器官移植病人的护理_精品文档.doc

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　　　　外科护理学　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第十二章　器官移植病人的护理

第一节　概　述

（一）概念

　　将自体或异体的细胞、组织或器官；

　　移植到身体的某一部位；

　　以恢复被破坏器官或组织的解剖结构和功能。

　　1.细胞移植　

　　指移植某种大量游离的、具有活力的细胞，采用输注到受者的血管、体腔或组织器官内的方法。

其主要适应证是补充受者体内该种细胞数量的缺少或其功能的降低，如输注全血或浓缩红细胞，以治疗失血或贫血；骨髓与造血干细胞移植治疗白血病等；胚胎胰岛治疗胰岛素依赖型糖尿病；肝细胞移植治疗重症肝炎肝性脑病等。

　　2.器官移植　

　　指移植脏器的全部或部分，保留其解剖学的外形轮廓和内部解剖的结构框架，带有主要供血和主干管道。

器官移植属活体移植，在移植过程中始终保持活力，并在移植后较快地恢复其原有的生理功能。

　　3.组织移植　

　　指某一组织，如皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合的几种组织，如皮肌瓣等的移植术。

一般采用游离移植或血管吻合移植以修复某种组织的缺损。

（二）分类

　　1.根据移植物来源分类

（1）自体移植：

以自身的细胞、组织或器官进行移植，可永久存活。

器官如原位植回称为再植，如断肢再植。

（2）同质移植：

一卵双生的孪生兄弟或孪生姐妹，其组织器官相互移植，亦能永久存活而不产生排斥反应。

　　（3）同种异体移植：

供体和受体属同一种族，如人的组织或器官移植给另一人，短时期内可存活，但以后有排斥反应，移植物不能永久存活。

　　（4）异种异体移植：

以不同种族动物的组织进行移植，有强烈的排斥反应。

。

　　2.根据移植的方法分类

（1）游离移植：

移植物从供体取下时，完全断绝与供体的各种联系，移植至受体后重新建立血液循环，如游离皮片移植。

（2）带蒂移植：

是自体移植的一种方法，移植物从供体取下后，并没有完全脱离，尚有一部分相连，主要包括血管和神经，使移植物的存活率提高。

等移植物在受体上完全建立血液循环时，再将蒂切断。

如带蒂皮瓣、带蒂肌瓣、带蒂大网膜移植等。

　　（3）吻合移植：

利用血管吻合技术，将移植物中的血管与受体的血管吻合，使移植器官即刻得到血液供应，如断肢再植、肾移植和肝移植等。

　　（4）输注移植：

将具有活力的细胞输注到受体的血管、体腔或组织器官内的方法，如输血、骨髓移植、干细胞移植、胰岛移植等。

第二节　器官移植术前准备

（一）供者的选择

　　1.免疫学方面的选择A、B、O血型抗原和人类白细胞抗原，都是组织相容性抗原，这两类抗原在器官移植后的排斥中起决定作用，因此为防止超急性排斥反应，移植前必须检查：

（1）血型：

A、B、O血型必须相同，不同血型的肾移植会引起超急性排斥反应。

（2）交叉配合与细胞毒性试验：

交叉配合即受者与供者间血清与淋巴细胞的相互交叉配合；细胞毒性试验是指受者的血清与供者淋巴细胞之间的配合，淋巴细胞毒性试验必须小于10%或为阴性才能施行肾移植手术。

　　（3）混合淋巴细胞培养：

将供者和受者的淋巴细胞放在一起培养，观察其转化率，如转化率低于10%，可以移植。

因培养需5～7天，故仅适用于活体肾移植。

　　（4）人类白细胞抗原（HLA抗原）的血清学测定（HLA配型）：

HLA-A、B和DR完全相符时，一年移植肾存活率高达93%；而HLA-DR相符，而HLA-A、B有一位点相符时，一年移植肾存活率高达89%；而如果HLA-A、B完全相符，HLA-DR位点不符时，一年移植肾存活率下降至70%。

　　2.其他方面的选择　

　　供体应在50岁以下；

　　无心血管、肾和肝等疾病；

　　无全身性感染和局部化脓性疾病。

（二）移植器官的保存

　　器官移植要求移植有活力的器官，在常温下器官耐受缺氧时间很短，超过30分钟（肾超过60～90分钟）器官即可发生不可逆损害，失去活力，因此要延长移植器官活力必须迅速改变热缺血（在常温下无血液供应）为冷缺血（在低温下无血液供应）。

常用快速低温灌注及保持低温。

灌注液的电解质组成成分及其温度、渗透压、pH，灌注时的压力和流速极为重要，不符合要求都会带来不良后果。

　　保存方法：

较简易方法是用4℃左右的特制灌注液（仿细胞内液）进行灌注，直至流出液清晰，脏器变成均匀的灰白色，然后轻轻放人第一个盛有4℃保存液的无菌塑料袋内，用消毒橡皮筋扎紧塑料袋口，再放人第二个无菌塑料袋内，用橡皮筋扎紧，最后存人有无菌冰屑的塑料盒内，此法效果好。

　　（三）受者的准备

　　1.心理准备　减少对移植的恐惧和不安。

　　2.一般准备

（1）术前1～2日，受者住隔离房间，避免交叉感染。

（2）术前1日进少渣饮食，术日晨禁食、禁饮。

　　（3）术前晚温盐水或温肥皂水灌肠1次，约600ml。

　　（4）术前晚保证休息和睡眠（口服地西泮）。

　　（5）术日晨，测量体重并记录。

　　3.加强营养　应供给足够热量，鼓励受者进低蛋白、高糖类、高维生素的饮食，以增强抵抗力。

　　4.术前检查　除常规检查外，还包括肝、肾、心、肺和神经系统功能，肝炎病毒相关指标、HIV、水电解质的测定，尿、咽拭培养，钡餐检查，血型和HLA配型等。

　　5.防治感染灶-预防性应用抗生素。

　　6.免疫抑制药物的应用根据植入器官和受者的需要而定。

　　（四）病室的准备

　　1.消毒隔离　手术前1日应将病室空气消毒，室内物品器具用0.5%过氧乙酸擦拭干净，病室应朝阳，通风良好。

　　2.病室物品准备　摇床、软床垫、床头柜、椅、吸引器、氧气、血压表、听诊器、体温表、痰杯、紫外线灯、量杯等。

　　3.准备专用药柜，备齐抗生素、各种免疫抑制剂、抗排斥反应药物、白蛋白、速尿等。

　　4.按消毒隔离原则，准备好隔离衣、鞋、帽、口罩、洗手用消毒液。

　　5.准备监护仪器

　　（五）排斥反应

　　同种异体移植的器官，在短期内可以存活，并具有一定功能，但一定时间后就发生坏死而失去功能。

这是由于移植物对于受体而言是一种抗原，故可引起免疫反应。

人体内除红细胞的抗原A和抗原B外，组织细胞膜上也存在着不同的抗原。

这种抗原最初是从白细胞表面发现的，故称为人类白细胞抗原（简称HLA抗原）。

移植物细胞表面的HLA抗原和受体的致敏淋巴细胞相遇，就会发生对抗而产生排斥反应。

　　1.分类

（1）急性排斥反应：

移植后1～2周内即可出现。

表现为发热，局部出现炎性反应，如肿胀、疼痛、白细胞增多、小血管栓塞、移植的器官功能减弱或丧失等。

（2）超急性排斥反应：

术后24小时内或更短时间。

如误输异型血液，可在数分钟内即可发生溶血反应。

这是因为体内早已具有对该种抗原的抗体，故一旦移植，反应很快发生。

　　（3）慢性排斥反应：

在移植后数年内，移植器官的功能逐渐减退，最后功能完全丧失，增加免疫抑制剂也难奏效。

　　3.排斥反应的防治

（1）组织配型：

　　排斥反应之所以发生，是由于供体和受体细胞膜上抗原不同，如果受体和供体两者的HLA抗原完全相同，就不会发生排斥反应。

现已发现HLA抗原有90多型，又发现红细胞抗原A和抗原B也广泛存在于各种组织中。

因此配型是应首先选择血型相同者，其次进行组织配型试验。

组织配型试验就是将供体和受体的淋巴细胞放在一起培养1周，另外以自体淋巴细胞培养进行对照。

如果混合培养的淋巴细胞受到刺激变形。

说明两者不能适应，不能作为供体；如果淋巴细胞不受刺激则表示组织配型相同，移植有可能获得成功。

（2）免疫抑制

　　除了自体或同卵双生的组织配型完全相同，移植后不发生排斥反应外，其他种类移植，很难找到与HLA抗原配型完全相同的，因此只能采用免疫抑制的方法来推迟排斥反应的发生，从而延长移植物的存活时间。

第三节　皮肤移植病人的护理

　　皮肤移植又称植皮术，是利用自体或异体皮片移植到皮肤缺损区域，使创面愈合，或因整形需要再造体表器官的方法。

（一）分类

（1）按皮片的来源分类

　　1）自体皮移植；

　　2）同种异体皮移植——新鲜尸体皮；

　　3）异种异体皮移植——小猪皮、鸡皮；

　　4）人造皮。

（2）按移植的方法分类

　　游离植皮、带蒂移植吻合移植。

　　（3）游离植皮：

　　1）表层皮片：

为表皮及少量真皮乳头层，成活率高。

用于消灭肉芽创面；但因过薄，愈合后不耐磨；易受皮下纤维组织收缩影响而变形；有色素沉着，不宜植入面部、手掌、足底等处。

　　2）中厚皮片：

用途最广，愈合后功能好。

　　3）全厚皮片：

包括全层皮肤，但不可含有皮下组织，需在新鲜创面上移植，愈合后功能好。

由于供皮区切除皮片后必须缝合，故取皮面积有限，应受到限制。

　　4）点状植皮：

用针挑起皮肤后削取，故皮片边缘薄而中央厚（含真皮），皮片面积小，很易存活，用于肉芽创面移植容易成功。

（选择题）

（二）护理措施

　　1.术前准备

（1）常规备皮，小儿不剃毛。

（2）受皮区术前数天应勤换药。

　　（3）创面不可有溶血性链球菌存在。

　　（4）对大面积烧伤焦痂切除者要准备足够血液。

　　2.植皮方法

（1）取皮：

　　供皮区用70%乙醇消毒；

　　麻醉下，植皮刀取不同厚度皮片；

　　皮片在冷等渗盐水中保存。

（2）植皮：

　　在新鲜创面上常用中厚大张游离皮片覆盖，四周边缘以丝线缝合固定，皮片上加敷料包扎，使皮片紧贴创面。

18～24小时后，即有毛细血管生人皮片。

3～4日后血循环建立，开始存活。

在肉芽创面上植皮，或皮片来源较少时，可将皮片（多用表层皮片）展平贴在凡士林纱布上，然后剪裁成小方块，如邮票状种植在创面上，各皮片之间相隔1cm左右。

以凡士林纱布一层覆盖其上，固定，外面再加多层吸水性强的纱布，以绷带包扎。

　　3.术后护理

（1）植皮肢体制动。

（2）保持敷料清洁和干燥。

　　（3）不可抓摸创面，小儿双手应约束。

　　（4）按时观察创面。

　　（5）无感染，在术后14日更换敷料。

　　（6）术后并发感染的护理。

　　感染可发生在术后全过程，但在后期较突出。

长时间应用大量抗生素，特别是广谱抗生素后易患真菌感染，这是常见的并发症，常见于伤口、肺部、尿路、皮肤、口腔等。

细菌在口腔内容易繁殖成溃疡面引起严重感染，除定时口腔护理外，每周作1～2次咽拭培养，经常观察咽峡、上颌及舌根有无白膜粘附，发现异常及时涂片寻找真菌，真菌阳性可用制霉菌素。

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