阑尾炎.docx
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阑尾炎
姓名:
李明住址:
性别:
女单位:
无
年龄:
16岁电话:
民族:
汉族入院时间:
2014.2.169:
30Am
籍贯:
病史采集时间:
2014.2.169:
30Am
婚姻:
未婚病史陈述者:
患者本人
职业:
学生可靠程度:
可靠
主诉:
发热、转移性右下腹部疼痛1天。
现病史:
患者于入院前1天,无明显诱因出现脐周疼痛转移至右下腹部疼痛不适,呈持续性锐痛,伴有恶心,但无呕吐,无发冷、发热,无心慌、气短等症,为求诊治,遂来我院门诊,门诊以“1.急性阑尾炎”收住我科。
患者自发病以来神志清,精神差,睡眠差,饮食一般。
既往史:
患者既往体健。
否认“高血压、风湿病、糖尿病、心脏病”等慢性疾病史,否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史,无外伤史,无药物过敏,预防接种史不详。
个人史:
生长于原籍,无流行病区及疫区居住史,平素生活规律,无吸烟、饮酒及其他不良嗜好。
月经史:
月经处潮15岁,月经正常量中等,无痛经史。
家族史:
否认家族中遗传性疾病及传染性疾病史记载。
体格检查
T37.2℃P70次/分R18次/分Bp125/80mmHg
发育正常,体型偏瘦,神志清,精神欠佳,扶入病房,查体合作,问答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、蜘蛛痣、皮疹及皮下出血点,浅表淋巴结无肿大,头颅五官端正无畸形,眼睑无浮肿,巩膜略黄染,睑结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;鼻腔通畅,鼻中隔居中,副鼻窦区无压痛;听力如常,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛;口唇粘膜无苍白,牙龈无出血,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈部对称,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,颈动脉搏动无增减,无病理性杂音,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征
(一)。
胸廓对称无畸形,呼吸运动正常,肋间隙无增宽,双侧呼吸动度均匀,无胸膜摩擦感,语颤无增减,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动不弥散,无震颤及心包摩擦感,心界不大,心音有力,心率112次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,剑突下及右上腹部无压痛,右下腹压痛明显,有反跳痛,无腹肌紧张,肝脾肋下未触及,未扪及包块,肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。
脊柱无畸形,生理弯曲正常,棘突无压痛,四肢关节无畸形,双侧肢体肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
初步诊断:
急性阑尾炎
医师:
2014-2-1610Am
首次病程记录
患者李明,女,16岁,甘肃人,汉族,学生。
主因“发热、转移性右下腹部疼痛1天。
”入院。
患者于入院前1天,无明显诱因出现脐周疼痛转移至右下腹部疼痛不适,呈持续性锐痛,伴有恶心,但无呕吐,无发冷、发热,无心慌、气短等症,为求诊治,遂来我院门诊,门诊以“1.急性阑尾炎”收住我科。
患者自发病以来神志清,精神差,睡眠差,饮食一般。
入院体查:
T37.2℃P70次/分R18次/分Bp125/80mmHg
发育正常,体型偏瘦,神志清,精神欠佳,扶入病房,查体合作,问答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、蜘蛛痣、皮疹及皮下出血点,浅表淋巴结无肿大,头颅五官端正无畸形,眼睑无浮肿,巩膜略黄染,睑结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;鼻腔通畅,鼻中隔居中,副鼻窦区无压痛;听力如常,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛;口唇粘膜无苍白,牙龈无出血,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈部对称,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,颈动脉搏动无增减,无病理性杂音,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征
(一)。
胸廓对称无畸形,呼吸运动正常,肋间隙无增宽,双侧呼吸动度均匀,无胸膜摩擦感,语颤无增减,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动不弥散,无震颤及心包摩擦感,心界不大,心音有力,心率112次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,剑突下及右上腹部无压痛,右下腹压痛明显,有反跳痛,无腹肌紧张,肝脾肋下未触及,未扪及包块,肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。
脊柱无畸形,生理弯曲正常,棘突无压痛,四肢关节无畸形,双侧肢体肌力及肌张力正常,肛门及外生殖器未见异常。
生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
暂缺
初步诊断:
急性阑尾炎
诊断依据:
1.症状:
发热、转移性右下腹部疼痛1天。
2.体征:
T37.2℃P70次/分R18次/分Bp125/80mmHg心肺(-),腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,右下腹部压痛明显,有反跳痛,无腹肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。
3.实验室检查:
鉴别诊断:
1.急性肠梗阻:
腹痛呈阵发性绞痛,伴腹胀,不排气,听诊有高亢肠鸣音,腹部X线检查可见肠腔气液平面。
2.急性肾绞痛:
阵发性绞痛,以腰部为重,向下腹腹股沟和阴部放散,腹肌软,有尿频、尿痛、血尿,影像检查可见结石或梗阻病变。
3.急性胰腺炎:
急起上腹部疼痛,可呈阵发性加剧,多向腰背部放散,坐位前倾疼痛可减轻,常伴发热、恶心、呕吐。
体检有上腹部中度压痛,血尿淀粉酶升高。
诊疗计划:
1.进一步检查;
查血、尿、粪常规,心电图、胸透、B超
2.治疗计划
1).给予抗炎、对症治疗;
2).向家属交代病情,密切注意病情变化。
医师:
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