手卫生
9、查看操作时的手卫生执行情况。
10
9、一人次未执行扣0.5分
方法不正确扣0.5分
10、洗手设施完好齐全,手消毒剂、干手物品合格。
10、一项不符合要求扣0.5分
消毒
灭菌
11、每日接产前后或连台之间应及时消毒,遇污染随时清洁消毒,并有记录。
60
11、一次未执行消毒扣0.5分
12、每日紫外线照射消毒2次,每次1小时,紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次,有记录,有累计时间记录;紫外线灯管强度每半年监测一次。
12、记录不规范或漏登扣0.5分
13、助产器械及物品必须一用一灭菌。
13、一件物品不符合要求扣0.5分
14、使用者应检查灭菌包合格后方能使用,包外三项标识粘贴于产程记录单背面。
14、一项不符合要求扣0.5分
15、接生或手术前,严格外科手消毒,穿无菌手术衣,戴无菌手套。
15、一项不符合要求扣0.5分
16、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等。
16、一项不符合要求扣0.5分
17、每季进行微生物监测(包括空气、物表、医务人员的手),有记录,监测报告单齐全,监测结果达标。
17、未监测、无记录监测结果未达标各扣1分
18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存,每台更换一套。
18、不符合要求扣0.5分
19、无过期物品(无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂)、无菌包内有指示卡。
19、发现一件过期物品扣1分
20、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。
(分类分层放置,无菌物品上层)
20、一件存放不符合要求扣0.5分
21、接产完毕进行终末消毒;传染病患者采取隔离分娩,接产完毕进行彻底终末消毒。
21、一次未终末消毒扣0.5分
22、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。
22、不符合要求扣0.5分
医疗
废物
管理
23、医疗废物分类放置,损伤性废物置于锐器盒内。
5
23、发现一次分类不清扣0.5分
24、感染性废物置于专用黄色塑料袋内,传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。
24、发现一次放置错误扣0.5分
25、容器满3/4时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定位置。
与接收医疗废物人员双签字。
25、一项不符合要求各扣0.5分
第三节消毒供应室医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
分值
考核方法
组织管理
1、健全院感文档
5
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
2、无会议记录和自查记录各扣1分
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
3、无培训和考核记录扣1分
人员
环境
管理
4、消毒人员熟练掌握各类物品灭菌方法、保证灭菌物品合格率100%。
20
4、一人掌握不全0.5分
5、清洗、包装、消毒、收发及质检分工明确、职责清楚。
5、一人次不符合要求扣0.5分
6、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度,做好个人防护。
6、未及时处理、报告各扣1分
一项不符合扣1分
7、护理人员知晓供应室清洁区分开流程规定与履职要求。
7、一人回答不全扣0.5分
8、采用湿式清洁,用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
8、一项不符合要求扣0.5分
手卫生
9、查看操作时的手卫生执行情况。
10
9、一人次未执行扣0.5分
方法不正确扣0.5分
10、洗手设施完好齐全,手消毒剂、干手物品合格。
10、一项不符合要求扣0.5分
清洗
消毒
灭菌
效果
监测
11、无菌物品存放区、缓冲间每日紫外线照射消毒2次,每次1小时,紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次,有记录,有累计时间记录;紫外线灯管强度每半年监测一次。
65
11、记录不规范或漏登扣0.5分
12、严格执行清洗消毒器、灭菌器等操作规程,每锅温度、压力、时间及效果应有记录,每日消毒锅灭菌前进行B-D测试,每包化学监测,灭菌器的生物监测每周一次,灭菌植入物应每批次进行生物监测。
12、未检
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- 医院 感染 管理 手册