神经系统定位定性诊断及神经系统检查.docx

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神经系统定位定性诊断及神经系统检查

讲座题目：

神经系统定位、定性诊断及神经系统检查之巴公井开创作

创作时间：

二零二一年六月三十日

讲座内容摘要：

神经系统定性、定位诊断

神经系统疾病的诊断包括两个基本的方面,即定性诊断和定位诊断.定位诊断是根据病人的症状、体征等临床资料提供的线索,确定神经系统疾病损害的部位.定性系统是为了确定疾病的病因,因分歧类型神经系统疾病有各自分歧的演变溃规律,根据病人主要症状体征的发展变动,结合神经系统检查及辅助检查,通常可对疾病性质作出正确的判断.

一、定位诊断：

1、首先应确定病变损害水平

分辨是中枢神经系统（脑和脊髓）、周围神经系统（神经根、神经丛和周围神经）,还是肌肉系统（肌肉或神经肌肉接头）,以及是否为其他疾病的神经系统并发症等.如：

脊髓前脚细胞以上的上运动神经元症状主要是：

①肌张力②病理反射是否存在③腱反射是否亢进.

一些年夜脑病变,如右侧上肢瘫痪,考虑左侧年夜脑深部的中枢病变；年夜脑中动脉梗塞呈现三偏症状；额叶损伤呈现一些精神症状；运动性失语为优势额叶下回病变引起.

小脑梗塞呈现眩晕、共济失调等症状.

外周神经病变如背神经、臂丛神经、腰丛神经、坐骨神经的病变,如腰椎椎间盘突出等.

神经肌肉接头处病变,如重症肌无力,临床症状包括：

眼外肌麻痹为首发症状,受累肌肉呈病态疲劳,呈晨轻暮重的摆荡性变动,疲劳试验和新斯的明试验阳性.

2、其主要明确病变空间分布,为局灶性、多灶性、弥漫性或系统性.

3、通常定位诊断要遵循一元论的原则.

4、定位诊断应高度重视病人的首发症状,可能提示病变的主要部位,有时还可指示病变的性质.

5、定位诊断重应注意的问题：

其实不是临床上所有的定位体征均指示在相应的病灶；疾病在发病之初或进展过程中,呈现的某些体征往往不能真正代表病灶的所在；应注意患者可能存在的某些先天性异常；临床上经常遇到无任何病史、体征,但辅助检查确意外的发现确切的脑不病.

二、定性诊断：

从病因学上分类

1、血管性疾病：

脑和脊髓血管性疾病起病急骤,呈现头痛、呕吐、意识障碍,若年轻人考虑颅内动脉瘤,更年轻的考虑动－静脉畸形.

2、感染性疾病：

如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等.

3、脱髓鞘性疾病：

如脊髓型多发性硬化的症状呈反复加重.

4、神经变性疾病：

如帕金森氏病变的暗示未静止性震颤、运动缓慢、肌强直、姿势异常等.

5、外伤：

外伤史及外伤术后呈现神经系统症状,可通过辅助检查以协助诊断.

6、肿瘤：

脑肿瘤可见头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状.

7、遗传性疾病：

如肌病.

8、营养及环境相关疾病

9、中毒及环境相关疾病

10、产伤与发育异常：

许多先天性发育异常疾病是招致脑瘫、精神发育迟滞的重要原因.

11、系统性疾病伴神经系统损害：

如甲亢或甲减等.

神经系统检查

神经系统检查是临床最基本最重要的临床诊断方法,既可极年夜的简化神经系统疾病的诊断步伐,也是获取正确诊断的基础.神经系统检查包括脑神经、运动系统、反射、感觉系统和自主神经系统等.

一、一般状态：

包括意识、精神状态、脑膜安慰征及额叶释放症等,以及头部、颈部、躯干、四肢检查.

1、意识状态：

根据意识障碍的水平临床暗示为嗜睡、昏睡、昏迷.伴意识障碍内容改变的补严重的意识下降,可招致急性意识模糊状态或谵妄.特殊类型的意识障碍即醒状昏迷或睁眼昏迷,主要包括去皮质综合征及无动性缄默症.其检查是昏迷患者病因学诊断的关键,须详细检查瞳孔年夜小及对光反射、头眼反射、眼前庭反射及对疼痛安慰的运动反应等.

2、精神状态的检查：

主要检查患者的一般行为、情感、思维、知觉、定向力、记忆力、计算力及判断力等,需审视患者的主诉,如抑郁患者可主诉记忆力下降或无力,但事实上可既无健忘症也无肌力下降,诈病者会伪装瘫痪.

3、脑膜安慰征的检查：

其症状体征如头痛、呕吐、强直、Kernig征和Brudzinski征等,见于脑膜病变（如脑膜炎、脑膜脑炎）和其他颅内病变（如蛛网膜下腔出血、脑水肿及颅内压增高）等,深昏迷时脑膜安慰征可消失.

4、额叶释放症主要包括眼轮匝肌反射、眉间反射、口轮匝肌反射、吮吸反射、头后仰反射、下颌反射、强握反射等.

二、脑神经检查

1、嗅神经（Ⅰ）

检查方法：

可用松节油、杏仁等挥发性物质或香皂、牙膏等置于患者鼻孔,令其说出是何气味或作出比力.

临床意义：

一侧或两侧嗅觉丧失多由于鼻腔局部病变所致；颞叶嗅中枢病变不引起嗅觉丧失,可引起幻嗅发作；嗅觉过敏多见于癔症.

2、视神经（Ⅱ）

检查方法：

主要检查视力、色觉、视野、对光反射和眼底等.

3、动眼神经、滑车神经及外展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）：

共同支配眼球运动,可同时检查.

检查方法：

注意观察眼裂是否对称及上睑下垂等；检查眼球位置及眼球运动,观察有无眼球震颤；观察瞳孔的年夜小、形状、位置及是否对称,检查瞳孔对光反射、调节反射等瞳孔反射.

4、三叉神经（Ⅴ）：

混合性神经,由感觉神经纤维组成,支配面部的感觉,运动纤维支配咀嚼肌和鼓膜张肌.

检查方法：

包括面部感觉,分别测试面部三叉神经分布区皮肤的痛、温和触觉；观察有否颞肌、咬肌萎缩,感知肌力、肌张力；检查角膜反射、结膜反射.

5、面神经（Ⅶ）：

混合性神经,以支配面部脸色肌运动为主,尚有部份味觉纤维支配舌前2/3的味觉.

检查方法：

观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称,让患者做蹙眉、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等举措,观察有无瘫痪及是否对称；嘱患者伸舌或用海绵纱布把舌拽出,以棉签蘸少许食糖、食盐、醋等测试味觉.

6、前庭窝神经（Ⅷ）：

前庭神经：

检查患者有无耳鸣、耳聋,听力状况.经常使用耳语、表声或音叉进行检查,声音由远及近,注意两侧对别比力.常有检查为：

Rinne试验、Weber试验、Schwabach试验.

前庭神经：

功能涉及躯体平衡、眼球举措、肌张力、体位、脊髓反射及自主神经系统等,受损时呈现眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍等.检查方法：

自发性症状检查,如有无眩晕和呕吐、眼球震颤、平衡障碍、步态不稳等自发性症状、体征；诱发试验,包括冷热水试验、转椅试验等.

7、舌咽神经、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）：

检查方法：

检查发音有否嘶哑、带鼻音或完全失音,观察悬雍垂是否居中,双侧腭弓是否对称,检查两侧软腭及咽后壁感觉及舌后1/3的味觉、咽反射、软腭反射、眼心反射等.

8、副神经（Ⅺ）

检查方法：

让患者做转颈及耸肩举措,检查胸锁乳突肌和斜方肌.副神经损害时向对侧转颈及病侧耸肩无力或不能,同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、斜肩和斜颈.

9、舌下神经（Ⅻ）

检查方法：

观察舌在口腔内的位置及形态,观察有否伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤抖.

三、运动系统检查

检查包括肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步态等.

1、肌肉形态及营养

观察和比力双侧对称部位即若的外形及体积,有无肌萎缩、假性肥年夜及其分布范围.

2、肌张力

嘱咐患者放松,触摸感受肌肉的硬度或紧张水平,检查有肌张力减低和肌张力增高,肌张力增高又分为折刀样肌张力增高和铅管样肌张力增高,如铅管样肌张力增高伴震颤为齿轮样肌张力增高.

3、肌力

一般检查以关节为中心检查肌群的伸、屈、外展、内收、旋前、旋后等功能.肌力一般分为六级：

0级完全瘫痪

1级肌肉可收缩,但不能发生举措

2级肢体可在水平方向移动,不能抗重力

3级肢体能抗重力运动,但不能抗阻力

4级肢体能抗部份阻力运动,但不完全

5级正常肌力

4、不自主运动

检查患者有无不能随意控制的舞蹈样举措、手足徐动、肌束颤抖、颤搐、肌阵挛,以及静止性、举措性和姿势性震颤及部位、范围、水平和规律.

5、共济运动

首先观察患者日常活动的随意举措有无协调举措障碍,如吃饭、穿衣、系纽扣等,有无举措性震颤和言语抑扬等,之后可检查指鼻试验、跟膝胫试验、快复轮替试验、反跳试验、Romberg征等.

6、姿势与步态

观察有无姿势和步态异常,包括：

痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、小脑性步态、慌张步态、醉酒步态、感觉性共济失调步态、跨阈步态、肌病步态、癔症性步态等.

四、反射检查：

包括深反射、浅反射、阵挛和病理反射

1、深反射：

肱二头肌反射：

反射中心C5-6.肘部屈曲成直角,检查者左拇指或左中指置于患者肘部肱二头肌腱上,用右手持叩诊锤扣击左指甲,反射为肱二头肌收缩,屈肘.

肱三头肌反射；反射中心C7-8.患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂,用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱,反射为肱三头肌收缩,引起前臂伸展.

桡骨膜反射：

反射中心C5-8.患者前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨膜下端,反射位肱桡肌收缩,引起肘部屈曲、前臂旋前.

膝反射：

反射中心L2-4.患者取坐位,小腿完全松弛下垂,与年夜腿成直角；卧位时检查者用左手托起双膝关节,使小腿屈成120°,右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱,反射为小腿伸展.

跟腱反射：

反射中心S1-2.患者取仰卧位,屈膝约90°检查者用左手使足背成直角,叩击跟腱,反射为足跖屈.

阵挛：

a、髌阵挛患者仰卧,下肢伸直,检查者用拇、食指捏住髌骨上缘,突然并继续向下方推动,髌骨发生连续节律性上下颤抖；b、检查者用左手托起患者掴窝,右手握足前部突然推向背屈,并用手维持压于足底,跟腱发生节律性收缩,招致足部交替性屈伸举措.

Hoffmann征：

反射中心C7-T1.患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,右手食指和中指夹住患者中指,以拇指快速向下拨动中指甲,阳性反应为拇指屈曲内收和其他各指屈曲.

2、浅反射

腹壁反射：

反射中心T7-12.患者仰卧,双下肢略屈曲使腹肌松弛,用钝针或竹签沿肋弓下缘、脐孔水平和腹股沟上平行方向,由外向内轻划两侧腹壁皮肤,反应为该侧腹肌收缩,脐孔向安慰部份偏移,分为上（T7-8）、中（T9-10）、下（11-12）腹壁反射.

（提睾反射：

反射中心L1-2.用钝针自上向下轻划年夜腿上部内侧皮肤,反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提.

跖反射：

反射中心S1-2.用竹签轻划足底外侧,自足跟向前至小趾部足掌时转向内侧,反射为足趾跖屈.

肛门反射：

反射中心S4-5.用竹签轻划肛门周围皮肤,反射为肛门外括约肌收缩.）

3、病理反射：

头面部病理反射有口轮匝肌反射、吸吮反射、下颌反射,躯干及四肢的病理反射有Babinskisign、强握反射、钟摆样膝反射、脊髓自主反射.

Babinskisign：

检查方法同跖反射,拇指背屈伴其他足趾扇形展开为阳性反应.其等位征包括：

①Chaddocksign：

由外踝下方向前划至足背外侧；②Oppenheimsign：

用拇指和食指沿胫骨前缘自上向下用力下滑；③Gordonsign：

用手挤压腓肠肌；④Gondasign：

用力下压4、5趾,数分钟后突然放松；⑤Pussepsign：

轻划足背外侧缘,数分钟后突然放松；⑥Schaeffersign：

用手挤压跟腱.

强握反射：

用手指触摸患者手掌时强制性握住检查者手指.此为新生儿正常反射,各见于成人对称额叶运动前区病变.

钟摆样膝反射：

令患者取坐位,小腿与足部自然下垂,做膝腱反射,患者小腿呈钟摆样举措,来回数下方停止.缘于肌张力降低,罕见于小脑病变.

脊髓自主反射：

脊髓横贯性病变时,针刺病变水平面以下皮肤引起单侧或双侧髋、膝、踝部屈曲和Babinskisign.

五、感觉系统：

包括浅感觉、深感觉和复合感觉

浅感觉包括：

皮肤痛觉、深部组织痛觉、触觉、温度觉.

深感觉包括：

运动觉、位置觉、振动觉、压觉.

复合觉包括：

皮肤定位觉、书写觉、两点分辨觉、图形觉、实体觉、重量觉.

六、自主神经系统检查

1、一般观察：

观察皮肤粘膜和毛发、指甲.

2、括约肌功能检查：

包括膀胱功能测试,胃肠功能测试等.

3、自主神经反射检查：

包括卧立位试验、Valsalva法、发汗试验（碘淀粉法）、眼心反射及颈动脉窦反射、竖毛试验、皮肤划纹试验、泪腺功能测试、阴茎勃起功能测试、加压输入及其他直接心血管试验等.

创作时间：

二零二一年六月三十日