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Unit10肺结核
第十单元 肺结核
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵入多个脏器,以肺部受累形成肺结核最为常见。
目前,在全球范围内,由于耐药结核菌的产生与扩展,致使全球结核病疫情呈明显上升趋势。
排菌肺结核病人的痰是最重要的传染源,飞沫感染是最常见的方式,其次是经消化道进入体内。
人体感染结核菌后不一定发病,只有当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时,才可能引起发病。
其病理变化为渗出、增生、变质三种类型。
三种病变可同时存在于同一病灶中,而以一种为主。
一、结核菌感染和肺结核的发生与发展
由感染结核菌到形成肺结核的演变过程、形成的常见类型如下。
(一)原发型肺结核
1.流行病 多见于儿童和边远山区、农村初次入城的成人,为结核菌初次感染在肺内发生病变。
2.病变特点 多数患者无症状,或仅有轻微类似感冒症状。
病变多位于上叶底部、中叶或下叶上部,引起淋巴结炎及淋巴管炎,并均可发生干酪性坏死。
原发病灶绝大多数较快自行吸收,不留痕迹或仅为细小钙化灶,肺内淋巴结偶可久治不愈,蔓延至纵隔淋巴结。
尚有少量结核菌进入血循环,播散到身体各脏器,也可局限于肺尖、骨、肝、肾、脑等部位,成为日后复发的根源。
3.X线检查 有两种所见,典型者由原发病灶、结核性淋巴管炎与局部淋巴结炎性肿大构成之哑铃样影像,称为原发综合征;更常见的是排泄发病灶吸收后遗留之肺门或纵隔淋巴结结核。
99女性,16岁。
低热、咳嗽1个月,查体:
消瘦,右颈部可触及数个绿豆大小淋巴结,稍硬、活动、无压痛,右肺呼吸音稍减弱,胸片见右上钙化灶,右肺门淋巴结肿大,诊断首先考虑的是〖HTK〗
A原发型肺结核
B浸润型肺结核
C血行播散型肺结核
D结核性渗出性胸膜炎
E慢性纤维空洞型肺结核〖HT〗
答案:
A
解析:
胸片见右上钙化灶,右肺门淋巴结肿大,符合原发型肺结核X线特点。
(二)血行播散型肺结核
1.来源 儿童多来源于原发性肺结核;成人则多为肺及肺外结核。
2.急性粟粒性肺结核 是结核菌一次大量经血行播散至肺。
表现为起病急,发热等毒血症状重,常伴结核性脑膜炎与脾大,X线检查表现为粟粒样病灶,等大、均匀弥散分布于两肺。
3.亚急性或慢性血行播散型肺结核 是机体免疫力较高,少量结核菌分批入血播散至肺。
表现为发病缓慢,常无明显发热等毒血症症状,X线表示两肺上中部对称分布大小不均新旧密度不等的病灶。
(三)浸润型肺结核 为成人与继发性肺结核最常见类型。
【ZL】3成人肺结核病最常见的类型是(2000)
A.局灶型
B.浸润型
C.慢性纤维空洞型
D.干酪样肺炎
E.结核性胸膜炎
1.感染途径 主要:
内源性感染,即原发性感染经血行播散至肺潜伏下来的结核菌当机免疫力低下时,重新繁殖所致。
次要:
外源性感染和原发性肺结核之原发灶直接进展。
临床反应视其病灶范围及机体反应性而定。
2.X线检查 正位胸片病灶多在锁骨上下。
病灶性质多样性:
可见浸润渗出性病灶(云雾状、密度较低、边缘模糊)、干酪性病灶(密度较高、浓淡不均)、纤维硬结病灶(斑点、条索、结节状、密度高,边界清晰)和空洞(环形透光区),播散病灶。
常以一种为主,或多种性质病灶混合存在。
干酪性肺炎:
干酪坏死灶呈大片分布,其时病情急性进展,高热等毒血症状显著。
【ZL】13以内源性感染为主的肺结核,胸片示病灶呈多样性表现的是(2003)
A.原发型肺结核
B.浸润型肺结核
C.急性粟粒型肺结核D.慢性血行播散型肺结核
E.慢性纤维空洞型肺结核
19.男,34岁,因反复干咳、咯血2月、发热1周来院门诊。
查体:
T39.2℃,消瘦,左上肺语颤增强、叩诊呈实音、呼吸音减弱。
WBC7.8×109/L,PPD(1结素单位)强阳性,X线胸片示左上肺大片云雾状、密度较低、边缘模糊之阴影。
最可能的诊断是
A.肺炎球菌肺炎
B.干酪性肺炎
C.支原体肺炎
D.克雷白杆菌肺炎
E.支气管扩张症
答案:
B
解析:
患者有结核中毒症状、左上肺体征,且PPD试验1结素单位强阳性,X线为大片状渗出性改变。
21.男性,25岁学生,近2周来因“备考”较劳累后感觉乏力、今日突发寒战、发热,咯血数口而就诊。
查体:
T39℃,右上肺可闻及少许湿啰音。
WBC10.8×109/L,0.85,胸片见右上肺大片状浓淡不均、密度增高阴影。
最可能的诊断是(2004)
A.右上肺肺炎球菌肺炎
B.右上肺干酪性肺炎
C.右上肺支原体肺炎
D.右上肺过敏性肺炎
E.右上肺癌
答案:
B(2004)
解析:
患者有结核中毒症状、体征及辅助检查,故为右上肺干酪性肺炎。
结核球:
干酪坏死灶被纤维包裹,或空洞引流支气管阻塞,洞内干酪物干涸浓缩形成。
空洞状态:
干酪慢性空洞见于干酪性肺炎,洞周为干酪坏死物、无壁;厚壁洞,见于慢性纤维空洞型肺结核;净化空洞系经有效合理化疗,结核菌已被消灭,痰菌阴性连续一年以上,但空洞仍在,故亦称“空洞开放愈合”。
3.转归 经过合理化疗向好的方向转变,病灶可吸收消散;细小干酪病灶被纤维包裹,失水干燥→钙化、结节、纤维条索;空洞缩小,闭合或达到“空洞开放愈合”。
(四)慢性纤维空洞型肺结核(慢纤洞型肺结核)
1.原因 浸润型肺结核、亚急性血行播散性肺结核等未及时发现或治疗不当,空洞长期不愈,壁增厚,出现广泛纤维化;且随机体免疫力高低起伏,病变吸收、修补与恶化、进展反复交替发生,并沿支气管播散至对侧与同侧肺下野。
2.X线检查 见有厚壁空洞,肺纤维化(肺组织纤维收缩,肺门上提,肺垂柳状,纵隔移位与胸膜肥厚)与支气管播散病灶。
并发症:
常有慢性支气管炎、结核性支气管扩张症、代偿性肺气肿、慢性肺心病与反复肺内感染。
如肺组织广泛破坏,大量纤维化,致肺叶或全肺收缩,功能几近丧失,则称“毁损肺”。
3.流行病学意义 是结核病菌重要的社会传染源。
7.结核病最重要的社会传染源是(2002)
A.原发性肺结核
B.浸润型肺结核
C.急性粟粒型肺结核
D.慢性血行播散型肺结核
E.慢性纤维空洞型肺结核
答案:
E(2002)
解析:
空洞型肺结核患者痰中经常排菌,因此是重要的社会传染源。
16.女,62岁,发现肺结核20年,未曾正规治疗,X线胸片示:
右上肺4cm大小的球型病灶,其内有1.5~2cm的空洞,右肺内见纤维索条状阴影,纵隔右移,右侧胸膜肥厚,左下肺可见散在钙化灶,该病人的诊断是
A.浸润型肺结核
B.结核性胸膜炎
C.慢性血行播散型肺结核
D.结核球
E.慢性纤维空洞型肺结核
答案:
E
解析:
根据慢性纤维空洞型肺结核定义即选E。
二、临床表现
(一)症状
1.全身症状 典型病例表现为午后低热、乏力、盗汗、纳差、消瘦等。
女性可有月经失调或闭经。
2.呼吸系统症状 干咳或少量粘液及不同程度的咯血。
当胸膜受累时,可有胸痛;病变范围大或并发气胸或大量胸腔积液时,有呼吸困难。
(二)体征多无异常体征,若病灶范围大,在锁骨上下和肩胛间区叩诊呈浊音,听诊呼吸音减低,或支气管肺泡音,或湿啰音(因结核病变好发于上叶尖后段与下叶背段)。
如有并发症,则有并发症的相应体征。
14.因肺结核引起的支气管扩张,湿啰音最常见的部位是(2004)
A.肺底部
B.肺尖部
C.腋窝部
D.肩胛间区
E.双肺弥漫
答案:
B(2004)
100女性,28岁。
干咳、低热、盗汗半月,今日突然咯血两口而就诊。
左上肺可闻及湿啰音。
首先考虑的诊断是
A肺炎球菌肺炎
B支气管扩张
C肺脓肿
D肺结核
E肺癌
答案:
D
解析:
有结核的中毒症状,结合咯血和左上肺的体征,应考虑肺结核。
三、实验室和其他检查
(一)结核菌检查 结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。
1.方法:
痰涂片(薄涂、厚涂)法、集菌法、培养、聚合酶链反应(PCR)法。
2.意义:
痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要方法,说明病灶开放排菌,有传染性,痰菌转阴为判断肺结核疗效的主要、甚至是惟一(“空洞开放愈合”)根据。
【ZL】11确诊肺结核最可靠的依据是(2002)
A.痰菌阳性
B.血沉增快
C.PPD皮试阳性
D.低热、盗汗
E.结核接触史
【ZL】12确定肺结核是否为传染源的最主要依据是(2003)
A.血沉检查B.X线检查
C.痰结核菌检查
D.结核菌素试验
E.血清结核抗体检查
【ZL】1判定肺结核临床类型的主要依据是
A.肺部体征
B.痰菌检查
C.结核菌素试验
D.全身中毒症状E.胸部X线征象
17.男,20岁,低热、盗汗、咳嗽、血痰一月。
胸片示右上肺小片状浸润影,密度不均。
确诊应选择的检查是
A.PPD试验
B.痰TB-DNA
C.血清中结核抗体
D.痰检抗酸杆菌
E.血沉
答案:
D
解析:
患者有结核中毒症状,血痰及胸片右上肺不均质浸润影,应考虑肺结核,确诊需从痰中查结核杆菌。
8.确定肺结核是否为传染源的最主要依据是(2003)
A.血沉检查
B.X线检查
C.痰结核菌检查
D.结核菌素试验
E.血结核抗体检查
答案:
C(2003)
3.肺结核病人在接受抗结核治疗时,对疗效的考核首先要看
A.痰菌阴转
B.症状消失
C.X线空洞闭合,炎性阴影消失
D.血沉正常
E.血清结核抗体阴性
答案:
A
(二)X线检查胸部X线检查是早期发现肺结核的主要方法,诊断肺结核临床类型的主要根据,判断肺结核活动性与疗效的重要依据。
各型肺结核的X线表现见前述各节。
病情好转时,病变与空洞吸收缩小,密度增高且边缘变清楚;恶化时,病变扩大,出现空洞或增大,边缘变模糊,出现新病灶或播散病灶。
无论好转或恶化,或有浸润、干酪样变与空洞形成,均属活动性病变;条索状、结节状病灶经一定时间观察稳定不变,或纤维硬结、痰菌阴性者,属非活动性病灶。
【ZL】6早期发现肺结核最有效的方法是(2000)
A.痰菌检查
B.结核菌素试验
C.血沉测定
D.纤维支气管镜检查
E.X线检查
27.女,35岁,肺结核患者,肺内有空洞性病变。
最符合的X线表现是(2001)
A.上叶尖后段空洞,壁光整,周围有卫星灶
B.下叶空洞周围大片炎性浸润
C.空洞内壁不规则,凹凸不平
D.厚壁空洞、偏心
E.厚壁空洞伴有液平面
答案:
A(2001)
解析:
患者为成人空洞型肺结核患者。
成人肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段,且空洞周围常伴浸润性病变。
2.以下除了哪一项外,均提示有肺结核病情活动(2001)
A.痰涂片找到抗酸杆菌
B.X线胸片病灶扩大
C.病灶边缘模糊
D.空洞形成
E.病灶密度高,边界清楚
答案:
E(2001)
25.不符合肺结核活动期特点的是
A.痰涂片找到抗酸杆菌
B.X线胸片病灶扩大
C.病灶边缘模糊
D.空洞形成
E.病灶密度高,边界清楚
答案:
E
解析:
E为结核钙化特点。
胸部CT检查对发现微小或隐蔽性病变,了解病变范围,尤其是对病变性质鉴别有重要帮助。
15.男,30岁,乏力、咳嗽1月余,伴低热、盗汗,痰中带血1周。
胸片示:
右肺上叶尖段炎症,伴有空洞形成。
最可能的诊断是
A.肺囊肿继发感染
B.浸润型肺结核
C.慢性肺脓肿
D.癌性空洞伴感染
E.金黄色葡萄球菌肺炎
答案:
B
解析:
患者有典型结核中毒症状及胸片支持,故首选B。
(三)结核菌素(结素)试验
1.试剂 旧结素(OT),是自结核菌培养提炼之结核菌代谢产物,主要成分结核蛋白
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