衡水市城镇居民基本医疗保险暂行办法.docx

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衡水市城镇居民基本医疗保险暂行办法

衡水市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章总则

第一条为保障城镇居民的基本医疗权益，进一步健全医疗保险体系，构建和谐社会，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律、法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条建立城镇居民基本医疗保险制度，坚持低水平、广覆盖的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排，根据经济发展水平和各方面承受能力合理确定筹资标准和保障水平，重点保障居民住院和门诊大病的医疗需求；坚持群众自愿，个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持统筹协调、统一管理的原则，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接。

第三条城镇居民基本医疗保险由市、县人民政府负责统一协调管理。

市、县人民政府建立城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度，负责组织协调和宏观指导，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，协调解决工作中出现的问题。

各相关部门密切配合，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第四条发展改革部门负责制定相关配套政策和措施，协助做好城镇居民基本医疗保险工作；

人力资源社会保障部门负责全市城镇居民基本医疗保险政策的拟定、实施、管理和监督；

财政部门负责财政补助资金的预算安排和核拨工作，加强基金监督管理，加大资金投入，支持城镇居民基本医疗保险经办机构和社区社会保障服务平台建设；

卫生部门负责对医疗机构及其技术人员的医疗行为的监督，完善社区卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务；

物价部门负责对医疗机构、药店价格行为的监督检查；

教育部门负责组织协调大、中、小学在校学生和入托幼儿参保工作，做到应保尽保；

公安部门负责参保人员户籍认定和提供相关基础数据；

民政部门负责低保、低收入人员身份认定，配合人力资源和社会保障部门做好特困人群的数据统计和参保登记工作；

残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定，配合人力资源和社会保障部门做好残疾人员的参保登记工作；

食品药品监管部门负责药品的经营管理，确保用药安全；

各县市区人民政府，开发区、滨湖新区管委会负责组织本辖区内城镇居民基本医疗保险的参保登记等工作。

医疗保险经办机构负责当地城镇居民基本医疗保险经办业务。

社区、乡镇人力资源和社会保障服务站（所）、学校、幼儿园为城镇居民基本医疗保险代办机构，在各级人力资源和社会保障部门指导下，具体承办入户调查、申报登记、材料信息审核、信息录入等工作。

第五条城镇居民基本医疗保险按照“市级统筹，分级管理、风险调剂、分步实施”的原则，在全市逐步实现保障范围统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一和风险调剂金制度相结合的城镇居民基本医疗保险市级统筹。

第二章参保范围

第六条本统筹区内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民均可参加城镇居民基本医疗保险，包括：

（一）在校大学生、中小学生（含职业高中、中专、职业技能学校、技校学生和入托幼儿、学龄前儿童）、18周岁（含18周岁）以下非在校居民；

（二）18周岁以上的非从业城镇居民。

第七条其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员可参加城镇居民基本医疗保险。

包括：

（一）灵活就业人员、进城务工人员；

（二）关闭破产企业退休人员、困难企业职工等；

（三）有居住证的常驻人员。

第三章筹资标准和补助办法

　　第八条　中央、省、市、县级财政对城镇居民参保补助标准按当年国家政策公布标准执行。

第九条　市辖区参保人员（不含大学生）除中央补助和个人缴费外，其余部分由省、市、区财政按相关文件标准执行。

在校大学生参保除中央、省财政补助外,其余部分由市财政补助。

第十条各类学生、18周岁及以下非在校居民缴费。

（一）18周岁及以下非在校居民，个人缴费每人每年50元（含大额医疗保险费10元）。

（二）各类学生可从以下两种个人缴费方式中选择一种参保缴费：

1、每学年个人缴费50元（含大额医疗保险费10元），可享受住院报销、门诊大病报销、门诊统筹报销及大额医疗保险待遇；

2、每学年个人缴费10元，只享受住院报销、门诊大病报销及大额医疗保险待遇，不享受门诊统筹报销待遇。

学校负责在每学年开学初，组织学生自愿选择上述参保方式之一，并按所选参保方式缴费。

已按学制年限一次性缴纳医保费的大、中院校学生，按所选缴费方式享受原医保待遇。

第十一条18周岁以上城镇居民医疗保险个人缴费每人每年190元（含大额医疗保险费50元）。

第十二条我市低保对象、重度残疾（1-2级）居民和低收入家庭中未成年及60周岁以上老人医疗保险费全部由各级财政负担。

第十三条有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金在税前列支。

第四章参保登记和基金征缴

第十四条各类在校学生、学龄前儿童、入托幼儿由所在学校和幼儿园统一组织办理参保手续。

学校、幼儿园应及时将参保人员基础信息、代收的医疗保险费，统一报送医疗保险经办机构。

城镇居民持户口本、身份证等有效证件，到所在社区、乡镇人力资源和社会保障服务站（所）办理参保登记手续。

医疗保险经办机构审核确认后，参保居民将医疗保险费缴至属地医疗保险经办机构指定的银行帐户。

本办法第十二条所列人员参保登记时，需提供民政或残联等部门出具的低保证、残疾人证等有效证明材料，办理参保登记手续。

第十五条城镇居民医疗保险实行一年一次性预缴费制度。

（一）各类在校学生（大、中专院校新生除外）每学年初办理参保登记和变更相关参保信息，并预缴下一年度基本医疗保险费。

医保待遇期为次年1月1日至12月31日。

已缴纳本年度城镇居民基本医疗保险费的在校学生，其待遇享受期延长至本年度末。

（2）除在校学生外的其他城镇居民中新增参保居民和信息需变更参保居民一般应在每年9月1日至10月31日办理下一年度参保手续，进行参保登记、参保信息变更，并预缴下一年度医保费。

已办理参保登记且信息不需变更的参保居民，一般应在每年9月1日至12月15日预缴下一年度医保费。

医保待遇期为次年1月1日至12月31日。

（三）大、中院校新生在入学时需按学制年限一次性缴纳所需费用。

（四）本办法第十二条所列人员于每年9月至10月将有效证件交至所在社区、乡镇人力资源和社会保障服务站（所），11月至12月医疗保险经办机构办理低保对象、重度残疾（1-2级）居民和低收入家庭中未成年及60周岁以上老人身份及其家庭其他成员的参保缴费业务。

（五）新出生的婴儿自出生之日起180天内，可凭户口本等相关资料办理本年度的参保手续，并按标准全额缴纳当年医保费。

新出生的婴儿参保缴费后，自出生之日起享受居民医保待遇。

第十六条医疗保险经办机构于参保缴费结束后，将参保居民人数和财政补助金额报同级财政部门，由财政部门列入下年度预算。

财政部门于次月月底前将财政补助资金拨付到城镇居民基本医疗保险经办机构财政专户。

第十七条城镇居民基本医疗保险只建统筹基金，不设个人帐户。

第十八条城镇居民基本医疗保险费进入医保待遇期后不予退费。

已享受居民医保待遇的参保居民，因各种原因中途退保的不再追回已享受居民医保待遇。

第五章医疗保险待遇

第十九条城镇居民基本医疗保险基金支付范围按照城镇职工基本医疗保险相关政策及河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和标准等有关规定执行。

住院发生的费用除生育费用和由个人负担的部分与定点医疗机构直接结算外，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第二十条统筹基金支付范围包括：

（一）参保居民符合城镇居民基本医疗保险规定的住院费用、经过人社部门鉴定的重症疾病相关门诊费用和慢性病门诊费用、符合国家计划生育政策的参保人员的生育住院医疗费用。

（二）实行门诊统筹。

符合享受门诊统筹待遇的参保居民每人每年可报销60元门诊费用。

第二十一条住院医疗费用统筹基金支付：

（1）城镇参保居民在本市定点医疗机构住院统筹基金支付标准。

每次住院需自己负担一定额度的医疗费，即起付标准。

起付标准根据医疗机构不同等级确定：

一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为300元，二级定点医疗机构为500元，三级定点医疗机构为700元。

参保人员在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次分别降低20%，一个年度内住院超过三次的，超过部分不计起付标准。

参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。

急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。

住院医疗费未超过统筹基金起付标准的，不视为一次住院。

参保居民住院报销比例为:

起付标准以上一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）90%，二级定点医疗机构80%，三级定点医疗机构70%。

（二）住院前30日内在定点医院发生的与本次住院主要诊断相关的、必需的门诊费用，统筹基金按住院比例支付。

（三）经批准转往外地定点医疗机构就医的，统筹基金起付标准为700元，统筹基金支付比例在本市三级定点医疗机构支付比例基础上降低5%。

（四）参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构就诊住院的，统筹基金支付标准按本市同等级定点医疗机构支付标准执行。

（五）参保人员短期出差、探亲、学习培训或旅游度假等期间，在外地突发疾病并就地紧急诊治住院的，统筹基金起付标准和支付比例按转外就医的标准执行。

（六）急诊抢救未住院即死亡的，相关急诊抢救费用超过起付标准时，可凭死亡证明申报符合规定的急诊抢救费用，急诊抢救的费用按照一次住院费用处理。

（七）门诊手术的起付标准按住院的起付标准执行，统筹基金支付比例为70%（不分甲乙类），最高支付限额为3000元/次。

统筹基金每年度最高支付限额为每人80000元。

第二十二条属于城镇居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，以及使用城镇居民基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的，个人先自付5%，其余95%再由个人和统筹基金按规定的比例支付。

第二十三条门诊特殊疾病

（1）门诊重症疾病

1.门诊重症疾病范围包括：

恶性肿瘤、尿毒症、肝、肾移植后（各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜）发生的门诊费用。

2.认定方式。

参保居民患重症疾病需要门诊治疗的，持本人社保卡、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件、相关检验、化验报告等资料到同级人力资源和社会保障行政部门随时申报，经同级人力资源和社会保障行政部门认定后，领取《特殊疾病专用证》。

3.定点。

门诊重症病持证患者，应到人力资源和社会保障部门确定的并与医疗保险经办机构签订服务协议的二级及以上城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医购药，重症病人员仅可选择一家定点医疗机构，年度内不能更改。

定点选定和更改仅在年度内首次就医购药时确定。

4.统筹基金支付标准。

持《特殊疾病专用证》到定点医疗机构就医，其门诊治疗可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，每年起付标准500元，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，报销比例按市内二级定点医疗机构住院有关规定执行。

（二）门诊慢性病

1.门诊慢性病范围包括：

慢性心功能衰竭、心脏支架术后、起搏器安置、搭桥术后、高血压病（有心、脑、肾、眼底并发症之一）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、脑血管病后遗症、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化、糖尿病并发症、类风湿性关节炎（严重的肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜、重型精神病（生活不能自理）。

2.认定方式。

参保居民患上述门诊慢性疾病（心脏支架术后除外）需要门诊治疗的，每年申报鉴定一次，于每年10月份持本人社保卡、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件、相关检验、化验报告等资料到所在社区申报，由社区组织向人力资源和社会保障行政部门进行申报，由人力资源和社会保障行政部门统一组织复查，并指定医学专家组成评审专家组，由专家组根据复查结果提出初步的认定意见，人力资源和社会保障行政部门审定后核发《特殊疾病专用证》，于次年1月1日享受待遇。

心脏支架手术出院后可持上述资料申报。

3.定点。

门诊慢性病持证患者，应到人力资源和社会保障部门确定的并与医疗保险经办机构签订服务协议的二级及以上城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医购药，慢性病人员仅可选择一家定点医疗机构，年度内不能更改。

定点选定和更改仅在年度内首次就医购药时确定。

4.统筹基金支付标准。

参保居民患上述门诊慢性疾病在门诊就医购药（不包括各项检查及其他治疗）的，实行限额支付，每年起付标准500元，起付标准以上的医疗费用报销比例为60%（不分甲乙类），单病种支付限额为2000元，2个病种支付限额为2500元，3个及3个以上病种支付限额为3000元。

门诊购药费用和住院费用累计计算，超过统筹基金最高支付限额后，进入大额医疗保险报销范围。

（三）参保居民享受门诊特殊疾病待遇，首次就医必须到定点医院门诊建立详细病历，根据所认定病种，由相关科室的主治医师开具处方，并由科室主任或副主任以上医师签字，确定本人的用药处方。

首诊后如果用药范围没有变化的，可以直接在定点医院购药结算，不必再开处方。

结算时只结算个人应负担部分，统筹基金支付部分由定点医院与医保中心结算。

如病情发生变化，原有治疗方案需要调整时，必须根据所认定病种，由相关科室的主治医师开具处方，并由科室主任或副主任以上医师签字，重新确定用药范围，本次处方变更部分，将追加到本人的原有用药范围中。

重症病患者在门诊发生的除就医购药外的其他检查治疗费用可以在医院直接结算，只结算个人应负担部分，统筹基金支付部分由定点医院与医保中心结算。

第二十四条对符合国家计划生育政策的参保人员的生育住院医疗费用实行定额补助，补助标准为:

1.自然分娩的700元；

2.难产的1000元；

3.剖宫产的1500元；

4.怀孕满7个月以上终止妊娠的500元。

第二十五条参照城镇职工大额医疗保险的运作方式，城镇居民大额医疗保险实行市级统筹。

由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保，并实行协议管理。

大额医疗保险在一个结算年度内最高支付限额为20万元。

　第二十六条参保人员住院治疗过程跨年度的，应在当年的12月底办理住院医疗费用结算手续，并重新办理入院，住院医疗费用按不同年度分别计算。

因此造成的二次住院，不设起付标准。

第六章医疗管理

第二十七条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。

参保居民因病需要就医时，应当持本人社保卡到人力资源和社会保障行政部门公布的医疗保险定点医疗机构中选择就医。

第二十八条参保居民因病住院确需转外治疗的，须事先由转出医院提出书面申请，报医疗保险经办机构审批；因急诊需在非定点医院住院的，应于住院期间报医疗保险经办机构备案。

转到外地住院或非定点医院治疗的，出院后凭医疗保险经办机构审批手续、社保卡或身份证原件及复印件、住院病历复印件、诊断证明、收费明细表和有效费用单据按规定结算。

未在医保经办机构备案自行入院治疗所发生的一切医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

急诊抢救无效死亡的，申报费用时，应同时提供急诊票据、处方、相关检查报告、急诊病历、死亡证明等。

参保人员发生的生育住院费用，由个人全部垫付，出院后30日内凭有效报销单据、诊断证明原件及复印件、医疗费用明细单、病历复印件（以上资料均需盖医院印章）、社保卡、身份证原件及复印件、生育登记卡原件及复印件、出生证原件及复印件，由本人或家属到医疗保险经办机构办理补助手续。

第二十九条参保居民就医发生的医疗费用，有下列情况之一的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）按有关规定不予支付的其他情况。

第三十条城镇居民医疗保险经办机构应与定点医疗机构签定定点服务协议，明确双方的权利和义务，规范监督管理。

违反协议规定的，承担违约责任，违规资金予以追回；情节严重的，终止协议。

第三十一条各级人力资源和社会保障行政部门组织财政、卫生、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。

对违反规定的定点医疗机构，人力资源和社会保障行政部门视不同情况，责令其限期改正、通报批评，情节严重的取消其定点资格。

第三十二条参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的，医疗保险经办机构不予支付；已经支付的，予以追回；构成犯罪的，移交司法机关处理。

第七章基金管理与服务

第三十三条城镇居民基本医疗保险基金由参保居民个人缴纳的医疗保险费、各级财政的补助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道筹集的资金组成。

第三十四条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，单独核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和审计、监管制度。

第三十五条城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征各种税费。

第三十六条各级人力资源和社会保障部门、财政部门，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理，审计部门定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

第三十七条调剂金制度及其预算管理参照《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》和《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》相关内容执行。

第三十八条市人力资源和社会保障部门会同市财政部门，根据社会经济发展和财政、居民收入的提高及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等做出相应调整，并报市政府批准后实施。

第三十九条各级人力资源和社会保障行政部门及医疗保险经办机构根据参保居民人数按比例配备工作人员，加强队伍建设，做好城镇居民基本医疗保险的各项工作。

第四十条每个社区、乡镇人力资源和社会保障服务站（所）使用再就业公益性岗位指标配备1-3名医疗保险协管员。

各级财政按参保居民人数对社区、乡镇人力资源和社会保障服务站（所）、学校、幼儿园给予经费补助，补助标准2元/人年。

属于市区管理的，补助资金由市、区（桃城区、开发区、滨湖新区）两级各负担50%，列入本级财政年度预算；属于县（市）管理的，补助资金由县（市）财政开支，列入当地财政年度预算。

第四十一条街道办事处、乡镇人民政府和各级人力资源和社会保障部门负责本辖区医疗保险协管员的管理，街道办事处、乡镇人民政府提供办公场所，人力资源和社会保障部门负责协管员的业务培训和工资发放，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第八章附则

第四十二条因重大疫情、灾情及突发性事件发生的医疗费用，由同级人民政府协调解决。

第四十三条本办法自2015年1月1日起施行，有效期２年。

《衡水市人民政府关于印发〈衡水市城镇居民基本医疗保险实施方案〉的通知》（衡政〔2011〕90号）同时废止。