麻醉科晋升副主任职称专题报告.docx
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麻醉科晋升副主任职称专题报告
医师职称晋升专题报告
单位:
***
姓名:
***
现任专业
技术职务:
***
申报专业
技术职务:
***
20**年**月**日
医师职称晋升专题报告
单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用
随着胸科手术的发展,对胸外科手术的麻醉提出了更高的要求:
不但肺部手术要求将双肺分隔,保护健侧肺,而且一些胸内其他手术也要求术侧肺萎陷,以方便手术操作。
目前多采用双腔支气管导管(DLT)插管,使健侧肺和病侧肺隔离通气,便于手术操作。
麻醉处理的关键:
一是诱导插管时的双腔气管导管准确位置的调控;二是保持术中循环稳定、改善低氧血症及防止术中及术后肺水肿。
本人近几年来完成13例胸科手术的临床麻醉,现将麻醉管理体会总结如下:
1临床资料
本专题报道共13例:
男性12例,女性1例。
年龄23~74岁,平均年龄56岁。
ASA分级I-II级。
其中肺癌根治术4例,食管癌根治术2例,肺大疱切除术4例,脓胸纤维板剥离术3例。
2术前访视及麻醉前评估:
13例病人均无心电图顺钟向转位,2例右心房室稍大的提示,1例有轻度肺性p波。
血液检查:
13例中2例有轻度贫血及低蛋白血症,(术前给予了纠正)。
肺功能测定:
用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、功能残气量(FRC)、肺总量(TLC);13例病人肺功能7例完全正常,5例接近正常.
特殊的症状和表现:
3例伴有炎症感染,刺激性咳嗽,啰音,2例肺癌的类癌综合症(内分泌表现),淋巴结肿大。
术前均作对症治疗,症状得以缓解纠正。
13例均无哮喘病史。
13例病人均作了X线片和CT片,可以大致决定双腔管的型号,有无气管扭曲(偏移、受压),预判插管的难度。
是否存在其它困难插管的因素。
特殊药物准备:
长托宁,异丙肾,肾上腺素,氨茶碱,氢化泼尼松、甲强龙。
3.麻醉诱导:
13例患者均采取左桡动脉置管测压,右颈内静脉置管输液。
麻醉诱导依次给予:
长托宁0.2-0.5mg、咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3-0.5ug/kg、依托咪酯0.3mg/kg或丙泊酚1.0-2.0mg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg,3到5分钟后插管。
插管前予2%的3毫升的利多卡因和5mg地塞米松喉喷。
本组13例病人中11例病人诱导平稳、2例病人诱导时血压下降明显(病人为老年高龄诱导药量可能偏大的缘故),麻黄碱5mg静注加上快速补液后纠正。
4.双腔管的选择、塑形与定位:
目前我院多选用罗伯修RobertshawDLT双腔导管。
无隆突钩,损伤小,操作比较容易,与普通单腔导管相似。
13例病人根据病人胖瘦、鼻腔大小及结合X线片和CT片,选择大小合适的型号。
平均深度29cm(女性应为27cm),身高每增加10cm可酌情加深lcm。
2例选择35号管、9例选择37号管、2例选择39号管。
双腔导管有左右侧之分,右侧双腔管支气管套囊上有一侧孔,用于右上肺叶通气,因右上肺叶支气管开口距隆突较近,且变异较多,故右侧支气管插管定位比较困难,容易堵塞右上肺叶支气管开口,所以有人主张尽量选用左双腔导管,左侧开胸也可选用左双腔导管插管。
本组病人右插3例,左插10例。
在双腔气管导管的塑形方面:
应注意前后轴线的一致,前段左右摆向插管侧,且上翘似鱼钩,便于插入声门,避免插管时导管遮挡视线。
使用无菌液态石蜡油充分润滑导管,检查导管外表有无粗糙毛刺。
准备两根细吸痰管,标记细吸痰管进入气管导管时的深度。
插管时,窥喉,蓝套囊进声门后助手拔导丝,调整导管的方向回正后,将病人头偏向患侧,送导管时可以感受到主管前端对气管壁的摩擦、阻力感,当导管头端进入支气管时,常常有轻微的落空感,继续送1-2cm,或送到有阻力为止。
气管在声门后的一段是斜向脊柱的,因此有时会有送管困难,可顺势调整,然后回正导管。
蓝套囊充气,主管连接螺纹管(单头),手控通气,观察胸廓,健侧有起伏,患侧没有为正确。
听诊,健侧有呼吸音,患侧没有为正确。
如是插右管,注意听诊比较右上肺叶和右下肺叶。
如右上没有,可能是插深了,可以退管直到一致。
白套囊充气,副管连接螺纹管,同样听诊。
注意气道压,过高可能是位置不对、导管扭曲、或气管痉挛、哮喘;过低可能是套囊充气不够、支气管损伤。
如果是主管的气道压比较低,也可能是没进入支气管。
观察呼末CO2(曲线)也有助于判断是否到位。
术中体位变动后双腔管有可能移位,需重新听诊定位。
本专题右插3例,左插10例。
13例中有3例开始定位不太理想,后听诊定位调节得以改善。
5.麻醉维持及术中管理:
麻醉维持以微量泵输注丙泊酚2-4mg/kg/h、持续吸入1%
~
2%七氟醚、瑞芬太尼0.2-0.25ug/kg/min和阿曲库铵0.01-0.02mg/kg/min。
为避免损伤胸膜,13例病人均在开胸前即单肺通气。
术中设定单肺VT10ml/kg,RR12-16次/min气道压
15-30cmH
2O,维持P
ET
CO
2
30-40mmHg。
13例双腔管的术中位置良好,均静吸复合麻
醉维持。
因为吸入麻醉药可以松弛支气管平滑肌,有助于解除支气管痉挛。
其中9例单肺通气后健肺给予适当的PEEP。
可有助于改善通气/血流比例失调。
准备一根吸痰管,3升/分钟左右的纯氧吹入患侧肺,可有助于改善氧合,对复张性肺水肿有一定预防作用。
单肺通气时,有3例肺塌陷或萎陷不够好,我们松开主套囊使患肺气体的排出。
也用吸痰管适当的吸引一下,发现是支气管被痰或血块堵塞形成活瓣,导致气体可以进去,却不能靠自身回弹力排出。
开胸后,断开呼吸,我们让术者以棉垫压住肺,充分排出患侧肺内气体,然后以小潮气量通气,注意一开始时一定不能快速通气。
胸腔未关之前,一定是控制呼吸,而非自主呼吸,否则可产生纵隔摆动及反常呼吸,严重的影响循环。
警惕手术医生损伤健侧的胸膜,积血流到健侧胸腔也可发生血胸压迫健肺。
我们术中多次听诊,和手术医生沟通。
所有病例术毕,膨肺之前务必充分吸引,避免将痰、血吹到支气管深处。
膨肺缓慢,轻柔,保持一定的正压通气,避免复张性肺水肿。
术中尽可能进行双肺通气,将OLV的时间缩短到最小限度,超过lh,情况允许时双肺通气5min后再行OLV,尽量降低术中低氧血症及HPV的发生。
注意维持术中病人合适的晶胶比的输注。
因病人术中生命体征平稳及麻醉科条件的限制,所以没有对每例病人作术中、术后的血气分析测定。
6.结果:
13例患者均双腔支气管插管成功,术中需要隔离侧肺隔离良好,单肺通气期间SpO2和PETCO2正常、术中各项生命体征平稳,手术顺利,术后患者康复顺利,痊愈出院。
7.麻醉体会与分析
7.1单肺通气(OLV)的临床适应证及方法:
防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺的手术如:
支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜屡、肺囊肿合并感染、支气管肺癌、大咯血等;控制通气分布如:
支气管胸膜屡、单侧肺大泡等;胸腔镜手术、肺移植手术。
相对适应症:
方便手术操作如食道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术等。
本组选择的13例手术均符合适应症范围。
OLV的方法有三种:
①双腔管法;②支气管堵塞法;③单腔支气管插管。
目前施行支气管内麻醉首选双腔管法,对使用双腔管相对禁忌证的患者,可选用支气管堵塞或单腔支气管插管。
本组选择的13例病人均适用双腔管法,而且取得良好效果。
7.2双腔管的选择、塑形与定位:
麻醉处理的关键之一是诱导插管时的双腔气管导管准确位置的调控,避免导管管端错位,如:
置管过深、过浅或导管发生旋转。
正确的导管位置是单肺通气成功所在。
7.3单肺通气的生理变化单肺通气时非通气侧肺完全萎陷,但仍接受部分右心室射血,因而产生肺内分流,通气侧肺由于重力作用接受大部肺血流和全部肺通气,由于体位等影响,通气侧可能也有部分肺组织通气/灌流比例失调。
在单肺通气时全部肺内分流量可达20%~40%,可致静脉血掺杂,导致低氧血症。
肺内分流量的大小首先受到缺氧性肺血管收缩(HPV)的影响,HPV可减少血流进入萎陷肺,可使通气/血流比例失调达到一定缓解,但吸入麻醉药,血管扩张药可抑制HPV,静脉麻醉药对HPV影响较小。
在进行单肺通气时,一般认为PaO2(67.5~70)mmHg,是可以接受的低限。
7.4单肺通气的呼吸管理
(1)尽可能双肺通气,尽量缩短单肺通气时间,在不影响手术的前提下,争取在术侧肺大血管结扎后再开始单肺通气。
(2)在由双肺通气改为单肺通气时应先进行手法通气,以使机体迅速适应肺顺应性的变化,并观察肺隔离效果,在明确肺的顺应性情况和术侧肺萎陷后,再行机械通气。
(3)单肺通气的潮气量l0ml/kg,过低可致通气侧肺萎陷,过高则可使非通气侧肺血流增加,吸入氧浓度为100%,平均气道压小于(30~50)cmH2O。
(4)调整呼吸频率使PaCO2维持(37~40)mmHg,频率可增加20%,但应避免过度通气。
(5)监测SpO2和PETCO2行血气分析。
(6)如发现PaO2降低或低氧血症,可作以下处理:
停用N2O、检查导管位置、麻醉机是否故障,纠正血流动力学异常状态,吸除支气管内分泌物等;如仍无效,可试用以下措施改善非通气侧肺的通气/血流比值。
如经该侧气管置入的细管进行高频喷射通气;或用另一Mapleson环路以(5~10)cmH2O压力作CPAP;或用纯氧充气吹胀上肺,然后关闭呼气口,约20min重复一次。
亦可采用通气侧肺PEEP,但压力不超过l0cmH2O以免更多的血液被驱入非通气侧肺。
若仍无效,应通知术者行双肺通气,如低氧血症持续存在,术者可压迫或钳夹术侧肺动脉或其分支以改善通气/血液比值,个别氧合极度障碍的病人需行部分心肺转流。
(7)由单肺通气恢复双肺通气时,应进行手法通气,并适当延长吸气时间,使萎陷的肺组织膨胀。
7.5单肺通气的循环管理:
术中循环功能的维护主要处理好心泵功能、血容量、血管的完整性和相适应的血管张力之间的关系。
胸科手术循环管理的难点在于术中心泵功能、血容量、血管张力变化大,检测指标受干扰因素多,容易造成判断失误而导致错误治疗。
胸科手术中心脏常受到手术操作影响,受压、异常起搏或反射性传导阻滞甚至停博,可造成心脏收缩力下降、冠脉供血受影响,术中失血、手术操作引起大血管受压或扭曲均可造成循环血量的下降。
所以中心静脉压(CVP)的测定值易受手术体位及手术操作影响,故应动态观察各项检测值,综合判断,从而维持循环的稳定。
7.6充分的术后镇痛,可以避免因患者惧怕咳痰而引起的肺部并发症。
双腔支气管插管最初的目的主要是肺隔离,保护健康肺,发展到现在的主要目的是通过单肺通气技术,使术侧肺萎陷,方便手术操作,减轻手术损伤。
所以不仅肺手术需要肺隔离,胸内其他手术也需要肺隔离单肺通气。
随着双腔支气管导管的改进,肺隔离及单肺通气技术的进步,此项技术的应用,既保护了健康肺,又能显著改善开胸条件,推动了胸外科手术的发展,深受胸外科医生的欢迎,所以支气管插管及单肺通气技术的适应证在不断扩大。
但必须权衡利弊;并采取有效措施纠正单肺通气引起的动脉低氧血症,确保患者安全。
病例之一:
徐孝松:
男、66岁、体重69kg,因咳嗽、咳痰一月余,于2009年8月7日入院。
入院诊断:
左上肺中央型腺鳞癌,经过内科治疗及外科的术前准备后,术前麻醉评估:
ASA评级II级,心肺功能良好。
与2009年8月17日,在全麻插管(右插)下行左上肺癌根治术。
入室测量血压150\80mmHg,心率68次/分,局麻下桡动脉置管测压,颈内静脉置管输液。
麻醉诱导依次给予:
长托宁0.3mg、咪达唑仑2mg、舒芬太尼30ug、依托咪酯15mg、阿曲库铵50mg,纯氧吸入3分钟后插管。
插管前予2%的3毫升的利多卡因和5mg地塞米松喉喷。
导管插入顺利,听诊定位良好。
安置好体位后,麻醉维持以微量泵输注丙泊酚2mg/kg/h、瑞芬太尼0.2ug/kg/min和阿曲库铵0.01mg/kg/min持续吸入1%
~
2%七氟醚。
潮气量设置600ml,呼吸频率12次/分,吸呼比:
1:
2.0。
为避免损伤胸膜,在开胸前即单肺通气,单肺通气时潮气量设置400ml,呼吸频率16次/分,吸呼比:
1:
1.5。
气道压15-25cmH
2O,维持P
ET
CO
2
30-40mmHg。
手术时长175分钟术中补液晶体液
1000ml,胶体液体液500ml,术中失血300ml,术中尿量300ml,术中基本生命体征平稳、手术顺利。
术毕清醒拔管,自主呼吸,脱吸入氧10min,spo2维持在98%以上、生命体征平稳。
安返病房。
于2009年8月28日.康复出院。
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