标准化病人培训资料吉林大学第二医院.docx
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标准化病人培训资料吉林大学第二医院
神经内科标准化病人专科病例培训资料
吉林大学第二临床医学院编制
脑出血……………………………………………………………………………3
脑血栓……………………………………………………………………………10
帕金森……………………………………………………………………………16
急性脊髓炎………………………………………………………………………22
脑出血
病例简介
52岁,女性,退休工人,因左侧肢体活动不灵3小时入院。
生命体征:
体温:
36.0℃脉搏:
72次/分呼吸:
20次/分血压:
160/100mmHg
病例摘要
一、患者的一般情况:
1.王淑芹
2.年龄:
52岁
3.性别:
女
4.民族:
汉
5.行为情感:
心理负担较重
二、主诉:
左侧肢体活动不灵3小时。
三、现病史:
3个小时前因家庭琐事与家人争吵,正生气时突然剧烈头痛,左侧上肢不能抬起,左手不能持物,不能站立。
曾呕吐一次胃内容物。
发病以来无发热,无吞咽困难、饮水发呛,无视力障碍、视物旋转,无抽搐及意识障碍。
食欲、睡眠尚可,二便正常。
四、过去史:
高血压病史10余年,平时血压160-170/100-110mmHg,未系统治疗。
无冠心病、糖尿病病史。
无肝炎、结核病史。
无药物过敏史。
无外伤及手术史。
目前未服用特殊药物。
五、个人史:
出生于长春市,中学毕业后进入工厂工作,经济状况一般。
无烟酒嗜好。
婚育史:
已婚,丈夫身体健康,有2个儿子,健康。
六、家族史:
母亲健在,父亲去年因高血压病去世。
有1姐、1弟,身体健康。
七、查体:
体位:
仰卧位
发育正常,营养良好,体型略胖,表情自如,神志清晰。
双眼向右侧凝视,双侧瞳孔等大、同圆,直接、间接对光反射灵敏。
蹙额、皱眉、闭目正常,示齿口角右偏,伸舌左偏,咽反射存在。
左侧肢体肌力2级,双侧肌张力正常。
左侧桡骨膜反射、肱二头肌、肱三头肌反射减弱,Hoffmann征、Rossolimo征阴性。
左侧膝反射、踝反射反射减弱。
右侧反射正常。
左侧巴彬斯基征阳性。
左侧偏身痛觉减退。
问诊内容评分项目
1.检查者自我介绍
2.说明自己的职务和作用
3.询问病人的姓名
4.主要症状:
左侧肢体活动不灵3小时
5.起病时的状态:
因家庭琐事与家人争吵,正生气时(情绪激动)
6.病情进展速度:
3小时到高峰
7.伴随症状:
伴有头痛,呕吐一次胃内容物
8.阴性症状:
无发热,无吞咽困难、饮水发呛,无视力障碍、视物旋转,无抽搐及意识障碍
9.一般情况:
食欲、睡眠尚可,二便正常
10.做过的何种检查及治疗情况
11.过去史:
高血压病10余年,平时血压160-170/100-110mmHg,未系统治疗。
无冠心病、糖尿病病史。
12.个人史:
无烟酒嗜好。
13.家族史:
父亲去年因高血压病去世
14.讨论初步诊断
15.讨论下一步检查、治疗计划
体格检查评分项目
1.洗手
2.检查眼外肌4个方位的运动功能-----双眼向右侧凝视不完全
3.瞳孔直接、间接对光反射----正常
4.蹙额、皱眉、闭目、示齿----------示齿口角偏向右侧,
5.伸舌---------伸舌偏向左侧
6.咽反射---------咽反射有恶心、呕吐动作
7.双上肢远端肌力-------左侧上肢肌力2级
8.双上肢近端肌力------左侧上肢肌力2级
9.双上肢肌张力---------肌张力正常
10.双侧桡骨膜反射、肱二头肌、肱三头肌、Hoffmann征、Rossolimo征------左侧腱反射减弱,Hoffmann征、Rossolimo征阴性。
11.双下肢肌力-----左下肢肌力4级
12.双下肢肌张力----正常
13.双侧膝反射、踝反射------左侧反射亢进
14.双侧巴彬斯基征------左侧阳性
15.双侧面部、上下肢痛觉-------左侧减弱
标准化病人培训剧本
医生:
您好,我叫某某某,是某年级医学生,现从事实习医生工作。
请问您的姓名?
患者:
我叫王淑芹
医生:
我想了解一下您的病情,请告诉我,您感觉怎么不好?
患者:
我左边胳膊、腿不好使。
医生:
从什么时候开始的?
患者:
3个小时以前吧。
医生:
当时您在做什么?
患者:
我因为家里有点事和我爱人吵起来了,我正生气呢就觉得头突然特别疼,左边半个身子就不听使唤了。
医生:
从得病到现在,有没有加重或是好点了,或是没变化?
患者:
一开始就这样。
医生:
发病的时候,左边胳膊能抬起来么?
患者:
不能。
医生:
左手能拿东西吗?
患者:
不能。
医生:
您讲话有变化吗?
患者:
没觉得。
医生:
您这3天还有其他的不好的感觉吗?
患者:
就是头特别疼。
医生:
有没有发烧?
患者:
没有。
医生:
有没有恶心、呕吐
患者:
在家的时候吐过一次。
医生:
吐的什么东西?
患者:
就是中午吃的饭。
医生:
咽东西困不困难?
患者:
不困难。
医生:
喝水呛不呛?
患者:
不呛。
医生:
看东西正常吗?
患者:
正常。
医生:
看东西转不转?
患者:
不转。
医生:
得病的时候抽过吗?
患者:
没有。
医生:
有没有什么都不知道的时候?
患者:
没有。
医生:
这3天吃饭怎么样?
睡觉呢?
患者:
都和平时差不多。
医生:
您的大小便情况如何?
有没有尿裤子?
患者:
我认为还可以,没什么特别。
医生:
得病之后做过什么检查了吗?
患者:
没有。
医生:
用过什么药吗?
患者:
没有。
医生:
您过去的健康情况怎么样?
患者:
我有高血压。
医生:
多少年了?
患者:
10多年了。
医生:
平时血压都多少?
患者:
我家有血压计,平时高压160到170,低压100到110。
医生:
最高的时候达到过多少?
患者:
也就这样吧。
医生:
治疗过吗?
患者:
没有。
医生:
受过外伤吗?
患者:
没有。
医生:
作过什么手术吗?
患者:
没有。
医生:
您对什么东西过敏吗?
患者:
没有。
医生:
您正在服用什么药吗?
患者:
没有。
医生:
您出生在什么地方?
到过那些地方长久居住过?
患者:
我出生在长春市,一直在这。
医生:
您有什么特殊嗜好吗?
比如烟酒方面。
患者:
不抽烟、不喝酒。
医生:
结婚了吗?
患者:
是的。
医生:
有孩子吗?
他们身体怎么样?
患者:
我有2个儿子,他们身体都挺好的。
医生:
您丈夫身体怎么样?
患者:
很好。
医生:
父母身体健康吗?
患者:
母亲身体还行,父亲在去年因为高血压去世了。
医生:
有兄弟姐妹吗?
身体好吗?
患者:
有1个姐姐、1个弟弟,身体都挺好的。
医生:
下面我要提出一些问题,请告诉我您是否有这些方面的问题?
患者:
好的
医生:
血糖或血脂高吗?
患者:
不知道,没测过。
医生:
您有过心脏病吗?
患者:
没有
医生:
有过呼吸困难吗?
有过气短或是咳嗽?
患者:
没有
医生:
有过返酸、肚子胀、拉肚子或便秘吗?
患者:
没有
医生:
我认为你这次来看病,主要是因为3个小时以前,和家里人吵架了,生气的时候突然头疼,左边的肢体不好使了,您看是这样吗?
患者:
是的。
医生:
有关您的健康还有别的问题吗?
我们有没有遗漏什么?
患者:
没有。
医生:
您还有什么问题吗?
患者:
我得的是什么病?
还能不能恢复了?
医生:
我想我们需要进行体格检查,还有一些有关的检查,然后再进一步的向您说明诊断和治疗的问题,好吗?
患者:
好的,谢谢。
医生:
我现在考虑您所患疾病是脑血管病,是脑梗塞还是脑出血,需要您做头部CT检查明确。
患者:
好的,谢谢。
脑梗塞
病例简介
56岁,男性,退休工人,因右侧肢体活动不灵,伴言语不清3天入院
生命体征:
体温:
36.5℃脉搏:
72次/分呼吸:
16次/分血压:
150/90mmHg
病例摘要
患者的一般情况:
1.张贵
2.年龄:
56岁
3.性别:
男
4.民族:
汉
5.行为情感:
心理负担较重
主诉:
右侧肢体活动不灵,伴言语不清3天
现病史:
3天前清晨起床时发现右手活动笨拙,用筷子不灵活,走路拖曳,伴有头晕,次日自觉症状加重,右上肢能抬起,但右手不能持物,能站立,行走需家人搀扶。
发病以来无发热、头痛,无恶心、呕吐,无吞咽困难、饮水发呛,无视力障碍、视物旋转及意识障碍,食欲、睡眠尚可,二便正常。
过去史:
高血压病史15年,平时血压150-160/90-100mmHg,未系统治疗。
无冠心病、糖尿病病史。
无肝炎、结核病史。
无药物过敏史。
无外伤及手术史。
目前未服用
殊药物。
个人史:
出生于长春市,中学毕业后进入工厂工作,经济状况一般。
吸烟近30年,每日1包。
偶尔饮酒。
婚育史:
已婚,妻子身体健康,有2个儿子,健康。
家族史:
母亲健在,父亲去年因脑血管疾病去世。
有1姐,身体健康。
查体:
体位:
仰卧位
发育正常,营养良好,体型略瘦,表情自如,神志清晰,言语略欠清楚。
双眼运动正常,双侧瞳孔等大、同圆,直接、间接对光反射灵敏。
蹙额、皱眉、闭目正常,示齿口角左偏,伸舌右偏,咽反射存在。
右侧上肢肌力3级,下肢肌力4级,左侧肢体肌力正常。
双侧肌张力正常。
右侧桡骨膜反射、肱二头肌、肱三头肌亢进,Hoffmann征、Rossolimo征阴性。
腹壁反射正常,右侧膝反射、踝反射亢进。
左侧反射正常。
右侧巴彬斯基征阳性,右侧偏身痛觉减退。
问诊内容评分项目
1检查者自我介绍
2说明自己的职务和作用
3询问病人的姓名
4主要症状:
右侧肢体活动不灵,伴言语不清3天
5起病时的状态:
早晨起床时
6病情进展速度:
逐渐加重
7伴随症状:
伴有头晕
8阴性症状:
无发热、头痛,无恶心、呕吐,无吞咽困难、饮水发呛,无视力障碍、视物旋转及意识障碍
9一般情况:
食欲、睡眠尚可,二便正常
10作过的何种检查及治疗情况
11过去史:
高血压病15年,平时血压150-160/90-100mmHg,未系统治疗。
无冠心病、糖尿病病史。
12个人史:
吸烟近30年,每日1包。
偶尔饮酒。
13家族史:
父亲去年因脑血管疾病去世
14讨论初步诊断
15讨论下一步检查、治疗计划
体格检查评分项目
1洗手
2视野检查------正常
3检查眼外肌4个方位的运动功能
4瞳孔直接、间接对光反射
5蹙额、皱眉、闭目、示齿----------示齿口角偏向左侧,
6伸舌,咽反射---------伸舌偏向右侧,咽反射有恶心、呕吐动作
7双上肢远端及近端肌力------右侧上肢肌力3级
8双上肢肌张力---------肌张力正常
9双侧桡骨膜反射、肱二头肌、肱三头肌、Hoffmann征、Rossolimo征------右侧腱反射亢进,Hoffmann征、Rossolimo征阴性。
8腹壁反射-------正常
9双下肢肌力-----右下肢肌力4级
10肌张力----正常
11双侧膝反射、踝反射------右侧反射亢进
12双侧巴彬斯基征------右侧阳性
13双侧面部、上下肢痛觉-----右半身痛觉减退
标准化病人培训剧本
医生:
您好,我叫某某某,是某年级医学生,现从事实习医生工作。
请问您的姓名?
患者:
我叫张贵。
医生:
张先生,我想了解一下您的病情,请告诉我,您感觉怎么不好?
患者:
我右边胳膊、腿不好使。
医生:
您什么时候发现的?
患者:
大前天早上一起来就发现。
医生:
从得病到现在,有没有加重或是好点了,或是没变化?
患者:
刚开始就是觉得右手拿筷子不太好使,第二天更重了,右手不能拿东西了。
医生:
发病的时候,走路有影响吗?
患者:
刚开始的时候走路有点拖脚,第二天得要人扶着才能走。
医生:
您讲话有变化吗?
患者:
比平时差一些。
医生:
您这3天还有其他的不好的感觉吗?
患者:
有点头晕。
医生:
看东西正常吗?
患者:
正常。
医生:
看东西转不转?
患者:
不转。
医生:
有没有发烧?
患者:
没有。
医生:
头疼不疼?
患者:
不疼。
医生:
有没有恶心、呕吐?
患者:
没有。
医生:
咽东西困不困难?
患者:
不困难。
医生:
喝水呛不呛?
患者:
不呛。
医生:
有没有什么都不知道的时候?
患者:
没有。
医生:
这3天吃饭怎么样?
睡觉呢?
患者:
都和平时差不多。
医生:
您的大小便情况如何?
有没有尿裤子?
患者:
我认为还可以,没什么特别。
医生:
得病之后做过什么检查了吗?
患者:
没有。
医生:
用过什么药吗?
患者:
没有。
医生:
您过去的健康情况怎么样?
患者:
我有高血压。
医生:
多少年了?
患者:
得有15年了。
医生:
平时血压都多少?
患者:
我家有血压计,平时高压150到160,低压90到100。
医生:
最高的时候达到过多少?
患者:
也就这样吧。
医生:
治疗过吗?
患者:
没有。
医生:
受过外伤吗?
患者:
没有。
医生:
作过什么手术吗?
患者:
没有。
医生:
您对什么东西过敏吗?
患者:
没有。
医生:
您正在服用什么药吗?
患者:
没有。
医生:
您出生在什么地方?
近期去过什么地方?
患者:
我出生在长春市,一直在这。
医生:
您有什么特殊嗜好吗?
比如烟酒方面。
患者:
吸烟,不怎么喝酒,就是偶尔应酬的时候喝点啤酒。
医生:
吸烟多长时间了,每天吸几支?
患者:
得有将近30年了,一天吸一包吧。
医生:
结婚了吗?
患者:
是的。
医生:
有孩子吗?
他们身体怎么样?
患者:
我有2个儿子,他们身体都挺好的。
医生:
妻子身体怎么样?
患者:
很好。
医生:
父母身体健康吗?
患者:
母亲身体还行,父亲在去年得脑中风去世了。
医生:
有兄弟姐妹吗?
身体好吗?
患者:
有1个姐姐,身体挺好的。
医生:
下面我要提出一些问题,请告诉我您是否有这些方面的问题?
患者:
好的
医生:
血糖或血脂高吗?
患者:
不知道,没测过。
医生:
您有过心脏病吗?
患者:
没有
医生:
有过呼吸困难吗?
有过气短或是咳嗽?
患者:
没有
医生:
有过返酸、肚子胀、拉肚子或便秘吗?
患者:
没有
医生:
我认为你这次来看病,主要是因为右侧的肢体活动不灵,3天来逐渐加重,伴有头晕,说话欠清楚一些,您看是这样吗?
患者:
是的。
医生:
有关您的健康还有别的问题吗?
我们有没有遗漏什么?
患者:
没有。
医生:
您还有什么问题吗?
患者:
我得的是什么病?
还能不能恢复了?
医生:
我想我们需要进行体格检查,还有一些有关的检查,然后再进一步的向您说明诊断和治疗的问题,好吗?
患者:
好的,谢谢。
医生:
我现在考虑您所患疾病是脑梗塞,我们想给您做头部CT检查,以进一步明确诊断,指导治疗。
患者:
好的,谢谢。
帕金森
病例简介
病人,男(女)性,60岁
生命体征:
T:
37.5ºCP:
86次/分R:
18次/分BP:
135/80mmHg
辅助检查:
(在门诊做过)
血、尿常规,生化系列检查均未见异常;头MRI未见异常。
病历摘要
场景:
神经内科门诊
病人资料:
男(女)性,60岁,退休教师
主诉:
双侧肢体抖动伴步行缓慢、小步前冲2年
现病史:
患者2年前无明显诱因出现双侧肢体抖动,开始为右手,逐渐波及右上肢、右下肢及左手,拇指与示指呈搓丸样动作,静止时出现,精神紧张时加重,随意运动时减轻,睡眠时消失,伴运动缓慢,步行、翻身缓慢,面部表情呆板,手指扣纽扣、系鞋带困难,书写时字越写越小,站立时头及身体前屈,走路时步伐变小、前冲,越走越快,停步困难,同时说话变慢。
病程中病人无吞咽障碍,无肢体麻木无力,无意识障碍,无抽搐,饮食睡眠尚可,无消瘦,病人自发病以来未系统治疗,为求诊治故来吉大二院。
既往史:
1、否认高血压、糖尿病、心脏病史;
2、无外伤及手术史;
3、无肝炎、结核等传染病史;
4、无药物及食物过敏史;
5、无重大精神创伤史。
个人史:
1、生于长春市,未到过疫区;
2、预防接种史不详;
3、无工业毒物、粉尘接触史;
4、偶尔饮酒,不吸烟;
5、适龄婚配,家人健康;
家族史:
1、否认家族性遗传病史;
2、否认家族性传染病史;
问诊内容评分项目
1.检查者作自我介绍
2.检查者介绍自己的职责
3.检查者询问病人姓名等一般情况
主诉:
4、双侧肢体抖动伴步行缓慢、小步前冲
现病史:
5、发病年龄:
老年人
6、起病速度:
隐匿起病,缓慢进展。
7、初发症状:
震颤
8、震颤的性质及进展的顺序:
静止性震颤,开始为右手,逐渐波及右上肢、右下肢及左手。
9、运动迟缓:
面具脸、小写征
10、慌张步态
11、说话缓慢、反应稍慢
12、阴性鉴别症状:
无吞咽障碍,无肢体麻木无力,无意识障碍,无抽搐(问出2项以上给分)
13、诊治过程:
未给予系统治疗
14、一般状况:
饮食睡眠尚可,无消瘦,
15、既往史、个人史、家族史
体格检查内容评分标准
一般检查及脑神经检查
1、意识状态
2、粗测视力
3、眼球运动
4、瞳孔
5、面部感觉
6、面肌运动:
蹙额、皱眉、示齿、鼓腮
7、粗测听力
8、软腭抬举,咽反射
9、转颈、耸肩
10、伸舌
运动系统检查
11、肌肉形态正常;肌营养;姿势步态(慌张步态)
12、肌力5级,肌张力(铅管样肌强直)
13、共济运动(指鼻试验、快复轮替试验)
14、不自主运动:
静止性震颤
反射检查:
15、浅反射:
腹壁反射正常
16、深腱反射:
膝腱反射正常
17、病理征阴性
感觉系统检查:
18、感觉查体:
全身痛温觉、深感觉正常
自主神经检查
19、自主神经检查:
皮温、出汗,皮肤划纹试验
脑膜刺激征
20、屈颈试验、克匿格征阴性
标准化病人培训剧本
医生:
您好,我叫某某某,是某年级医学生,现从事实习医生工作。
请问您的姓名?
患者:
我叫刘明。
医生:
今天我要对您的病情进行了解以及体格检查,以便对您的病情做出诊断,希望您能配合!
患者:
好的。
医生:
今年多大岁数了?
患者:
60
医生:
您是做什么工作的?
患者:
老师。
医生:
我想了解一下您的病情,请您告诉我,这次住院您主要是哪里不舒服?
患者:
我双手抖,右腿也有些抖。
医生:
手抖的症状有多长时间了?
患者:
大约2年了,越来越重。
医生:
最开始发病的时候是从哪里开始出现抖动的?
患者:
先是右手抖,没在乎,后来右胳膊也抖了,在然后是右腿、左手也觉得抖。
医生:
肢体的抖动什么时候出现?
患者:
待着不动的时候抖的明显,活动时好一些,但一紧张抖的就更厉害了。
医生:
您发病以来除了肢体抖动外还有其它的症状吗?
患者:
我感觉活动没有以前灵活了,走路、翻身都比以前慢了,走路有些停不住,手扣纽扣、系鞋带困难,写字也写不工整,字越写越小。
医生:
还有其它的症状吗?
患者:
没有。
医生:
您发病以来有没有肢体麻木、无力?
患者:
没有。
医生:
有没有肢体抽搐?
患者:
没有。
医生:
您发病以来去医院看过吗?
患者:
没有。
刚得病的时候不太严重,也就没在意。
后来加重了女儿催我我才来看病的。
医生:
您发病以来长期服过什么药物吗?
患者:
没有,偶尔感冒发烧的吃些感冒、消炎药。
医生:
您在发病的这段时间里有没有消瘦或体重减轻?
患者:
没有。
医生:
您的睡眠怎么样?
患者:
挺好的。
医生:
好的,现在我想了解一下您过去的健康情况可以吗?
患者:
好的。
医生:
您曾经住过院或作过什么手术吗?
患者:
没有。
医生:
您得过肝炎或结核吗?
患者:
没有。
医生:
您对什么东西过敏吗?
比如一些食物和药物?
患者:
没有。
医生:
您出生在什么地方?
到过什么地方长久居住吗?
患者:
我出生在长春,没到过什么地方长久居住。
医生:
您有什么特殊爱好吗?
比如吸烟,饮酒?
患者:
我不吸烟,偶尔过年过节喝些酒。
医生:
您老伴儿身体健康吗?
患者:
挺健康的。
医生:
您有孩子吗?
患者:
有。
医生:
多大了?
患者:
30岁。
医生:
您的父母健在吗?
患者:
都去世了。
医生:
他们在世的时候有手抖的症状吗?
患者:
没有。
医生:
您有兄弟姐妹吗?
患者:
有,一个哥哥,一个姐姐。
医生:
他们身体好吗?
患者:
挺好。
医生:
他们有手抖的症状吗?
患者:
没有。
医生:
好的,我们来总结一下您这次来就诊的主要原因。
您主要是2年前出现双侧肢体抖动,开始为右手,逐渐波及右上肢、右下肢及左手,静止时出现,随意运动时减轻,伴运动缓慢,步行、翻身缓慢,面部表情呆板,手指扣纽扣、系鞋带困难,书写时字越写越小,站立时头及身体前屈,走路时步伐变小、前冲,越走越快,停步困难,同时说话变慢。
是这些症状吧?
患者:
是的。
医生:
您想一想有关您的健康情况我们有没有遗漏?
患者:
没有了,就这些。
医生:
那您对您的病情及健康情况又没有什么疑问?
患者:
医生,您看我得了什么病?
不会越来越重,最后痴呆了吧?
我很害怕。
医生:
不要紧,您不要紧张,我们还需要进行体格检查来确定诊断。
患者:
那我就放心了,谢谢您!
医生:
那我们开始进行体格检查。
患者:
好的。
急性脊髓炎
病例简介
男(女)性,20岁,农民
生命体征:
T:
38.1ºCP:
86次/分R:
18次/分BP:
120/80mmHg
辅助检查:
(在门诊做过)
血常规:
WBC11.8×109/L,Hb120g/L,PLT240×109/L;
胸髓MIR:
T6-7水平脊髓增粗。
病历摘要
场景:
神经内科病房
病人资料:
男(女)性,20岁,农民
主诉:
双下肢活动不灵2天,加重伴尿便障碍1天
现病史:
患者2天前自觉双下肢活动不灵,当时尚能行走,但稍笨拙,伴腰部束带感,当时未在意。
近1天患者双下肢活动不灵渐加重,独立站立行走不能,并出现排尿不能、排便费力。
近1周患者较劳累,干农活时受凉,出现发热(具体体温未测)、全身酸痛乏力、咽痛,自服感冒胶囊、牛黄解毒片后咽痛稍好转。
病程中病人无头晕头痛,无吞咽障碍,无呼吸困难,无肢体麻木,无意识障碍,无抽搐,饮食睡眠尚可,无消瘦,为进一步诊断及治疗故来吉大二院就诊。
既往史:
1、否认高血压、糖尿病、心脏病史;
2、无外伤及手术史;
3、无肝炎、结核等传染病史;
4、无药物及食物过敏史;
5、无重大精神创伤史。
个人史:
1、生于长春市双阳区,未到过疫区;
2、预防接种史不详;
3、无工业毒物、粉尘接触史;
4、无烟酒等不良嗜好;
5、尚未婚配,家人健康;
家族史:
1、否认家族性遗传病史;
2、否认家族性传染病史;
问诊内容评分项目
1.检查者作自我介绍
2.检查者介绍自己的职责
3.检查者询问病人姓名等一般情况
主诉:
4、双下肢活动不灵,尿便障碍
现病史:
5、发病年龄:
青壮年
6、起病速度:
急性起病,2天发展至截瘫。
7、发病诱因:
近1周较劳累,受凉
8、运动症状:
双下肢活动不灵
9、感觉症状:
腰部束带感
10、自主神经症状:
排尿不能、排便费力
11、阴性鉴别症状:
无头晕头痛,无吞咽障碍,无呼吸困难,无肢体麻木,无症状波动,无意识障碍,无抽搐(问出2项以上给分)
12、诊治过程:
未给予系统治疗
13、一般状况:
饮食睡眠尚可,无消瘦
14、既往史、个人史、家族史
体格检查内容评分标准
一般检查及脑神经检查
1、意识状态
2、粗测视力
3、眼球运动
4、瞳孔直接、间接对光反射
5、面部感觉
6、面肌运动:
蹙额、皱眉、示齿、鼓腮
7、粗测听力
8、软腭抬举,咽反射
9、转颈、耸肩
10、伸舌
运动系统检查
11、肌肉形态正常;肌营养;姿势步态
12、肌力2级,肌张力尚可
13、共济运动(指鼻试验、快
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