临床护理管理系统明细建设内容.docx
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临床护理管理系统明细建设内容.docx
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临床护理管理系统明细建设内容
临床护理管理系统明细建设内容
1.临床护理管理系统6
1.1病区管理模块6
(1)病区白板6
(2)病区一览表7
(3)患者列表7
(4)医护分配8
(5)腕带打印8
(6)住院事件管理8
(7)科室消息管理9
(8)护理工作提醒9
(9)护士工作日历10
1.2护理病历10
(1)体温单11
(2)出入量管理11
(3)首次护理记录单12
★(4)护理记录单12
(5)全科体征管理13
★(6)评估单13
(7)专科护理单14
(8)护理宣教14
(9)自定义模板维护14
(10)其他14
1.3ICU专用护理病历15
1.4电子交班本19
1.5护理智能提醒与预醒19
(1)需要提醒和预警的内容20
(2)提醒和预警的显示方式21
(3)护理工作日历22
(4)其他查看/提醒22
1.6排班管理22
(1)科室人员管理23
(2)护理组管理23
(3)班次管理23
★(4)排班24
(5)指导学员管理25
1.7工作量与绩效管理25
(1)全院工作量统计25
(2)病区床日数统计26
(3)护患统计表26
(4)排班工时统计27
(5)护理工作量统计27
(5)二线工作报表28
(7)绩效表29
(8)绩效使用情况统计29
1.8护理质控30
(1)总体目标30
(2)文书质控31
(3)质控抽查32
(4)质控小组管理33
(5)抽查项目设置33
(6)样本抽取33
(7)任务分配33
(8)质控任务33
(9)护理评价34
(10)指标监控34
(11)护理PDCA持续改进督导管理34
1.9护理人员技术档案管理34
(1)护理人员基础信息首页34
(2)护理人员基本信息管理35
(3)护理人员教育经历35
(4)护理人员奖惩信息管理35
(5)护理人员流动信息管理36
(6)护理人员晋升管理36
(7)学术管理36
(8)护士长评估首页36
(9)统计报表及档案表37
1.10统计报表及三甲评审模块39
(1)失禁性皮炎患者查询40
(2)科室失禁性皮炎发生率统计表40
(3)全院失禁性皮炎发生率统计表41
(4)全院管道滑脱统计表41
(5)在院管道滑脱高风险患者查询41
(6)滑脱发生率42
(7)滑脱患者查询42
(8)跌倒、坠床在院高风险患者查询43
(9)跌倒、坠床发生率43
(10)跌倒、坠床患者查询44
(11)压疮在院高风险患者查询44
(12)带入压疮患者查询44
(13)在院压疮患者查询45
(14)入院高风险患者查询45
(15)全院压疮统计表46
(16)科室压疮统计表46
(17)住院压疮发生率46
(18)药物外渗统计表47
(19)重症医学科院感指标监测47
(20)病区患者分类统计报表47
(21)评估分级患者统计48
(22)病区床日数统计表48
(23)护患统计报表48
1.11指标综合分析48
1.12基础管理模块54
(1)用户账户管理54
(2)系统权限管理54
(3)护理知识库管理55
2.关联系统和接口需求55
3.非功能性需求55
3.1系统可靠性55
3.2系统可维护性55
3.3系统架构56
3.4用户安全56
4、其它要求57
1.临床护理管理系统
1.1病区管理模块
(1)病区白板
病区白板作为病区重要信息的一个综合展示窗口,要求结合病区护士填写的文书、医生所开医嘱、医嘱执行情况等信息,可分类列出患者相关信息:
如入院压疮患者,管道滑脱、跌倒等风险评估患者情况,CVC、PICC管道患者;查看入院、出院、重症、病危、特殊疾病、手术患者。
主要项目:
分类
项目
说明
分类患者
入院
显示当天入院的患者。
转床
显示当天发生转床的患者。
转科
显示当天转入或者转出的患者。
重症/病危
显示重症患者和医嘱中下达书面病危通知的患者。
手术
显示当天手术的患者。
分娩
显示当天分娩的患者。
出院患者
显示当天已批准出院或已出院的患者。
特殊疾病
显示特殊疾病患者。
带入压疮
显示当前所有在院患者中有带入压疮的患者,是否为带入压疮患者根据首次护理记录单中的皮肤情况确定。
…
要求可根据科室需要,可增加更多的分类
风险评估
跌倒风险
统计当天科室在院患者的各种风险评估的最后一次评估的情况,按照评估结果将患者分为“高危”、“中危”、“低危”三类分类显示。
要求增加新的评估类型时,系统能够同时增加分类。
压疮风险
BADL评定
管道滑落
MMSE
约束护理
疼痛护理
Autar深静脉栓塞
藏药风险
外走风险
自杀风险
暴力风险
…
管道情况
显示带有管道的患者,并列出患者带有的管道,如CVC、PICC等,具体管道类型需根据医嘱和护理记录自动获取,如PICC置入记录单、医嘱留置尿管等。
通知及留言
显示护理消息、护理提醒及各人的留言。
其它要求:
Ø各科室可自定义关注的内容,如产科才关注“分娩”项目
Ø单击白板中显示的内容,可直接进入相应的操作,如和患者相关的信息,单击时可自动打开患者的护理文书。
Ø要求白板项目的能支持扩展,能在后期维护中根据科室的需要增加更多的分类项目。
(2)病区一览表
要求此功能按照床位显示本科在院患者,要求可按照护理级别、病情危重程度、饮食状况进行分类显示,要求可提供列表方式、卡片方式进行显示。
(3)患者列表
此功能实现对患者进行筛选、定位,以选择特定的患者进行操作。
要求支持多种条件的患者分类筛选。
Ø全科患者:
显示科室当前在院的患者
Ø责任床位患者:
显示操作者当前排班中管床和托管床位对应的在院患者。
Ø床位范围:
选择床号的其中范围,列出床位对应的在院患者。
Ø待提交护理文书患者:
列出7天内已出院但尚未提交护理文书的患者。
Ø转科待提交患者:
列出本科室转出、未出院或7天内已出院但尚未提交护理文书的患者。
Ø住院号查询:
按住院号查询患者的历次就诊记录。
Ø体温单满页打印:
列出指定日期体温单满页的在院患者。
Ø已填单患者:
选择需要查询的文书类型,然后列出本科已填写该类型记录的在院及一周内出院的患者。
Ø未填单患者:
选择需要查询的文书类型,然后列出本科已填写该类型记录本科未填写指定记录单的在院及一周内出院的患者
(4)医护分配
对患者的医护角色进行设置,主要信息需从HIS中同步,可通过此功能设置和护理相关的角色,如接收护士、管床护士等。
(5)腕带打印
系统支持各种患者腕带打印,包括儿童腕带及成人腕带,也包括普通腕带与过敏腕带等。
(6)住院事件管理
★可跟踪和录入患者住院期间所发生的临床事件,包括:
入科、转床、分娩、手术、转科、护理级别、修正诊断、病危通知、出入量小结、出院、死亡、特殊疾病护理、病重、检验危急值、压疮、跌倒坠床、失禁性皮炎、药物外渗、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、大小便失禁、管道滑脱等事件,其中出入转、护理级别等事件可从HIS中采集。
事件可以选择是否写入护理记录。
对录入事件的指标可关联相关的知识,并可根据医院的实际情况进行统一的调整,如下所示:
压疮事件中的压疮期:
✓Ⅰ期:
指压不变白的红肿。
✓Ⅱ期:
局部真皮层缺损,浅表开放的红粉色创面,周围无坏死组织的溃疡。
✓Ⅲ期:
全皮层缺损,可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露。
✓Ⅳ期:
全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。
✓可疑深部组织受损:
在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色,或形成充血性水疱。
✓不可分期:
皮肤全层或组织全层缺损——深度未知。
跌倒/坠床分级:
✓无:
没有伤害。
✓轻度:
任何需要额外的观察和监护治疗的患者安全事件,以及导致轻度损伤,如跌倒导致的擦伤,少量出血,肿胀、疼痛等。
✓中度:
任何导致适当增加治疗的安全性事件以及结果显著但没有永久性伤害。
如失血过多、需要缝合、意志丧失、中等头部创伤裂伤、挫伤、血肿。
✓严重:
任何出现持久性伤害的患者安全事件,如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤。
心博骤停。
✓死亡:
任何直接导致患者死亡的患者安全事件。
(7)科室消息管理
通过此功能,可实现科室内部的消息的发布和订阅,消息发布者可在全科范围内发布消息,科室其它操作在登录系统后可自动接收到该消息,并作相应的响应处理。
(8)护理工作提醒
要求能够根据病人的护理等级、病情状态、发烧及手术及医生的医嘱等,并结合医院的规定,由系统自动生成护理任务。
提醒护士在正确的时间,给正确的病人进行测体温、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、微量血糖等护理操作,替代护士站常用的小黑板,进而减少由于护士遗漏而导致的医疗事故,提高医院的护理质量,保障病人的生命安全。
提醒内容可按时间段、时间点两种方式过滤需要提醒的项目。
需提醒的工作详述如下:
ØCVC、PICC管道在置入后1周内需每天测臂围、换敷料,每天未对患者进行测臂围和换敷料前都需提醒,一周后需按一定的周期进行提醒,如每两天提醒一次。
Ø跌倒、压疮等评估单需按周期进行提醒,如n天提醒一次,对危重患者还需要考虑每班提醒。
Ø需测血糖患者需按七段或四段血糖测量周期进行提醒。
Ø宣教内容需根据医嘱进行确定,如患者使用某种特殊用药时需提示特殊用药宣教内容,患者需要手术时需提示术前宣教内容。
要求根据不同的医嘱可设置不同的宣教内容。
Ø对时间性有要求的护理工作未完成时需用特殊的颜色进行标识,如入院8小时内需完成首次护理记录单;跌倒高危患者必须做跌倒风险评估等(三甲评审要求跌倒高风险评估率100%,通过这种方式可以通过技术手段确保此指标的有效实现)。
Ø要求通过点击“执行”可快速启动相关的护理文书操作。
(9)护士工作日历
以日历的方式,可查看未来某段时间范围内全区患者的护理工作。
1.2护理病历
★要求所有护理文书(体温单、护理记录单、评估单、宣教单等)支持批注功能,其批注内容应可实时显示在病区白板中,护理人员通过点击白板中的相应条目自动打开相应文书并快速定位在文档的相应位置,其文档中的批注内容按WORD批注的显示格式进行展现,通过点击批注可完成相应的处理。
护理文书批注示例:
(1)体温单
标准7日体温单样式(要求分别支持成人和新生儿体温单),体征值的实测时间精确到分,根据实测时间将体征值自动绘制在相应的区域。
可以设置自定义项,自定义项可以排序、停用,自定义项也可绘制在体温单上,自定义项每日输入的次数可定义,已停用的自定义项在下页不再显示。
体温单可自动显示评估结果(可设置显示在体温单上的评估类型)。
出入量每日自动统计总量(包括护理记录单中录入的出入量),支持分类汇总。
支持疼痛强度录入,体温单上的疼痛强度可写入护理记录单。
为避免重复录入,体温单录入的体征值可选择自动写入护理记录单(要求体温单所有项目值都可选择性的写入护理记录单)。
支持体征值的批量录入,要求批量录入时根据时段自动筛选患者。
具体规则为8点、20点,测37.5度及以上、术后三天、退烧后三天的患者;4点、16点、24点,测38度及以上的患者;12点,测全部患者。
出入转事件根据医院信息系统自动产生,减少重复录入。
支持批量打印某天满页的体温单。
(2)出入量管理
出入量在体温单和护理记录单中都可输入,出入量可多次录入,体温单自动统计总量,汇总统计时点可设置,并非按照自然时间进行统计,如以7:
00为统计时点,记录时间小于等于当天7:
00的统计到上一天的总量中。
★可自定义出入量项目,可对出入量设置数据的上限,并在输入过程中进行数据校验。
护理记录单可插入出入量小结,出入量小结支持多种类型(如尿量小结、出入量分类小结等),护记中插入的出入量小结需要自动统计患者指定时间内的所有出入量项目,进行分类统计得出汇总值,不需要手工修改,当小结期间的出入量有修改时,必须自动更新,不需手工调整。
出入量分类小结可自行设置各种出入量的分类名称,如:
“术中出血”和“阴道出血”均可分类统计到“出血”中。
(3)首次护理记录单
要求自动填写患者相关信息信息。
支持不同科室可设置不同的首次护理记录单样式、内容。
要求首次护理记录单里的项目要求全结构化(可选择类的项目可自定义),以实现数据的统计和查询。
要求数据项之间实现业务关联控制,如当皮肤状况选择“压疮”时,必须录入压疮“部位”、“分期”、“来源”及“面积”等;反之当未选择“压疮”项时,压疮相关信息就不能显示,避免数据录入出现差错。
★(4)护理记录单
支持不同的科室可设置不同的护理记录单样式、内容。
支持自定义项目,可调整自定义项目的显示顺序,可设置科室常用自定义页,为了减少手工操作,还要求可设置科室默认自定义项。
自定义项目可停用,停用后下一页自动隐藏。
自定义项目支持格式化,可设置值的类型,如数值类、选择类等,以减少数据录入的差错。
自定义项目数量超出范围未能显示时要求有提示。
患者转科时可自动转单,也可手工转单,转单后的页码需自动保证其连贯性。
护理记录单要求跟踪修改痕迹,可查看修改者和修改内容(插入和删除的内容用不同颜色进行标识)。
护理记录单要求所见即所得,确保界面显示格式与打印格式一致。
护理记录单出入量项目可自定义,出入量自动统计到总量,特殊出入量也可选择不记入总量,总量总时数自动计算(如24h,18h)。
发生的住院事件(如跌倒、压疮等)可选择写入护理记录单(写入格式可自定义)。
为了提高使用方便性要求支持护理记录的快速定位(如根据日期自动滚动到相应的页码)。
护理记录单满页时自动分页,因护理记录单纸张一般采用横向,为了查看方便要求护理记录单的显示支持缩放。
特殊情况记录可插入医嘱、特殊符号、记录模板(科室可维护本科相关的模板)。
可查看历次住院的护理记录。
可查看、修改每条护理记录的创建、修改时间、创建及修改人。
(5)全科体征管理
体征值的批量录入,要求批量录入时根据时段自动筛选患者。
具体规则为8点、20点,测37.5度及以上、术后三天、退烧后三天的患者;4点、16点、24点,测38度及以上的患者;12点,测全部患者。
要求以上规则可由用户自定义,支持实测时点录入,精确到分。
★(6)评估单
要求采用点选式操作进行评估。
自动计算评估得分,并根据标准自动计算风险等级,评估结果可选择写入护理记录单或体温单且写入格式可自定义。
为了减少人工操作、降低差错,要求与患者年龄、性别等相关的评估项目自动完成评估。
评估单可停用,停用后不再允许评估,再次启用后可继续评估。
评估单显示要求所见即所得,支持缩放,以确保显示与打印的一致。
要求根据评估次数自动分页,分页后的页码要求自动连贯。
同一类评估单不同的专科可设置不同的格式和样式。
支持每个评估项目可以设置关联知识,各科室可以自定义关联知识内容,以指导操作人员进行评估。
(7)专科护理单
要求各科可设置不同的专科单,如产程图、血糖记录表、CVC记录表等。
要求各专科单相同的内容录入一次后可多次使用,如孕次、孕周在产程图和产前护理记录单中显示相同的值,以确保数据的一致。
表格式的专科单要求支持页码的连贯、自定义项等,具体要求可参见护理记录单。
要求系统必须支持下列专科护理单:
✓CVC记录单:
记录CVC护理情况。
✓PICC记录单:
记录PICC护理情况。
✓产程图:
根据产前待产记录及分娩事件中录入的信息,自动生成产程图,要求产程图支持交互式选择是否显示警戒线、是否显示阶梯线。
✓介入护理单:
记录介入手术后的护理情况。
✓硫酸镁注射液静脉滴注观察表:
记录硫酸镁注射液静脉滴注后的患者各项指标的情况。
✓新生儿转科记录:
记录新生儿转科信息。
✓糖尿病血糖记录表:
记录糖尿病患者的血糖测量信息。
(8)护理宣教
各科可设置本科的宣教单,支持对病人进行多频次、多内容的健康宣教,系统可记录宣教情况,如宣教完毕后病人的掌握情况等
(9)自定义模板维护
可自定义维护全院及专科纪录模板,方便文书录入速度,护理记录单特殊情况描述中可自由引用维护好的模板
(10)其他
当前患者的护理文书支持两种显示模式:
目录、列表,以方便操作。
可查询所有护理记录的详细信息,如创建人、创建时间、修改人、修改时间、是否已删除等,删除后的护理记录可选择恢复。
可查询已填(或未填)某类护理单的患者,如查询病区在院患者中已填写PICC记录单的患者。
要求根据操作人员级别对记录进行控制,低级别的人员不能修改高级别人员的记录。
所有护理病历支持自定义条件进行查询,自定义条件至少应包括按:
创建人、创建时间、签名人、签字时间、是否已签名、是否已删除、所属科室、患者、修改改人、修改时间、文档类型。
1.3ICU专用护理病历
由于监护病房患者病情严重,变化快,容易导致医护之间沟通出现问题,给护理安全带来安全隐患,重症监护单作为重要的护理记录,必须重复保证其时效性、标准化和准确率。
危重症监护单采用A3纸记录,分正反两面三个部分内容组成,正面为:
(1)生命体征图表,包括生命特征曲线图,意识、瞳孔、出入量(已当次/当天累计的格式显示)、机械通气、实验室值(血糖、血气分析等)等内容;
(2)管道情况记录,记录管道的基本信息及操作情况;反面为(3)护理记录,包括基础护理落实情况(翻身、叩背、更衣、吸痰、口腔护理、会阴护理)、专科护理(皮肤护理、气道护理、导管护理、引流管护理)、病情变化及护理经过情况的记录等。
以一天一份的方式记录,正面内容每天一张,反面内容每天至少一张,内容多时自动分页。
要求:
1.护理记录录入方式与第一期中普通科室记录录入方式一致,可控制录入项目正常值、允许输入的值范围或列表等;
2.出入量可以自动汇总,并根据记录时间自动在相应时间格显示。
(如录入的两次出量分别为1000ml、500ml,则相应的打印信息为1000/1000、500/1500);
3.护理记录单的中空白项为预留自定义项目,各区自定义项可自行定义,其操作与第一期中普通科室护理记录单、体温单自定义项操作保持一致,自定义页停止操作和停止后的排版行为与普通科室护理记录单排版行为一致(如停止后下页不再显示);
4.各类评估结果写入护理记录单的操作和最终结果与普通科室评估结果写入护理记录单保持一致;
5.ICU护理记录单与普通科室护理记录单实现页码的自动接续。
如:
普通科室护理记录单有5页,则ICU护理记录单页码自动从第6页开始,第一天ICU护理记录单有3页(6-8页),则第二天的ICU护理记录单自动从第9页开始。
采用所见即所得的方式实现了ICU护理信息的规范化、结构化、表格化。
可以方便的录入ICU生命体征、管道情况、护理记录等数据,具有自动绘制ICU体温、自动汇总出入量、护理评估结果自动写入ICU护理记录单、自定义护理项目等功能。
标准A3纸重症监护护理单样式,包括三测单(根据体征数据自动绘制)、管道情况、护理记录等,要求显示样式与打印样式一致。
特殊用药、血制品、出入量项目可自定义,出入量自动统计。
自动计算ICU天数,其他要求同护理记录单。
规范的数据录入。
可控制录入项目正常值、允许输入的值范围或列表等。
1.4电子交班本
电子交班表按照APN三班的方式进行交接,各个科室科室设置各班次的时间。
★系统提供各班次的患者多种分类的统计人数,如:
入院、出院、转入、转出、分娩、手术、病危、病重、死亡、大手术、特殊检查、特殊治疗、一级、二级、三级、特级、重症监护、以及各种风险评估的高风险患者人数,楣栏自动按班次填充原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。
同时支持各科进行自定义项目,如产科可添加“分娩”人数。
系统按照患者分类的顺序,按床号先后进行交班,如①先交离开病区的病员数(出院、转出、死亡)。
②再交进入病区的病员数(新入院、转入)。
③然后交接病区内本班次重点护理的病员,即手术,分娩,危重及有异常情况的病员。
④最后交接其它类型的患者。
对于特殊类型的交接患者,系统支持手工填写交接的类型,如“压疮高危”。
★系统支持选择患者体温记录、护理记录以及评估记录是否写入交班。
1.5护理智能提醒与预醒
患者的病情及已有护理文书信息,自动提醒护士需要完成的护理文书(如需要进行护理评估)及需要完成的护理工作(如CVC患者需要测臂围或换敷料等)。
需执行的工作要求提供快捷操作功能,通过点出相应的提醒或预警记录启动相关的工作,如提醒为“首次护理记录6小时未填写”,点出此提醒时自动打开首次护理记录单填写界面。
(1)需要提醒和预警的内容
1.首次护理记录单填写
首次护理记录单的填写可设置预警时限和警告时限,患者入院一定的时间后未填写首次护理记录单时进行预警,超出警告时限后还未填写首次护理记录单将进行警告。
2.跌倒高风险必评
可设置必评患者特征(如年龄大于65周岁),入院患者符合情特征时要求必须完成跌倒风险评估,如果未完成将自动提醒。
某病区高风险评估率如果未达到100%,系统还将自动提醒相关人员。
3.护理评估
每一类护理评估可设置不同风险等级提醒周期,护理人员完成评估后系统自动对风险进行级别确定,属于某类风险时根据设置的周期提醒相关护理人员。
4.管道维护
不同的管道可设置不同的提醒周期,系统自动判断患者是否有插管,如果有插管则根据设定的周期提醒相关护理人员进行相应的管道维护操作。
5.测血糖
可分类设置测血糖时点(如4段血糖、7段血糖测试时点),系统自动判断患者是否需要测试血糖,如果需要则根据设置的时点自动提醒相关的护理人员。
6.皮试观察
住院患者皮试需连续观察3天,系统自动判断3天内已做皮试的患者,并在相应的时点提醒相关人员对患者进行皮试观察。
7.手术
系统自动判断已做手术患者或待做手术患者,相关护理人员可实时查看,其提醒的天数和时限应可设置。
8.质控记录
质控员记录的质控问题要求可在相应的文书上实时显示(用不同的颜色进行标识并可实时查看质控记录),相关护理人员登录后或打开相应的文书时自动提示质控问题记录。
9.检验危急值
检验结果值为危急时,相关人员的操作界面将自动弹出警告信息,要求相关的人员进行处置。
10.护理消息
要求提供护理消息提醒功能,可按科室、人员选择护理消息接受对象、设置消息等级,新消息发布后要求在相关人员的操作界面自动弹出消息窗。
11.日程安排
可设置日程任务,任务到点时自动提醒相关的护理人员。
以医嘱的种类、执行次数为横轴,执行时间、执行人为纵轴,在特定时间段提醒护士对具体患者执行相应的医嘱项目。
(2)提醒和预警的显示方式
提醒和预警应可以采用多种方式进行显示
1、患者视图
应可查看某一患者的提醒和预警内容,如首次护理记录单填写情况、是否跌倒高风险患者未评估、是否应测血糖,皮试观察结果等,其他一些与患者相关的关键信息也需要显示,如患者是否有插管,相应的管道名称和级别等信息。
2、护士视图
护理人员登录后可查看管床患者或责任患者需完成的护理工作,包括需做的评估、未完成执行的医嘱、管道维护、测血糖、手术安排、皮试观察、质控安排等。
应可按患者或工作分类进行分类显示。
除此外还就可想看本人接受或发布的消息,本人接受或发布的日历任
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