年新修订七项护理核心制度资料.docx
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年新修订七项护理核心制度资料
护理核心制度
一.分级护理制度
二.查对制度
三.交接班制度
四.危重患者抢救制度
五.护理文书书写基本规范及管理制度
六.药品管理制度
七.安全输血制度
西青医院护理部
2012年2月修订
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力(自理能力的评估依据见附表)进行综合评定,确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别:
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、特级护理
1.分级依据
(1)维持生命实施抢救性治疗的患者;
(2)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者;
(3)各种复杂或者大手术后的患者,严重创伤或大面积烧伤的患者。
2.护理要点
(1)严密观察患者病情变化,监测生命体征,准确记录出入量;
(2)制订护理计划或护理重点,有完整的护理记录,详细记录患者病情变化;
(3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(4)根据患者病情,护理人员正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
(5)保持患者的舒适和功能体位。
二、一级护理
1.分级依据
(1)病情趋向稳定的重症患者;
(2)病情不稳定或病情随时发生变化的患者;
(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
(4)自理能力重度依赖的患者。
2.护理要点
(1)每30分钟巡视患者,根据患者病情,测量生命体征,随时观察患者病情变化,做好护理记录;
(2)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(3)根据患者病情,护理人员正确实施基础护理和专科护理
如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施
措施;
(4)提供护理相关的健康指导。
三、二级护理
1.分级依据
(1)病情趋于稳定或未明确诊断前,仍需观察且自理能力轻度依赖的患者;
(2)病情稳定,仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者;
(3)病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。
2.护理要点
(1)每1-2h巡视患者,根据患者病情,测量生命体征,一旦患者发生病情变化应及时记录;
(2)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(3)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
(4)提供护理相关的健康指导;
(5)协助患者进行生活护理。
四、三级护理
1.分级依据
病情稳定或处于康复期,自理能力轻度依赖或无须依赖的患者;
2.护理要点
(1)每3h巡视患者,观察患者病情变化;
(2)根据患者病情,测量生命体征;
(3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(4)提供护理相关的健康教育及康复指导。
查对制度
一.医嘱查对制度
1.医师下达医嘱后护士应对医嘱进行查对,确认无误后执行。
2.对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。
3.抢救时的口头医嘱必须由护士复述一遍,待医师认可后方可执行。
保留用完的空安瓿,经二人核对后方可弃去。
4.整理医嘱单后,须经第二人查对并签名。
5.医嘱应做到每班查对,护士长每周组织进行医嘱大查对一次。
6.医嘱查对后应在医嘱查对登记本上记录医嘱核实情况,并注明查对时间及查对者签名。
二.服药、注射、输液查对制度
1.服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。
三查:
备药前查、备药中查、备药后查。
八对:
核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法和批号。
2.备药前要检查药品质量、注意有效期、有无变质,安瓿或针剂有无裂痕,标签是否清楚等,如有上述情况则不准使用。
3.摆药后必须经二人核对无误后方可发药,配药时应注意药物的配伍禁忌。
4.易致敏药物在给药前应询问有无过敏史,使用“毒、麻、限、剧”药时要反复核对,用后应保留安瓿。
5.发药或注射过程中,当患者提出疑问时,应及时查对后方可执行。
三.输血查对制度
1.输血前严格执行查对制度,要求在取血时、输血前、输血时必须经双人核对,无误后方可输入。
2.取血时,提取血液者与发放血液者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型、采血日期,血液有无血块或溶血,交叉配血报告有无凝集,并检查储血袋是否严密、有无破损。
准确无误,双方共同签字后方可取回。
3.输血前、输血时均需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型等内容,无误后方可输入。
4.输血完毕应保留储血袋24h,以备必要时送检。
四.饮食查对
1.患者床头卡上的饮食种类应与医嘱相符。
2.患者就餐时,应查对床头卡上的饮食种类与患者实际饮食种类是否相符,自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。
3.对特殊治疗饮食、检查饮食,护士应查对落实情况。
五.手术室查对制度
1.接病人时,要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。
2.手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药,并按要求摆好体位。
3.凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械,并记录、签名。
六.供应室查对制度
1.包装器械时,查对物品是否齐全、配套,性能是否良好,清洁是否符合要求。
2.器械、敷料消毒完毕,查对是否注明失效期,并按固定位置放置。
3.发放各器械及各类无菌包时,查对名称、数量及失效期。
4.收器械及各类无菌包时,查对与物品是否相符、器械的质量及清洁处理情况。
交接班制度
1.交接班必须准时,接班者应提前到岗,阅读交班报告,清点物品及药品。
交班者必须交代清楚方可离去。
2.值班者必须在交班前完成各项工作,写好交班报告及各项护理记录,处理好使用过的物品。
上一班必须为下一班做好各种物品准备,以便下一班工作。
3.交班者应做到报告书写清楚,叙述准确。
接班者应认真听取交班报告,仔细检查患者皮肤及有关情况。
4.做到“六不交接”,内容如下:
(1)着装不整洁不交接;
(2)周围环境不整洁不交接;
(3)上班为下班的物品准备不齐不交接;
(4)重症护理不周不交接;
(5)本岗工作不完不交接;
(6)药品、物品不全不交接。
5.交接班中如发现病情、治疗、物品等交代不清时应立即查问。
接班时发现问题应由交班者负责,接班后再发现问题则由接班者负责。
6.进修护士或护生书写病情报告时,带教老师或护士长应负责修改并签名。
危重患者抢救制度
1.各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织、指挥。
2.参加抢救人员应保持严肃、紧张而有序的工作态度,全力以赴,分秒必争去抢救患者。
3.抢救时要明确分工,密切配合,听从指挥、坚守岗位,严格执行各项规章制度。
4.抢救药品、器材必须完备,做到四定:
即定人保管、定量储存、定位存放、定时清点、维修。
用后及时补充,班班交接。
5.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术,以保证抢救的顺利进行。
6.严密观察病情,准确及时地记录抢救时间,用药剂量、抢救方法及患者临床表现。
7.严格执行无菌操作规程,遵守各项护理程序。
8.严格执行交接班制度和查对制度。
9.口头医嘱在执行前必须复述,待医师认可后方可执行。
所用物品及安瓿必须暂时保留,经二人核对后方可弃去。
10.抢救完毕应及时清理用物,进行消毒处理。
及时补充抢救药品及物品并物归原处。
11.科室进行大抢救时,应及时向医院有关部门及院领导报告。
护理文书书写基本规范及管理制度
一.护理文书书写基本规范
1.根据卫生部2010年《病历书写基本规范》要求,护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、危重(病重)患者护理记录和手术物品清点记录。
手术室巡回护士还应配合手术医师、麻醉医师共同完成手术安全核查记录。
2.护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3.护理文书书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水。
4.护理文书书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.护理文书书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
6.护理文书书写过程中出现错字时,应当使用蓝色水笔双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间及修改者签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7.实习、进修与未取得执业资格的护士,必须在带教老师/上级护士指导下书写各种护理文件记录,并由带教护士审阅后2人共同签名。
若修改内容则应采用红色水笔记录在原文上方,并用双线划在修改的文字上,并注明修改日期及修改者签名。
8.护理文书书写采用24小时制记录,除体温单外一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
二.护理文书的管理要求
1.护理文书质量监控管理
(1)护士长定期检查护理文书书写质量危重患者护理记录应每天检查1次,病情稳定后至少3天检查1次。
(2)护理文件质控组每月对运行中的护理文书进行检查,针对检查中存在问题制定整改对策,保证护理文件书写规范、完整。
(3)定期对护士进行护理文书书写及相关法律知识的培训。
2.护理文书日常管理
(1)护理文书管理由护士长或主班护士负责,各班护理人员均应按管理要求执行。
(2)各种护理文书均应排列整齐,不得撕毁、撤销、涂改或伪造,防止丢失,保持完整、真实。
(3)护理文书在病历中保存,病历要求定点存放,用后必须归还原处。
(4)患者或家属不能私自翻阅病历,不得自行携带病历离开病区,外出会诊或转院时,只得携带病历摘要。
(5)患者出院或死亡后,各种护理文书应按规定排列整齐归入病历中,由病案室负责保管。
需复印时按卫生部《医疗事故处理条例》有关规定执行。
药品管理制度
1.各病房应根据具体情况保存适量基数的常用药品(口服药、注射药),便于临床应急使用,工作人员不得擅自取用。
2.根据药品种类及性质(如静脉、肌内注射剂,内服、外用药物,毒麻药品等)分别放置,有专人负责领取和保管。
3.抢救药品必须固定基数放在抢救车上,,班班交接,用后及时补充,以保证使用。
4.特殊及贵重药品应注明床号、姓名,专柜存放并加锁,班班交接并做好记录。
5.需要冷藏的药品(如白蛋白等)应放在冰箱冷藏室内,以免影响药效。
6.高危药品(如10%氯化钾、高渗氯化钠、细胞毒化疗药等)在病房内不得与其他药品混合存放,必须有醒目的标识并单独存放。
7.除抢救车内固定基数的抢救用药外,病房针剂必须存放在药物原包装盒内。
药品有效期以安瓿上的日期为准,必要时在药品外包装盒上注明近期药物有效期标记,对即将到失效期(1~3个月内)的注射药物,应提前与药房联系进行更换。
8.口服基数药无需注明有效期,每年应更换一次。
9.麻醉药品管理
(1)建立毒麻药使用登记本,注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间、护士签名。
如有余药应弃去,由执行与核对护士双签名。
(2)设专柜存放,专人管理,严格加锁,并按需保存一定基数,每班严格交接、清点,双方签全名。
(3)医生开医嘱及专用处方后,方可给患者使用,使用后应保留空安瓿。
(4)如医生开出的p.r.n医嘱在患者需要时仍需由医生开具医嘱及专用处方,使用后保留空安瓿。
10.胰岛素的储存和使用严格按药品说明书及护理质控标准执行。
(1)未开启的瓶装或笔芯胰岛素必须保存在冰箱内2~8℃冷藏,可保留至失效期。
(2)已经开启的胰岛素用后放置在清洁盒内,其保存方法严格按药品说明书执行。
冷藏胰岛素应在注射前半小时至1小时从冰箱取出,使其温度接近室温后再进行注射。
(3)诺和笔开启后应放置在室温环境下保存。
(4)抽取胰岛素时必须遵医嘱双人进行核对后方可注射。
(5)胰岛素注射前应采用75%酒精进行皮肤消毒,不可用碘剂。
(6)注射混合剂型胰岛素时,先在长效胰岛素瓶中注入等量空气,再向短效瓶中注入等量空气,先抽吸短效胰岛素,后抽长效胰岛素(切忌将短效胰岛素注入长效胰岛素瓶中,或反之抽吸)。
护理差错事故/不良事件登记报告管理制度
1.各科室应建立护理差错事故/不良事件登记本,由护士长负责登记。
登记时应将差错或事故发生日期、时间、责任者、患者姓名、床号、诊断、事件经过、性质、原因分析、整改措施、处理意见等填写清楚。
2.发生一般差错,当事人或知情人应及时向护士长报告,并由护士长在护理差错事故登记本上做好登记,每月上报护理部。
3.发生严重差错必须按规定详细填写护理差错事故/不良事件报告表,并在发生后24h内上报护理部。
4.护理事故发生后,当事人或知情人应及时向科主任、护士长报告,护士长立即报告护理部并按上报程序逐级上报,内容包括发生时间、原因、经过、后果等并协同医院进行事故调查。
按规定详细填写护理差错事故/不良事件报告表,并在事故发生后24h内上报至市护理质控中心。
5.各级护理人员必须严格执行护理差错、事故报告制度,不得隐瞒、掩盖和拖延。
6.发生严重差错或事故的科室应积极采取有效的补救措施,以减少或消除由于差错事故造成的不良影响或不良后果。
7.发生严重差错或事故的各种有关记录,检验报告及有关药品、物品等均按《条例》有关规定妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。
8.差错事故发生后,科室要根据其性质组织护理人员进行讨论、分析出现差错事故的原因,提高认识,吸取教训并制订整改措施。
根据差错事故的情节及对患者的影响程度,确定差错、事故性质,并提出处理意见。
9.定期组织护理差错事故/不良事件讨论分析会,科室每月1次,护理部每季度1次。
以提高护理人员的防范意识,杜绝差错事故的发生。
安全输血制度
1.科室应根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的要求,做到科学、合理用血。
2.取血时,护士核对医嘱持交叉配血报告单至输血科(血库)取血。
取血者与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型(含RH因子)、有效期、交叉配血试验结果以及血袋的外观等,准确无误,双方共同签字后方可取回。
3.血液自输血科(血库)取出后,应用专用器具放置,运送过程中勿剧烈震动。
4.血液取回病房后在室温下放置15~30分钟,复温后即刻输入,不得自行贮血。
5.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损、渗漏、血液颜色是否正常,准确无误方可输血。
6.输血时,由两名医护人员持交叉配血报告单到床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型(含RH因子)等,确认与配血报告相符,再次核对血液准确无误后,将血袋内的成份轻轻混匀,用符合标准的输血器进行输血,并由双人在交叉配血报告单上签字粘贴在病历中。
7.输血前后用生理盐水冲洗输血管道。
连续输用不同供血者的血液时,中间输入生理盐水,输血过程中禁止随意加入其他药物。
8.输血起始速度宜慢,观察15分钟患者无不适后,根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。
9.输血过程中严密观察患者有无输血不良反应。
如出现输血反应应立即减慢或停止输血,更换输液器,用生理盐水维持静脉通路。
通知医生给予治疗和抢救,做好记录。
并按要求填写《输血反应回报单》,上报输血科。
如发生严重输血反应时,应将余血(必要时抽取患者血样)送回输血科。
10.输血完毕后,空血袋低温保存24小时后按医疗废物处理
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