医嘱与处理.docx

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医嘱与处理

医嘱与处理

令狐采学

　　医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。

（一）医嘱的内容

　　医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。

（二）医嘱的种类

　　1.长期医嘱有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

　　2.临时医嘱有效期在24小时以内，只执行一次。

应在短时间内执行，有的须立即执行。

　　3.备用医嘱分长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。

（1）长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用。

如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mgimq6hprn.

（2）临时备用医嘱必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。

处理手术后的医嘱与重整医嘱有何不同？

　　凡转科、手术、分娩后及需要重整医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔划线，以示前面的医嘱一律作废。

　　如系重整医嘱，则在红线下用蓝笔写上“重整医嘱”和整理时间，并将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期及排列顺序抄录于红线下面。

医嘱本与医嘱单

　　医嘱的书写方法可使用直接或间接医嘱，间接医嘱即由医生将医嘱开写在医嘱本上，然后由护士转抄到医嘱单上，直接医嘱是由医生将医嘱直接开在医嘱单上。

　　1、内容：

包括医嘱的日期、时间、护理常规、隔离种类、护理级别、体位、药物的剂量、用法、各种检查及治疗、医生护士的签名。

　　2、处理方法：

　　先处理及执行临时医嘱，然后再处理其它的医嘱。

（1）长期医嘱写在长期医嘱栏内，注明日期和时间，护士直接转抄在执行单上（服药、注射、治疗、饮食单等）。

　　某些有期限规定的医嘱，按长期医嘱处理，但需同时在执行单上注明停止日期、时间，以防遗忘。

（2）临时医嘱，写在临时医嘱栏内，执行后写上执行时间，并签全名。

　　（3）备用医嘱：

　　①长期备用医嘱（prn）写在长期医嘱栏内，须注明每次用药时间，每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下班参考。

　　②临时备用医嘱（SOS）日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用则下午8时后失效，夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用至次晨时则失效。

注销时用红笔写“作废”二字。

　　（4）停止医嘱，在执行单或小卡片上注销。

　　3、凡转科、手术、分娩后及需要重开医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔划线，再用蓝墨水钢笔在横线下的开始栏内写明重整医嘱的日期，时间，并在医嘱栏写明“重整医嘱”的标题，其下逐项抄写重整医嘱内容（用原日期、时间）。

如有空格，应用蓝笔从左到右顶格划一斜线。

　　4、注意事项：

（1）医嘱必须由医生签名，护士方可执行。

特别情况下（抢救或手术过程中）医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复述一遍，双方确认无误后方执行，但需要由医生及时补写在医嘱单上。

（2）医嘱需每日核对，如发现差错及时纠正。

　　（3）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明，各科通知单应及时送有关科室。

与医嘱有关的记录表格与书写要求

　　与医嘱有关的记录表格与书写要求

　　1.医嘱本　医嘱本由医嘱单装订而成。

是病人疹疗、护理措施的准确记录。

病区内每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”，或分“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。

（1）每晨交班前由办公室护士用蓝笔写“日间医嘱×年－×月－×日由晚班护士用红笔写”夜间医嘱×年－×月－×日“。

（2）所有医嘱均由医生直接书写，并签名方有效。

在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，确认无误，方可执行，事后仍须由医生及时补写医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。

　　（3）两项医嘱之间不得留有。

写错或取消医嘱时，不能任意涂改，应在该医嘱后用红笔写“作废”二字。

　　（4）护士执行或抄写医嘱，以及对尚未执行或须次日执行的医嘱，均须在相应医嘱前做标记，避免遗漏。

医嘱前打钩标记的顺序、大小要规范，不能超格、涂改。

　　（5）严格执行医嘱核对制度。

医嘱须每日进行核对，核对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“核对者”一格内；每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱，并用红笔签名于下一格，每周应进行总核对。

　　（6）日间医嘱结束，用红笔划两条斜线，夜间医嘱结束用蓝笔划两条斜线。

斜线间距要统一，斜线上下占两格，以示分隔。

　　（7）医嘱本用完后需保存一年，以备查用。

医嘱的处理方法

　　处理原则先急后缓，先执行后抄写。

即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄到医嘱记录单上。

　　1.临时医嘱执行时在医嘱本标记栏内用铅笔画对等钩，注明执行时间并签名；执行后将医嘱抄至医嘱记录单的临时医嘱栏内、写上执行时间并签名，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

　　尚未执行或须次日执行的临时医嘱，应在医嘱本标记栏内用铅笔画“△”并在护理交班记录上注明，执行后擦去铅笔“△”按临时医嘱处理，执行时间的写法为时间／日期，如7：

20／4－30.

　　2.长期医嘱将其分别抄至执行单上，每项医嘱处理后，立即在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；将已处理过的医嘱抄至医嘱记录单的长期医嘱栏内，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

　　3.备用医嘱

（1）长期备用医嘱按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。

（2）临时备用医嘱12小时内有效。

也有以日间和夜间备用医嘱之分，即日间备用医嘱仅于日间有效，若日间未用则下午7时失效，夜间备用医嘱仅于夜间有效，若夜间未用至次日晨7时后失效。

注销时由护士在医嘱后用红笔写“未用”；执行后按临时医嘱处理。

　　4.停止医嘱在有关执行单或小卡片该医嘱上划一红线，写明停止日期，以示注销（饮食单上不划线，只需在原饮食种类下续写新开饮食，则表示原饮食已作废，执行新开饮食），并在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，并在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

　　5.手术、分娩、转科医嘱将各执行单原有医嘱上划一红线，并写明日期，在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因，并在其下划一红线，表示以前医嘱全部作废，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

　　6.出院、转院、死亡医嘱将执行单上所有医嘱划红线注销，写明日期、在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

　　7.执行药物过敏试验的医嘱，试验结果为阳性反应，在该医嘱后打括号、用红笔在括号内写“＋”；阴性反应，用蓝笔在括号内写“Ο”表示。

转抄至医嘱记录单临时医嘱栏内也应标明其试验结果，对阳性反应者应在其病历夹左上方用红笔标明对××药物过敏。

长期医嘱须在试验结果阴性后转抄。

如何处理长期医嘱（PRN）和临时医嘱（SOS）？

　　⑴长期备用医嘱：

先抄写在执行单上（服药单、治疗单……），在医嘱前用红笔作“√”标记，然后转抄在长期医嘱单内，须注明每次用药的间隔时间，并在医嘱前红“√”下用蓝笔作“√”标记。

护士每次执行前须查看前次用药时间，执行后在临时医嘱栏内记录，供下次执行时参照。

　　⑵临时备用医嘱：

可暂不处理。

待病人需要执行后，在医嘱本上该医嘱前用铅笔作“√”标记，然后转抄在临时医嘱单上，写明具体执行时间，并在医嘱本该医嘱前用铅笔“√”下用蓝笔作“√”标记。

如在12小时内未用，则在该医嘱上用红笔写“未用”二字。

术中医嘱执行制度

　　（l）术中，由主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，由巡回护士执行并应复诵1遍，会同另1人核对药名、浓度、剂量，然后使用。

（2）用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。

　　（3）执行医嘱完毕后，应在病历医嘱栏内做好记录，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。

医嘱:

电子病历的新蓝筹

　　“蓝筹”一词源于西方赌场。

在西方赌场中，有三种颜色的筹码，其中蓝色筹码最为值钱，红色筹码次之，白色筹码最次。

不管你愿不愿意相信，医院在实施电子病历项目的过程中，越来越感觉到医嘱在电子病历中所占的份量，相当于那个蓝色筹码，举足轻重。

医嘱就是一道坎，横亘在HIS与电子病历之间，医院要数字化，就不得不面临医嘱的问题，不能不处理好医嘱的问题。

　　打通从HIS到电子病历之门

　　HIS与电子病历的桥接过渡是对医嘱的处理，是重中之重，这是为什么呢?

　　我们在应用中发现，医嘱是费用和病历的纽带，临床业务中费用的发生和医嘱有着直接的关系。

一般来讲，多数HIS中已经将医嘱涵盖在其中了，但是这些医嘱基本上是为了收费而做的计算机处理，等到电子病历中长期医嘱和临时医嘱要打印出来时就会和以收费为目的的医嘱有所区别了。

电子病历中要求是无纸化的应用，因此对原有HIS中的医嘱有了新的要求，需要更符合规范和临床标准的医嘱格式。

　　一般而言，医院在HIS中处理医嘱有两种方式:

一是医生将医嘱录入电脑，然后再手工开具长期医嘱单和临时医嘱单，放在病人的病历中;二是由护士直接将医嘱录入到电脑中，用于收费，代替医生录入。

　　前一种做法导致的问题是，医生既要在电脑中录入一遍医嘱，同时又要手工抄写一遍，护士究竟以哪一套为准呢?

我们对比了手工医嘱单和电脑录入的医嘱，发现对同一个病人很少有电脑医嘱和手写医嘱完全吻合的，因为有些医嘱不产生费用，医生干脆为了省时省事就不把文书类的医嘱录入电脑了，但是手工书写时依然记录，所以导致护士不得不以手工抄写的医嘱为准，而医生录入增加了随意性。

实际上，对医嘱录入不仅花费了两遍的时间，还常常出现电脑、手工医嘱不一致的现象。

HIS中并没有将医嘱单直接打印出来是因为不符合要求，根本无法打印，因此这种模式既费时、又费力，但它却长期存在着。

　　电子病历中却不能这样做，根据卫生部最新颁布的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》中的要求，已将长期医嘱和临时医嘱作为电子病历的基本内容和信息来源。

因此不难看出，处理好医嘱问题是电子病历的重要部分，应做到既要符合国家标准，又要满足临床实际业务的需要。

遵循卫生部“数出有源”的要求，医嘱的源头来自HIS，电子病历系统要能抓取HIS中的医嘱，又要能完善原有医嘱中的不足之处，这是我们对医嘱的新认知。

　　电子病历走向成熟的必修课

　　避开医嘱的电子病历不是完整的电子病历，处理好医嘱的电子化问题才能催生真正成熟合格的电子病历产品。

医嘱的处理是否符合医护业务的实际需要、其流程设计是否科学有效，已无可回避地成为电子病历走向成熟的重要标志，夺人眼球。

　　在实际操作中我们为了根本解决医嘱的这些问题，经过了多次探讨，对采用的处理模式反复论证测试，希望能找到一个既能得到医务人员认同，又能开发便捷的方法。

让我们来看看电子病历中究竟如何处理这些发生费用的医嘱，医嘱打印出来，医生完全放弃手写医嘱，会出现什么样的状况及解决方式。

　　问题1:

电子医嘱不完整。

　　场景:

对于手术病人或转科病人，在手写医嘱的时候，医生会在医嘱单上写“术后医嘱”、“转科医嘱”、“产后医嘱”等，但是这些医嘱在HIS中是不会被录入电脑的，因为不产生费用;鉴于手写的习惯，医生会忘记在电脑内录入这些医嘱。

　　解决办法:

要将不产生费用的诊疗类医嘱也录入计算机。

　　问题2:

医嘱开始时间滞后。

　　场景:

个别医嘱，医生下医嘱的时间是早上8∶00，录入电脑的时间为上午10∶00，并且采用了系统默认医嘱的开始时间，这样打印出来的医嘱开始时间为上午10∶00，而护士实际执行医嘱的时间为早上8∶30，这样打印的医嘱单上医嘱的开始时间和真正执行的时间有出入。

　　解决办法:

录入电脑的时候指定医嘱的执行时间，而不是系统默认时间。

　　问题3:

医嘱说明不完整。

　　场景:

术前医嘱，医生手写的时候会注明“术前半小时执行”之类，但是在录入电脑的时候未加注释，则打印出来的时候无法体现。

　　解决办法:

（1）录入医嘱的时候，在【说明】框内填写医嘱的执行时间和要求等;

（2）在『电子病历—医生站』—〖医嘱签名〗界面【备注】栏补充填写医嘱的执行时间及要求等。

　　问题4:

电子医嘱内缺少皮试结果。

　　场景:

皮试医嘱，皮试之后HIS系统内无法补充皮试的结果，导致打印的时候只有皮试内容，而无皮试结果。

　　解决办法:

在『电子病历—医生站』—〖医嘱签名〗界面【备注】栏补充填写皮试的结果（阳性/阴性、+/-）。

　　问题5:

长期医嘱停止时间与实际不符。

　　场景:

HIS内当开立“明日手术”医嘱后，所有的医嘱均停止当前时间，实际情况是有些医嘱需要执行到明天的手术前（如:

级别护理），这样打印的医嘱单上医嘱停止时间会有差异。

　　解决办法:

在『电子病历—医生工作站』—〖医嘱签名〗界面【停止时间】栏修正医嘱的停止时间使与实际停止时间相符合。

　　问题6:

病人术后转ICU再转病房部分医嘱重复。

　　场景:

病人术后转ICU，ICU医生给病人下达了一些医嘱，在病人转回病房的时候，所有的医嘱会停掉，病区医生需要重新下电子医嘱，新下的医嘱可能与ICU医生下的医嘱一样。

在手工医嘱的情况下，病区医生一般不重新下医嘱。

　　解决办法:

医嘱的执行科室发生变化，而且不同科室的医嘱要分开，需要病区医生重新再开一遍。

　　问题7:

出院带药医嘱用法不明确。

　　场景:

出院带药医嘱，手写的医嘱单上医生会注明具体的用法用量，在电脑上录入的时候没有明确，打印的时候会缺少实际用法。

　　解决办法:

（1）在录入医嘱的时候，指定具体用法用量;

（2）在『电子病历—医生工作站』—〖医嘱签名〗界面【备注】栏补充填写具体用法用量。

　　问题8:

主副药没能显示在同一组。

　　场景:

医生下了一组药（简称A），之后又下了一些其他医嘱（简称B），检查的时候发现A组药内需要增加一些药物（简称C），在手写的医嘱单上可以将A和C写在一起，再写B，可显示为A+C、B;但是电脑内只能是A、B、C（副药），与实际不符。

　　解决办法:

（1）开药的时候就将A+C以主副药的形式开在一起;

（2）将A撤销，重新开A+C。

　　问题9:

医嘱签名问题。

　　场景:

开医嘱的医生或护士的电脑签名与实际不符。

　　解决办法:

（1）在『电子病历—医生工作站』—〖医嘱签名〗，供医生修改实际开医嘱医生和停止医嘱医生的姓名，支持双签名;

（2）在『电子病历—护士工作站』—〖医嘱签名〗，供护士修改实际执行医嘱和停止执行医嘱护士姓名，支持双签名;（3）经过医务科与护理部决定，医嘱单上护士的签名以电脑签名为准，医生在医嘱单的每页页脚签责任医生签名。

　　以上情况是针对HIS与电子病历是不同厂商的产品，而对医嘱采用的处理模式，这些方法在临床科室的实际应用中已起到了作用。

在不同的医院可能会遇到不同的问题，有些医院的HIS和电子病历是同一个厂商的产品，有些医院则是不同厂商的产品，针对不同情况，都有可能存在着数据接口和数据同步的问题，这样做的结果是医务人员在HIS中录入，不需要改变他们的习惯性操作，系统在后台做了大量的支持，保持了应用者的舒适度，减轻了医务人员的工作量，打印出来的效果也非常美观。

　　综上所述，不难发现，以费用为核心的医嘱和真正打印出来的电子病历格式的医嘱还是有一定差距的，需要我们在电子病历中完善和解决，电子病历系统在处理医嘱中应表现出更灵活、更合理的实用性和简便性，否则会影响医护人员对电子病历系统的满意度。

同时也能看出，处理好医嘱问题，会为未来实现临床路径打好基础，医嘱是实现临床路径的前提条件，处理好医嘱问题能为电子病历锦上添花。

医院在电子病历中对医嘱的改造，既要符合卫生部的要求，又要满足临床医务人员的需求，将更多的医护人员从繁忙的书写过程中解脱出来，拿出更多的时间为病人提供更优质的服务。