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转贴中医之精髓中医大家蒲辅周先生访谈录李翰卿临证妙语80句
转贴中医之精髓(中医大家蒲辅周先生访谈录)+李翰卿临证妙语80句
三十六年前,我有幸在北京拜访了同乡前辈蒲辅周先生。
那是一个春光明媚的上午,蒲老谈兴颇浓,他一边吸着叶子烟,一边回答我提出的问题。
其间,有沈仲圭先生、陈鼎祺大夫来过,寒喧几句之外,我们老少两代的谈话没有停止过。
我们都忘掉了窗外如火如荼的世事。
蒲老这次的谈话,影响了我一生。
香江教余,心境颇静,回想往事,恍然如昨。
兹就记忆所及,追写出当年谈话的内容,浑金朴玉,以公同好。
是为记。
—伤寒本寒而标热,故治用辛温,汗出热去;温病本热而标寒,故清热必兼透达。
—外感病重在辨表里寒热,内伤病重在辨虚实阴阳。
—张菊人先生改银翘散为银翘汤,说北方室外天寒地冻,室内却炉火不熄,如此,则寒郁于外,热固于中,银翘散中辛温的荆芥,升提的桔梗皆非其宜,当去之,加黄芩、瓜蒌,我说:
此固一说也,但不可视为定例,我用银翘散,治风温初起,无汗畏风者,怕它透达之力不足,还要加葱白呢。
葱白辛润,汗而不伤,和麻桂羌防不同。
表解热透,我一般不用苦寒药,用白虎汤亦嫌早,常用鲜芦根、鲜竹叶,衄者再加白茅根,此名“三鲜汤”。
—沈钧儒先生的公子,感冒发热,午后为甚,倦怠,纳少,口淡,尿少,自服银翘散,药后热不退,反增便溏。
外感当分六淫,当辨何邪而区别治之。
区区感冒,也不是只分风寒、风热那么简单。
此乃阳气不足之体,感受寒湿,湿为阴邪,治当芳香淡渗,间可用刚,凉药伤中阳,湿就更难化了。
我用平陈汤合三仁汤,二剂,即汗出,尿畅,热退。
—湿温或温邪夹湿,最容易见到湿热郁遏,阳气不能通达。
徒清热而热不去,湿留之故也。
叶天士说通阳不在温,而在利小便,常用芦根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹叶。
通阳不在温,是因为湿热混在一起,热在湿中,故与杂病不同,不能用温药如桂枝、肉桂、大茴香去通阳,小便利,则湿去热孤。
利小便的药味淡,所以我把它概括为“淡以通阳”四个字。
—表未解未可攻里。
即使表已解,热邪入里,当清,苦寒药也不要过量,在阳气不足之体,宁可再剂,不用重剂。
否则,热中未已,寒中又起,粗工之用药也。
不能看“炎”字两个“火”,就攻其一点,不计其余。
—辨证论治的真谛是甚么?
是“一人一方”。
病同,其证也同,也未必用同样的方药,还要看体质、时令、地域、强弱、男女而仔细斟酌,不要执死方治活人。
—麻黄汤不是发汗峻剂,大青龙才是发汗峻剂。
大青龙汤的麻黄是麻黄汤的一倍呢。
—石膏用量也不宜过重。
药罐子有多大?
那么大量怎么煎?
有人动辄就用今制半斤、一斤。
再说,是药总有利弊,不能只看到石膏清热之力,而不怕它伤阳损胃。
—热邪与燥屎相合,不得已而有承气之设,仲景先生于此谆谆告诫:
一服利,止后服,得下余勿服。
一次会诊,一小儿食滞,发热,已经用过许多抗生素无效,不食,腹胀,但鼻准光亮,一医主张用大承气,我说脾虚之质,鼻准光,必自利,不必用下,不妨消导。
但他坚持,正在讨论时,护士来报,拉稀便了。
—王清任一心苦苦探索医学真谛,其精神可敬。
他的活血化瘀方,如血府逐瘀汤,果是气滞血瘀,用之多效。
但强调气血,将七情六淫一概抹煞,就未必有当。
其方,有效者,也有不效者,未如所言之神。
如说通窍活血汤可治十年、廿年紫脸印,多少付可见效,实际用之无效。
—曾见有人久病恶寒,人着单,彼着夹,人着棉,彼衣裘,冬天生着火炉,犹自呼冷。
此真阳虚也。
可考虑用玉屏风散,加附子、姜、枣,剂量不必太重,阳气复振,营卫和谐,或可见效。
—有人三天两头感冒,前人称为数数伤风,可用玉屏风散,营卫不调者合桂枝汤。
辛温峻汗,表阳愈伤,病愈不解。
苦寒则伤中阳,脾胃一倒,病变蜂起。
—肾盂肾炎,临床颇常见。
因其尿频尿急,我常用五苓合二妙,加大茴香一个,琥珀五分,以解膀胱之困,肉桂只用三、五分而不宜多。
—有很多病,只宜调而不宜治。
与其药石杂投,损伤胃气,不如不服药。
我自己就有痰饮宿恙,多年来,我一直不服药,中西药一概不服。
唯注意调饮食,适寒温而已,虽然衰弱,但又多延了一些岁月。
六十年代初,我在广东从化温泉疗养,有人来访,他有多种慢性病,终年西药、中药不离口,每次吃一大把药。
而日见消瘦,饮食不思,餐后还有腹胀。
我说,古人说“有病不治,常得中医”,药石杂投,本已见弱的脾胃如何负担得起?
脾胃一倒,就不好办了,我建议他不妨减少用药,他顾虑重重。
我让他先减一点试试,果不其然,减一点,各方面的感觉反而好一点。
最后他终于甩掉了终年吃药的包袱。
希冀吃药来健康长寿,无异于痴人说梦。
治病用药无非是借药性之偏,来纠正疾病的阴阳之偏。
从古至今,未见有吃药长寿的。
—《金匮》论恶阻,说设有医治逆者,到了第三个月还呕吐不止的,则绝之。
楼英说其意是摒绝医药,和之养之,以待胃气来复。
古人说“有病不治,常得中医”,就是说,这样仍不失为一个中等水平的医生。
—要是把医生分作三等,我只能算中等之中。
—学拳三年,敢打天下;再学三年,寸步难行。
孙真人也说过:
学医三年,便谓天下无可治之病。
行医三年,始信世间无可用之方。
—罗天益说:
医之病,病在不思。
医生所思的,就是辨证论治,而非其它。
我坚信唯物论辨证法,不向机械唯物论投降,我也这么教我的学生。
他们总怕我保守,不给他们我的秘方、验方,我说我没有什么秘方、验方,我用的都是古人的方,要秘方、验方,去查类书嘛,我教你们的是辨证论治。
他们又说,辨证论治,难哪﹗我说:
孙悟空七十二变,是他掌握了变的方法。
不要偷懒,学嘛,没有快捷方式可走的。
—有位广东来的进修生,在门诊跟我抄方。
有一天,病人少,她说:
蒲老,可不可以让我给你把个脉,我说:
好。
诊毕,她皱着眉头,说:
有结代脉,我说:
是结脉?
是代脉?
她想了一下,说是代脉。
我说你不错呀,能看出来。
她说三四动止应六七,蒲老你不会出事吧?
我说,那你就过六七天再看。
过了六七天,她再诊我的脉,说还是那样。
我说,你看,我不是活得好好的吗?
痰浊瘀血阻滞心脉也会出现脉结代,未必就“三四动止应六七”。
—眩晕,有虚有实。
我会诊过一位美尼尔氏病患者,先后采用过滋水平肝,熄风潜阳,泻肝和胃未愈,脉滑、苔腻,我认为其本属阴虚,标为痰热的辨证不错,用药则须斟酌。
既挟痰热,便当清化热痰为主,早用滋腻,会助痰热,清泻肝火,亦非其治。
我建议改用温胆汤加味而愈。
—子宫脱垂,古称阴挺,多由劳倦气虚不能固摄所致,我常用补中益气汤。
补中,健全脾胃;益气,增强功能。
每用加鳖头一个,炙酥入煎。
—有人说,古方中用人参的,就一定要用人参。
我说不一定,仲景先生生当汉代,那时辽东尚未开发呢,故白虎加人参汤,理中汤所用人参,皆是党参。
四川的泡参,也很好,其色白中带黄,其味甘淡,入脾肺经补气,加之其体疏松,补而不壅,补气而不留邪。
若嫌力薄,可以多用点嘛。
我在成都治一血崩妇女,大法补气摄血,泡参用至四两而效。
泡参其价甚廉。
梓潼凤凰山的桔梗,长卿山的柴胡,也都是很好的药。
这种柴胡,叫竹叶柴胡,色绿,用茎,北柴胡用根。
—三物备急丸是仲景方。
其功在攻下冷积而止腹痛。
伤于生冷瓜果,积久不化,非一般消导药可效。
有人病此,求治于某老,其用药,无非楂曲平胃之类,服二十剂无效。
此病非攻不能去其积,非温不能已其寒,我用三物备急丸的大黄干姜,不用巴豆,改用阿魏而效。
巴豆猛峻,不可轻用,即用,也要注意炮制方法去油用渣,并严格掌握用量。
我有个学生,素来用药谨慎,一次处方开巴豆五分,患者服后即暴吐泻不止,所谓“一匕误投,覆水难收。
”后来我调治了许久才好。
—对某些慢性疾病,我推崇煮散,即把药碾成粗末、混匀,每用五、六钱,水一盏,煮七、八分钟,去渣,适寒温饮之。
一日一、二次,不伤胃气,药效也易于发挥,犹如轻舟速行也。
—便秘勿轻言泻下,如肝失疏泄,用四逆散,气机升降复常,大便自通。
脾虚运化不好,我用甘麦大枣汤而效。
或以这样的治法神奇,其实不过“伏其所主,而先其所因而已”,何神奇之有﹗—用药要丝丝入扣,不多一味无谓的药,不少一味对证的药。
—用药丝丝入扣,不是多而杂,用药杂乱,是初涉临床者的通病。
原因一是病机不明,病机不明,用药就不能击中要害。
二是急于见功,这样就势必见一症用一药,甚至用几种药,这就成了唐书说的“广络原野”。
三是瞻前顾后,用一味热药,怕太热,加一味凉药;用一味泻药,怕有伤,加几味补药。
曾有学生治一个气喘病人不效,来找我,还说是不是没有按老师的经验加葱白,我看他的处方,一味热药,一味凉药,下面又是一味热药,一味凉药,我就问他,这是寒喘,还是热喘?
他不能答,这就是病机不明,所以用药杂乱。
果是寒证,用凉药岂非雪上加霜?
用药杂乱,就像打架一样,你这里一拳头打出去,他那里拉着你的手,那哪能打得中?
我年轻时用药也杂,后来我临叶天士医案,才发现他的用药真乃巧呀。
古人说“博涉知病,多诊识脉,屡用达药。
”说到达药,当然还是要向仲景先生学习。
他是深知药物利弊的。
不识药,对它的利弊拿不准,用一味不行,那就多用几味,想不杂乱都不成了。
作者:
何绍奇教授何绍奇(1944-2005),四川梓潼县人,著名中医学者和中医临床家。
1961年在梓潼县医院拜师学医,毕业后先后在乡、区、县医院工作十余年。
1974年~1978年任梓潼卫校教师、绵阳卫校西学中班教师。
1978年考入中国中医研究院首届中医研究生班,1980年毕业,获医学硕士学位,留院任教。
1982年晋升为讲师,1990年晋升副教授,主讲《金匮要略》、《中医各家学说》等课程。
1994年~1996年应欧洲中医进修培训中心邀请,赴荷兰工作,被聘为该中心终身教授、阿姆斯特丹门诊部主任、荷兰中医学会学术部专家。
1997年~1998年应聘为北京医科大学药物依赖研究所研究员,从事中医戒毒药的研究。
同时兼中国中医研究院基础所治则治法研究室客座研究员。
2003年被聘为中国中医药报第二届编辑委员会常务委员。
2003年到香港浸会大学中医药学院任教。
何绍奇教授在中医药学术及临床方面具有高深的造诣。
2000年出任《中国大百科全书·中医卷》副主编、病证分支主编。
主要著作有《实用中医内科学》(编委)、《现代中医内科学》(主编)、《读书析疑与临证得失》等。
他一生为人正派,性格爽直,学风严谨;他精通医理,书读万卷,堪称“中医活字典”;他医德高尚,医术精湛,用药GG,屡起疑难大症。
中国中医药报从2002年起为其开设《绍奇谈医》专栏,刊载了他的治学心得和临床经验80余篇,文笔犀利,文风朴实,内容涉及医理、临床、医史、医话、中药等,字字珠玑,见解独到,吸引了大批读者。
他在香港任教期间,忘我工作,贡献良多,深受学生和同事的爱戴。
李翰卿临证妙语51句谆谆教诲,有如面授。
古人以“立德,立功,立言”为三不朽,李先生所传俱为真知灼见,读后收获良多,感慨古人“天、地、君、亲、师”之深意。
病机挈要
1.燥证,喻氏谓属热,沈氏讲属凉,其实,他们所说到的都是燥证的一个方面。
故吴鞠通、俞根初都指出,燥有热燥、凉燥之分。
其机理喻以蒸笼,如水火不偏,则熏蒸而无燥;如火盛水少,则无气为热燥;水多火微,蒸不起气来为凉燥。
临证必须有此两种概念,则易分析,但仍凭见症为依据,方能无误。
2.四损者,气虚、血虚、阴虚、阳虚是也。
杨栗山所谓气血两虚、阴阳并竭是也。
大劳、大欲、大病、久病、老人、产后、先天不足、后天失调是其因。
气虚者,真气不足也,其症气不足以息,言不足以听,或欲言而不能;血虚者,真血不足也,其症通身萎黄,两唇白,或素有失血之证;阴虚者,真阴不足也,其症肌肤甲错,五液干枯;阳虚者,真阳不足也,其症厥逆,下利,肢体畏寒,口鼻气冷。
单虚者单治,兼虚者兼治,虚而兼寒者温而补之,虚而兼热者清而补之,虚而兼实者须审其标本、先后、缓急、多少随机而治之。
3.仲景说:
太阳病欲解时从巳至未上。
巳至未就是北京时间上午9时至下午3时。
这个时间正是阳气最盛的时间。
太阳病本来是风寒损伤了卫阳的证候,故遇阳盛之时卫阳有所帮助,故能自愈。
我的看法,这不是绝对的,不可完全依靠,只可作为治疗本病的有利条件之一。
4.虚热证是虚而兼热或兼火的证候,亦称之为虚火,非单指阴液不足,阳气相对偏盛的虚性亢奋的病理状态。
其形成,或因虚而生热,或热久致虚,或体虚兼患热证。
临证证候与火热证相同,其主症为烦热,口渴喜冷饮,但服清凉泻火药不效或反加重,只有用滋阴养血生津,引火归原,或甘温除热之法方效。
如伤寒后期竹叶石膏汤证,阳明经病人参白虎汤证,口糜龈烂之甘露饮证及十味地黄汤证,咽痛之养阴清肺汤证等。
5.头不痛项不强,便知非太阳证;但头痛不项强也非太阳证,如项强痛反不恶寒,脉不沉,不可谓非太阳病。
太阳病以头项强痛为提纲。
6.结胸是伤寒误用下药而成的胸腹硬痛的证候,分为大、小、寒、热、水、血、痰、食八种。
其中胸腹不按自痛,按之更痛者,为大结胸;心下按之则痛,不按不痛者,为小结胸;兼不热、不渴,小便清白,为寒结胸;兼烦渴便闭,为热结胸;兼怔忡,头汗,无大热,揉之有水声,为水结胸;兼漱水不咽,喜妄如狂,大便黑,小便利,为血结胸;兼脉滑喘嗽,为痰结胸;兼气口脉大,为食结胸。
7.人参白虎汤之“背微恶寒”、“时时恶风”,非谓之表不解,乃因内热太盛,自觉室温较低而有背微恶寒或时时恶风之感觉。
8.胸背腰痛,皆有因痰者。
痰者,痰饮也,为水湿不能吸收所致,脉多带滑象。
同时,痰饮在胃即呕,在上则眩,在心则悸,在背则冷,在胁则胀,在肺则咳喘,在胸膈则满闷短气,郁于经络则麻木偏枯。
若忽患腰背胸胁牵引痛,走而不守者,即可考虑痰。
但痰与风要加以鉴别,从体质上、脉象上和患者每感痛处有寒凉重着的感觉等,稍加留意,不难辨认。
辨证心法
9.辨证要结合整个证候群进行综合分析,不要单凭某一症状。
如伤寒的证候群和温病的证候群好辨,假如单凭一“恶寒”症,究竟属风、属寒、属湿、属热,如何能认清呢?
因此,辨证一定要注意四诊合参,综合分析,方不致误。
10.若表里证俱在时,症状是区别表里多少的关键;虚实证俱在时,脉、色、腹诊相结合是区别虚实多少的关键;但对大实如羸状或至虚有盛候的患者必须按腹,若腹满硬痛拒按则为实,腹软喜按者为虚。
11.寒热真假之辨别关键,一在于舌苔的干燥与否,二在于口渴喜冷与否。
真热假寒,必见舌苔干燥,口渴喜冷;真寒假热,则舌苔多润滑,口虽渴而不喜冷饮。
当明辨之。
12.虚火上逆(炎)有两种情况,一是阴虚,须用滋阴降火;二是阳虚(虚阳外越),须用引火归原。
阴虚水不济火而致虚火上炎者,小便必黄赤,脉必兼数,兼见面赤、唇红或口鼻出血、齿痛、齿衄等症;如系虚阳外越者,为阴盛龙雷之火浮越,亦现面赤、口渴、烦躁等热象,但口虽渴而不欲饮,小便必清长,脉沉小兼迟或浮大无根(尤其须注意右尺之脉),更有下肢发凉的见症。
二者性质不同,当明辨之,不可误人。
13.伤寒是百病的基础,伤寒之方,通治百病,善治伤寒者,杂证自易,确实如此。
例如,承气汤不是单纯治伤寒的,当归四逆汤也不是单纯治伤寒的。
曾用承气汤治腹泻、痢疾、失眠、昏迷、咳嗽、发热、郁证、虫证、瘀证、痰证、火证、湿证等病证,均取得良效,特别是一些危急重证,用之更是得心应手,往往一剂承气,即可救危难于既倒,使病人转危为安。
人用当归四逆汤治疗冻疮,我曾用桃核承气汤治疗宫外孕均一一说明一个道理,即伤寒为百病之基础,伤寒方通治百病,关键在于掌握伤寒每一方剂之功能、主治病证和应用规律,临证运用,才会得心应手。
14.小儿之热,如手心热盛,多为肠胃积滞,每以保赤万应散开泄之而愈;如手背热,多系(或兼)表证,宜疏风清热,发散清解之。
15.高热证要注意其兼表、兼里各个方面。
兼表者,多无汗,间有恶寒;兼里者,必大便秘,腹胀痛拒按。
前者宜汗,后者宜下,看证无误,才能取得效验。
16.战汗一症,多出现于外感热病病程中,为邪盛正虚之时,突然出现战栗,继而全身汗出,是正邪交争之象。
有战后脉静身凉而愈者,此为正盛邪去,有战栗而不汗出者,或战而汗出不泽者,或战而汗出太过者,均属正虚之危象。
若战而汗出太过,来复汤、既济汤可急用之;战而不汗者,可啜温水以助之,必要时可助以强心剂;汗不止,脉仍大者,以葡萄糖之类辅佐之。
热性病过程中,若突然肢冷、脉伏,即应考虑战汗之显蛔,做好救治准备。
17.湿,有寒湿、湿热,有在表、在里,有在上、在下之分,但都必须以湿为主,寒热只属兼证,居从属地位。
如若热胜于湿,寒胜于湿,则不在湿证范围。
必须明辨其主次,这是诊断中的一个关键之处。
18.痰证,要辨别寒热虚实。
热痰黄而口渴,溺赤,用竹沥、胆星有效。
若病垂危之喉间痰鸣者,忌之。
此属虚痰、寒痰之属,因三焦火衰,土崩水泛所致,《医学从众录》中风篇曾论及,可参阅之。
19.太阳头痛大部分为后头部疼痛,但根据临床,也有前头部痛者,因为太阳经脉起于目内眦,上额交巅也,但必须具有发热恶寒、项强脉浮等方能正确,因为这是感冒风寒的表证。
20.阳虚兼外感风寒者,宜用麻黄附子细辛汤治之。
但要考虑夹杂的主次,是阳虚为主稍感风寒呢,还是外感为主稍兼阳虚。
前者附子多用,麻黄用量宜少;后者,则按麻黄附子细辛汤原比例用之。
如病情稍久,可改用麻黄附子甘草汤,必要时还须加入人参。
所以临床必须细心体会分析,方能用之妥当。
21.循衣摸床,撮空理线,也属于肝风内动之范围,有实有虚,从全身证候、舌苔脉象综合分析,实者宜下,虚者大小定风珠之类可选用。
22.亡阳有二,一种为亡阳厥逆,一种为阳气飞越。
亡阳惊狂,卧起不安者,属于后者。
这种阳气飞越,以阴虚不能潜阳者为多见,临床见症,必须有脉数、喜冷之阴虚现象,如属下寒迫阳上越者,必须从实际证候上体验才对。
23.腹满身重,难以转侧,有属湿者,也有属热者。
如阳明篇内白虎汤证,即有腹满身重难以转侧,必须综合舌苔脉象及全身症状分析,才能诊断无误。
24.吐衄为热伤阳络所致,但热须辨实热、虚热。
如突然发病者,体壮实者,脉象有力者,夏季之时发者等,多为实热,症见舌苔黄、口苦、便秘等,便为确据。
另一种,久病者,或热病之后期者,脉虚数者,或素有阴虚情况者,即应以虚火论治。
25.升阳之药,什么时候可用呢?
如带证、崩漏、腹泻日久,导致清阳下陷者。
又治头部之病,用升阳药的机会多,但脑充血者忌用。
用药方面,都要抓住它的适应证和禁忌证,才有把握。
26.喘无善证。
喘之陈发者,以虚证为多。
27.费绳甫有一治胃火郁结之案,甚佳,当细心留意体会。
临床上遇到口吐冷沫之症,当然应以寒断之,可问题在于用温药而更盛,此时又不能用苦寒,所以滋胃阴以清胃火,实属良法。
但我们不能因为有此案而怀疑吐冷沫之症。
开始用药寒热乱投,常致影响以后用药,所以开始用药不宜太乱,用量不宜过大,即是这个道理,当注意之。
28.消化性溃疡,一般应采取芍药甘草汤加减治疗。
曾治一例,因其遇冷即发,用芍药甘草附子汤好转。
所以,临证用药,不能拘于常法,而应细心辨证。
29.曾治一西医认为是麻痹性肠梗阻之病人,经诊为虚寒夹实之证,融合黄龙、温脾、大承气之意,一剂即减轻。
再诊,右脉稍有力,左脉沉,此为兼有郁结,再加香附,一剂则梗阻现象基本解除。
30.痢疾初起兼发热,多为表热,葛根等为必用之药。
曾治一小孩,9岁,患暴发型痢疾,因兼表热,给以葛根芩连汤加银花、连翘,一剂即热退。
一般如系热痢、白痢,用白虎汤,赤痢用白头翁汤(不兼表证)加减。
便涩的加大黄以疏通之,亦为治痢之要则。
31.凡泻证,泻前即痛,泻后痛止者,此为有夹实的征象,治宜补中寓泻。
如系胃苓汤证,亦须少加入大黄、枳实方可。
32.曾遇一例再障贫血,审其证系肝气郁结,用逍遥散治之好转。
凡遇再障贫血,应从肝、脾、肾三个方面辨治。
如脾的方面,血为水谷之精气,由脾胃所化生,若脾胃伤,何以生?
但导致脾胃受伤不能生血的原因又是什么,需要进一步辨识,找准这个原因,即可治好。
上述从肝论治用逍遥散,仅系一个方面。
33.曾治一失眠患者,多时不愈,诊之发现下腹部有压痛,考虑为瘀血,用桃仁、赤芍、枣仁、茯神等,予数剂,显著好转。
此失眠即由于瘀血所致也。
34.痹证昼轻夜重者,阴邪在阴分也。
遇风雨阴晦而甚者,此阴邪犯阳分之证也。
得暖遇热而甚者,此湿热伤阴之火证也。
体重者,为感湿之着痹证也。
用散风除湿之行痹方而不效者,属寒湿之证。
痛处发红,按之仍热,为风化为热之证也。
35.痹证,其在皮脉者易治,在筋骨者难已。
五痹日久入脏,其人中虚者,难治多死;五痹日久,不见五脏痹之症状者,为脏实不受邪,易治。
36.痹证大抵知痛知痒者易治,不痛不仁者难医。
入脏者死,留连于筋骨之间者,痛久难愈,留于皮肤之间者易治。
37.虚劳须分阳虚与阴虚,其共同点为盗汗、脉数、经闭、咳嗽等症,不同点为阳虚畏寒,不喜热饮,阴虚畏热,口干口渴,喜饮,当辨别清楚。
38.数脉有虚有热,数而无力为虚,虚劳之证脉皆数,其中数而有热象为阴虚,数而无热象为气虚。
临证遇数脉,宜详辨之。
39.大脉属虚(大虚有盛候),当结合病史及临床见症加以分析,如属热盛者,即白虎汤证的一面,当不难辨认。
这种脉象,老年患者居多,或久病之后亦可见到,不论阳虚、阴虚都有,尤当细加辨之。
40.真武汤,用治喘证、咳嗽、气短、心脏病等,辨证着眼点在于有水气而属寒性者,用之即效。
本方为治阳虚不能化水而设,虚者应加人参,临床如见浮肿不得卧,小便不利,畏凉喜热,皆可用之。
41.乌梅丸证之特征即上热下寒,如发现呕吐蛔虫,心中痛热,气上冲胸,并有腹泻,即属此证,细心体会,不难辨识。
久痢之寒热夹杂者,亦可用之。
曾治一胆道蛔虫症,疗效很好,但必须符合上述证候特征,才会有效。
42.伤寒论小建中汤小柴胡汤条,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先予小建中汤,不瘥者,小柴胡汤主之。
这两种证候常易混淆,示人以腹痛胀之证候,须先分清这两个方面,前者属于虚寒,后者属于肝气不舒,即小柴胡汤去黄芩加芍药之意,非叫人先用小建中试之,而后再用小柴胡也。
43.补中益气汤治中气下陷变生诸证,问题在于什么是中气下陷,我们如何去辨识它?
只有辨清是中气下陷,用之才效。
如临床见到久泻、久痢、脱肛、子宫脱垂、胃下垂、崩漏不止、白带日久而多、小便多而频等,都可首先考虑是否中气下陷,再审其全身症状,必有倦怠懒言,多汗,气短,脉虚,或大而无力,则不难辨识。
44.礞石滚痰丸主治顽痰怪证,应用目标为体格壮实,有热,口苦,痰粘稠,便秘者,脉象必沉滑而有力,舌苔粘腻。
至于控涎丹,为逐饮之剂,无此证之热象,痰清稀者宜之。
45.升麻葛根汤,宜于麻疹将出未出之际,而伴有腹泻者宜之。
其表证常兼有目痛鼻干不得眠,口稍渴。
阳明热甚者禁用。
无下陷之机者,亦勿用。
至于发斑者,宜犀角化斑汤,勿须透表。
疹则必须透达,故多宜升散之剂。
46.月经痛连乳胀痛者,多属肝经,兼腰困者,多属肾。
前者逍遥散加减,后者川断、杜仲等选用,但临床多混合出现,孰轻孰重,用药当权衡之。
47.曾治一女性患者,呕吐较剧,饮食入口即吐,伴有月经过多疾患,左脉沉,已20天,胃部尚有拒按、便秘。
此病为肝郁导致胃气不降,为寒热虚实夹杂之证。
仿干姜黄芩黄连人参汤之意,加半夏、当归、大黄、旋覆花、代赭石等品,效果很好。
48.白带一证,总的来说不外湿热、寒湿郁结几个方面,问题在于我们如何辨其性质,这就需从全身症状来鉴别。
如兼胸满、胁胀、嗳气、寒热,脉沉弦(尤其左脉),即可考虑肝郁的一面,同时肝郁可影响心,又可影响脾,临床务须随机应变。
例如,用逍遥散时,如有心悸失眠、血虚诸症之时,可合归脾;有肝热之征时,宜加丹栀;如日久,又兼肾虚者,可合六味。
必须是审证明确用之才有效,否则乱用妄用是不会有效的。
49.黄带,为妇科常见的证候。
傅青主有易黄汤的方子,然黄带也有不同情况,究竟哪一种黄带适用易黄汤呢?
以药测证,当为子宫有湿热,兼脾肾两虚者,可以用之。
同时,不是脾阳虚而是脾阴虚的情况下可用,症见带如浓茶,气味臭秽,饮食减少,不喜燥热,腰困带多。
50.病情是复杂的,寒热虚实常交互出现,临床须在这些方面多留意。
如曾治一妇女产后之病,表现为呕吐、腹泻、口苦、胃脘有压痛,平素是虚寒体质,当然产后为虚,腹泻为虚象,兼有体质偏寒,拒按为实,口苦为热,证情是复杂的,给以人参补虚,干姜温中祛寒,半夏止呕,大黄去其实兼清泄其热,一剂即愈。
51.一产后病患者,系剖腹产,产后腹胀,经西医检查,为继发性肠梗阻。
经会诊,发现两个特征:
一是吐痰清稀量多;二是腹虽
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