重点部门管理系统实用标准与要求措施实用标准与要求措施.docx
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重点部门管理系统实用标准与要求措施实用标准与要求措施
医疗质量重点部门管理标准与措施
静乐县人民医院
医务科
医疗质量重点部门管理标准与措施
一、手术室管理标准和措施
(一)标准:
1.术前检查齐全,准备完善。
2.术前小结,大型手术、复杂手术、危重病例、新开展手术有术前讨论,制定有较详细的手术方案。
3.择期手术应予手术前一日,急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科,参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术,急诊手术随叫随到。
4.麻醉师术前必须查看病员,制定麻醉方案。
5.病历书写按照《病历书写规范》标准执行。
6.术前履行告知义务,并签署手术同意书及相关医疗文书。
7.手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
8.消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
9.手术室布局合理、流程规范,手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
10.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
(二)措施:
1.严格执行手术和围手术期管理制度。
2.择期手术前,必须完成必要的辅助检查,尽可能明确诊断,按规定进行术前讨论。
3.做好各项术前准备工作,纠正手术禁忌症及相对禁忌症。
4.术前履行告知义务,并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。
5.严格执行手术分级管理制度。
6.提前通知手术相关部门做好手术准备。
7.严格执行手术操作规范,仔细解剖,准确操作,爱护组织。
8.麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论。
做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。
严格掌握拔管指征,不得随意带管回病房。
9.严格遵守手术室工作制度,遵守无菌原则。
10.严格手术器械管理,术前术后清点无误。
11.严格查对制定。
12.严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任,必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。
13.及时书写认真填写各种录单,粘贴各种标签存放病历中。
14.标本必须送病检,必要时展示给病员及家属。
15.麻醉师、术者、护士共同护送病员到病房,并做好交接工作。
麻醉医师在24小时内作好随访记录,特殊情况时及时、多次随访。
16.主管(刀)医生及时下达术后医嘱,及时完成手术相关记录,向值班医生做好床旁交班。
17.病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
18.急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外,不允许开展其他手术
19.加强质量控制、检查和考核,、纳入每月综合质量考核,并与绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。
二、急诊室管理标准与措施
(一)标准:
1.急诊急救人员相对固定(75%),具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士,必须具有较高的急救意识和急救综合能力。
2.急诊科人员24小时待命,接到指令后5分内出车,迅速到达现场开展急救,待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗,做好与转诊医院交接工作。
3.急诊抢救药品、器材准备齐全,设备(包括车辆)处于备用状态,能满足院内院前急救需要。
4.病历质量按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
5.各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。
(二)措施:
1.加强爱岗教育和医德医风教育,培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。
加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。
2.医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
3.严密观察急诊病人的病情变化,做好各项记录。
认真执行急诊技术操作规程。
4.遇重大抢救,应立即上报,主管领导应亲临现场指挥抢救。
5.加强与病员及家属的沟通,知晓急救的各种风险,及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
6.进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救
7.加强质量控制、检查和考核,、纳入每月综合质量考核,并与绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。
三、重症病室安全管理标准与措施
(一)标准:
1.ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备,随时保持完好状态。
2.严格执行《ICU患者转入转出制度》,对入住ICU的患者实行疾病严重程度评估。
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3.严格执行交接班制度及医生值班制度,24小时专人值班监护。
4.执行ICU管理制度及ICU探视制度。
5.病历质量按照《病历书写规范》执行。
6.消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
7.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
(二)措施:
1.严格执行ICU工作常规。
2.ICU医生全权负责医疗工作,专科医生参与,ICU医生分管病人,执行联合查房、病历讨论制度,认真履行职责,随时掌握病情及变化,及时会诊和讨论,及时处理病情变化。
3.及时与患者及近亲属加强沟通,通报病情及诊疗计划等。
4.严格交接班,班班交接,床头交接。
5.非本科及相关人员,未经许可不得入内,进入工作人员要穿工作服,戴工作帽,换拖鞋,戴口罩。
6.患者的家属需留下电话号码,以便必要时及时取得联系,按我院ICU探视制度探视。
7.保持仪器、设备完好,建立仪器使用登记制度,熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养,用后要整理完毕放回原处,关掉电源。
8.加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合目标考核,并与绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。
四、新生儿室安全管理标准与措施
(一)标准:
1.新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度,湿度,通风良好。
2.新生儿室应备有必要的抢救药品和器械,随时保持效期和完好。
3.严格执行手卫生规范及无菌操作技术。
工作人员无传染病者。
非新生儿室工作人员不得入内。
新生儿室谢绝参观、探视。
4.病历质量按照《病历书写规范》执行;
5.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
(二)措施:
1.室内每日通风换气,进行空气消毒。
2.新生儿室有医护人员24小时守护。
严格交接班制度,必须床旁交接。
严密观察,及时发现处理异常情况。
3.工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩,穿好隔离衣,更换专用鞋。
接触新生儿前后,应洗净手。
4.新生儿室内的器械、物品均应固定专用。
5.新生儿使用腕带识别。
6.新生儿应逐日称量体重,按要求接种预防疫苗。
7.及时与家长交流沟通,通报新生儿现状和观察治疗方案,并签署知情同意书和相关医疗文书。
8.加强质量控制、查和考核,纳入每月综合目标考核,并与绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。
五、内窥镜室安全管理标准与措施
(一)标准:
1.诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和人流程执行。
2.检查室必须配备必要的抢救药品和设备。
3.消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。
4.检查报告及时.描述准确,有活体组织病理检查者以病理报告为准。
5.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
(二)措施:
1.操作医师必须了解相关病史,把握检查的适应症、(相对)禁忌症,检查前必须进行病情评估,做好检查前各项准备,做好肝功能,HBV,HCV标记物检查,异常者,严格消毒隔离。
2.HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人使用专用内窥镜。
每月进行卫生学检测,并记录。
3.对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。
4.对高危患者进行检查时,应在临床科室做好充分的现场抢救准备,征得患者及家属同意后由经治医师陪同进行。
5.检查前必须履行告知义务,签署检查知情同意书和相关医疗文书,操作结束后即刻完成有创诊疗操作记录。
6.加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合目标考核,并与绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。
六、产房安全管理标准与措施
(一)标准:
1.产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度,通风良好。
2.产房应备有必要的抢救药品和器械,随时保持效期和完好。
3.产房严格执行24小时值班制。
4.工作人员无传染病者。
非工作人员不得入内。
谢绝参观、探视。
5.产妇在产后一般留观2小时,无特殊情况才可送回病房。
6.出生后的新生儿须做全身检查,测体重,验留脚印、系手圈等,然后送病房。
7.病历质量按照《病历书写规范》执行。
8.工作人员进入产房时,必须穿专用衣、裤、鞋,戴好工作帽、口罩,接生和手术时,应严格执行无菌技术操作规程。
9.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
(二)措施:
1.值班人员不得擅自离开工作岗位,严格执行交接班制度;
2.产房应备齐产程中所需要物,药品和急救设备,固定位置,专人保管,定期检查、维修,及时补充和更换。
3.应热情接待产妇,严密测血压、听胎心、观察产程。
产妇在待产和分娩过程中应及时发现和处理异常情况;
4.产房应保持清洁,定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。
可疑患者有传染病的产妇,分娩时应采取隔离措施,产后及时消毒处理,分娩结束后,及时整理用物、产床、被服,行常规清洁消毒,各种物品归还原位。
每周打清扫一次,每月空气培养一次,各种消毒物品每周定期灭菌一次,各种消毒液按规定更换。
5.接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
6.新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。
7.加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合目标考核,并与绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。
七、血液透析室管理标准与措施
(一)标准:
1.血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。
2.血液透析室保持空气清新,光线充足,环境安静,符合医院感染控制的要求。
1)清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求;
2)清洁区每日进行有效的空气消毒;
3)每次透析结束更换床单、被单,对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。
3.血液透析室建立医院感染控制监测制度,包括环境卫生学监测和感染病例监测,分析原因并进行整改,如存在严重隐患,应当立即停止收治患者,并将在院患者转出。
1)血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域,配备专门的透析操作用品车,对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析,工作人员人员相对固定。
2)医护人员和患者更衣区分开设置,根据实际情况建立医护人员通道和患者通道。
医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋,对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。
3)根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒,定期进行水质检测,确保符合质量要求。
每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量,确定在安全范围。
4)血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度。
(二)措施:
1.透析用水每月进行1次细菌培养,采样部位为反渗水输水管路的末端,细菌数不能超出200cfu/ml。
2.透析液每月进行1次细菌培养,在透析液进入透析器的位置收集标本,细菌数不能超过200cfu/ml。
3.透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测,留取标本方法同细菌培养,内毒素不能超过2EU/ml。
4.定期进行自行配置透析液溶质浓度的检测,留取标本方法同细菌培养,结果应当符合规定。
5.透析用水的化学污染物情况每年测定一次,软水硬度及游离氯检测每周进行1次,结果应当符合规定。
6.透析管路预冲后必须4小时内使用,否则要重新预冲,隔日使用需要重新消毒。
肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。
7.血液透析室建立规范合理的透析诊疗流程,制定严格的接诊制度,实行患者实名制管理。
8.血液透析室为透析设备建立档案,对透析设备进行日常维护,保证透析机及其他相关设备正常运行。
9.血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准,并按照国家相关规定进行使用和管理。
10.血液透析室建立良好的医患沟通渠道,按照规定对患者履行告知手续,维护患者权益。
11.血液透析室建立血液透析患者登记及病历管理制度。
透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
12.血液透析室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。
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