卫生院医院感染管理制度.docx

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卫生院医院感染管理制度

卫生院医院感染管理制度

　　篇一：

医院各种科室感染管理制度汇编

　　医院感染管理委员会工作制度

　　1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

　　2、依据、等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

　　3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：

建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

　　4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

　　5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

　　医院感染管理科工作制度

　　1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

　　2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

　　3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。

　　4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

　　5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。

　　6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

　　7、严格按照要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

　　8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

　　9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。

　　10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

　　11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

　　12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。

　　13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。

　　医院感染监测管理制度

　　1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

　　2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

　　3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”

　　等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

　　4、掌握，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。

　　发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。

主要监测指标：

（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%

　　（3）紫外线照射强度不得低于70uW/cm2。

新进灯管≥90uW/cm2

　　5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

　　6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

　　7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，

　　8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合要求。

　　医院感染病例监测、报告制度

　　1、临床主管医生要认真学习掌握，并按照进行医院感染病例初步诊断。

　　2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

　　3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

　　4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按的有关规定进行报告。

　　5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，

　　6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。

　　7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。

特殊情况及时汇报和反馈。

　　医院感染管理制度

　　一、为认真贯彻执行，及的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

　　二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

　　三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

　　四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

　　五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

　　六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

　　七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

　　八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

　　九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

　　十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

　　病房感染管理制度

　　1、严格执行的有关规定。

　　2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

　　3、患者安置原则应为：

感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

　　4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

　　5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。

被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

　　6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

　　7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

　　8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

　　9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。

　　10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

　　11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

　　12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

　　13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。

　　门诊、急诊感染管理制度

　　1、严格执行有关规定。

　　2、肠道门诊执行。

　　3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。

　　4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。

　　5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。

　　6、建立日常清洁制度。

　　7、各诊室要有流动水洗手设备。

　　8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。

　　9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。

　　10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。

　　11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。

　　12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

　　13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。

　　14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。

　　消毒供应室感染管理制度

　　一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。

　　二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

　　三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

　　四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

　　五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。

标志不清，记录不全均不得发放。

　　六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。

　　七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。

　　八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。

　　九、一次性用品及医疗废物管理

　　1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。

　　2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。

　　3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。

　　4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。

　　内窥镜室感染管理制度

　　1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。

　　2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。

　　3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。

　　4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。

　　5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版进行操作。

　　6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。

对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜

　　或安排在每日诊疗工作的最后。

　　7、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。

对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。

　　8、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。

采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。

　　9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。

　　10、储存柜每周清洁消毒一次。

　　11、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。

每日室内紫外线消毒。

　　12、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。

　　手术室感染管理制度

　　1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

　　2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。

　　3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

　　4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。

　　5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

　　6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。

采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。

　　7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。

　　8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

　　9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。

　　10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。

　　11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。

　　12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

　　13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。

　　产房、人流室、母婴室感染管理制度

　　1、严格执行和有关管理。

　　2、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。

　　3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。

　　4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。

对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，

　　篇二：

卫生院医院感染管理制度

　　篇三：

新医院感染管理制度

　　一、医院感染管理制度

　　1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行、、及等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

　　2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

　　3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

　　4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

　　5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

　　6、应当按照、、的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

　　7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

　　1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

　　2.医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。

会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。

　　3.医院感染管理委员主要议定的事项：

（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；

（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管

　　理；

　　（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性

　　意见；

　　（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工

　　作进行考评；

　　（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。

　　4.每次会议均有记录，保存3年。

　　1.在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。

　　2.负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。

　　3.定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。

　　4.每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。

　　5.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。

　　6.经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。

　　7.发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。

　　8.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

　　9.对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

　　10.认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。

　　11.做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。

　　12.加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。

　　四、医院感染暴发报告制度

　　1、按国家卫生部的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。

　　2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。

　　3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。

　　4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。

　　5、确诊为传染病的病例，按有关规定进行管理和报告。

　　6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。

　　7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。

　　8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。

　　五、医院感染监测管理制度

　　1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

　　2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。

每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

　　3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于10％。

　　4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。

5、有条件的医院可开展目标性监测。

监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

　　6、医院感染现患率调查实查率≧96％，医院感染现患率≦10％；清洁手术切口感染率≦％。

　　7、消毒、灭菌效果监测

　　必须对消毒、灭菌效果定期进行监测；灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门；监测方法执行；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合。

（1）压力蒸汽灭菌

　　a、工艺监测：

每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。

　　b、化学监测：

常规进行包外、包内化学指示物监测。

采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物臵于待灭菌物品旁边进行化学监测。

c、B-D试验：

每日一次。

　　d、生物监测：

每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。

（2）紫外线

　　a、日常监测：

登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。

b、强度监测：

每半年一次。

　　c、监测仪器每年校正一次。